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tumeurs méningées, des tumeurs de la base dû cerveau, des lobes frontaux; les tumeurs de lhypophyse sont

plus rares.

Dans les cas, les plus nombreuse, où Sr tumeur est

distante de la région chiasmatique, il est malaisé d’ex-

pliquer le rôle qu’elle peut jouer dans la production de l’hémianopsie binasale. Se basant sur deux faits fréquemment constatés dans ces cas, d’abord l’existence ” de stase papillaire, ensuite la dilatation du ventricule médian, On a pensé que l’hémianopsie binasale pouvait en être la conséquence.

1° La stase papillaire

Sur vingt-quatre observations d’hémianopsie binasale

accompagnant une fumeur, recueillies dans la littéra-

ture de ces cinquante dernières années par À. Baudoin, P. Halbron et M. Deparis, la stase papillaire existe vingt-deux fois avec ou sans lésion d’atrophie optique. La plupart de ces tumeurs sont sous-tentorielles ou ventriculaires, elles amènent donc une perturbation

‘dans la circulation du liquide céphalo- rachidien, d’où

fréquence de la stase. On a donc pu penser que c'était la stase qui produisait l’hémianopsie.

Jependant, la stase papillaire est d’observation fréquente, l’hémianopsie binasale est rare. Dans la stase,

le champ visuel est le plus souvent normal, et ne se

trouve rétréci que dans les cas d’atrophie optique consécutive. Bien que dans ces cas, certains auteurs admettent que ce rétrécissement est surtout nasal, on ne peut . en faire une règle.

Cushing et Walker ont cherché la vérification anatomo-pathologique de ces faits. Ils trouvent que l’æœdème

er

est Je plus marqué : sur le côté ue du nerf optique, À ainsi que le tissu cicatriciel qui se développe consécutivement à la stase. De même Horsley a montré que les E lésions qui frappent le nerf optique portent surtout sur Le dr le côté interne, done sur les fibres croisées. Par conséquent, si la stase produisait l’hémianopsie, celle- Ci. serait bitemporale et ne binasale. EN 0% Par contre, MM. C. Vincent et Hartmann, insistent sur le rôle de la stase, L’œdème qui entoure les nerfs optiques et le ralentissement de la circulation oculaire, altèrent la valeur fonctionnelle normale des fibres optiques. Mais alors, ces auteurs invoquent une fragilité > particulière des fibres directes qui seraient électivement E lésées, alors que c’est l’ensemble des fibres visuelles qui 4 est gêné. Certains faits sont en faveur de cette hypo- E thèse. En effet, les altérations du champ visuel dans le glaucome portent surtout sur le côté nasal. De même dans l’amaurose due à la quinine, E. Hartmann et G. Voisin, ont vu, après traitement par l’acétylcholine « le champ visuel nasal rester plus rebelle à l’amélioration que le côté temporal. | Mais les raïsons de cette fragilité particulière des fibres directes ne sont pas encore nettement prouvées.

2° Dilatation du ventricule médien

Le rôle dela stase paraissant insuffisant, certains auteurs invoquent celui de la dilatation du ventricule médian, trouvée trois fois sur douze nécropsies et constatée deux fois opératoirement, sur les vingt-quatre cas s de tumeur cérébrale, cités plus haut. Bien que non , mentionnée dans les autres cas, elle pouvait très bien exister également.

TR Ici, rapportons-nous aux données anatomiques exposées plus haut. La face supérieure du chiasma est e: ‘rapport avec le recessus optique du troisième ventricule. D ’autre part en arrière et au- -dessous se trouve

le cul- de-sac. de la tige hypophysaire. En cas d’hyper- Fe

tension, le chiasma se trouve done pris entre les branches d’une pince ventriculaire et ses fibres peuvent être lésées. Certains auteurs admettent que le plancher du troisième ventricule dilaté, déborde la face supérieure du chiasma et appuie sur ses bords latéraux, suffisant à léser les fibres directes. Cependant dans ces cas, les fibres croisées devraient être atteintes également et même les premières. À moins d’admettre encore une fragilité spéciale des fibres directes. Lutz dans son mémoire, fait remarquer que loin de léser les fibres du chiasma, le ventricule dilaté, formant coussin élastiqué devrait au contraire les protéger.

De plus, on rencontre plusieurs observations de dilatation du ventricule médian, sans rétrécissement du champ visuel nasal. Bize, dans sa thèse, cite quinze cas d’hydrocéphalie constatés chez des adultes et vérifiés à l’autopsie, où il n’y avait pas d’hémianopsie, Au cours d’hydrocéphalies de l’enfance, on observe de fréquentes atteintes des nerfs optiques: hyperhémie papillaire, névrite optique, stase, signes qui passent au second plan, devant la gravité du tableau clinique. Au cours de lhy drocéphalie chronique, l’atteinte du ner£ optique est fréquente, mais se traduit rarement par de l’hémianopsie. :

Le Lourd, sur soixante-neuf observations relevées dans la littérature et quinze personnelles prises à 1’H6pital des Enfants de Bordeaux, signale, dix-sept fois de

. slse our vingt et-une fois de I atrophie optique, trois fois de l’hémianopsie bitemporale, mais une fois seulement de l’hémianopsie binasale. On peut done conclure que, à elle seule la dilatation du troisième ventricule ne peut produire ce symptôme. s

Dans les deux mécanismes que nous venons d’invoquer, les facteurs en cause ne sont que des conséquences de la présence d’une tumeur cérébrale, distante ou noi ‘du chiasma. Dans d’autres cas il peut s’agir d’une tumeur de la région chiasmatique elle-même et ce serait par action directe sur le carrefour optique qu’elle

__pourrait produire l’hémianopsie binasale.

Les tumeurs de cette région sont de plusieurs ordres. On peut éliminer tout d’abord les gliomes du chiasma, rencontrées surtout chez l’enfant qui restent rarement localisés, mais envahissent rapidement les portions crânienne, puis orbitaire des nerfs optiques.

- Du point de vue périmétrique ces gliomes sont juste-

nent caractérisés par les bizarreries des modifications

du champ visuel, qui n’ont jamais rien de caractéristique. On a cité des cas d’hémianopsie bitemporale, mais jamais binasale.

Les autres tumeurs que l’on peut rencontrer nn la région hypophysaire sont intrasellaires ou parasellaires.

: a) Les tumeurs intrasellaires sont le plus souvent des adénomes de l’hypophyse, ou des crânio-pharyngiomes. Ces crâno-pharyngiomes, tumeurs congénitales développées aux dépens du tractus pharyngo-hypophysaire, intrasellaires au début de leur évolution, deviennent rapidement .suprasellaires. Le plus souvent ils le sont

d'emblée :

. b) Les tumeurs parasellaires peuvent être des méningiomes suprasellaires ou méningiomes du tubercule de la selle. Ils se développent en général très lentement.

Lee Ou bien ce sont des méningiomes olfactifs ou des méninue giomes de la petite aile du sphénoïde, à condition qu’ils à: soient très postérieurs pour les premiers, très internes, Fe pour les seconds. Quelle que soit la nature de la tumeur,

plusieurs théories ont été invoquées pour expliquer son action'sur les fibres du chiasma correspondant au champ. | visuel nasal:

ta 1° Théorie de la pression; FL se FES 2° Théorie de la traction;

3° Action des sangles vasculaires.

1° Théorie de la pression: i 2

L'action de la pression exercée par la tumeur sur les fibres optiques paraît évidente pour expliquer leur lésion. Cependant pour que seules les fibres directes soient blessées, il faudrait certaines conditions difficilement réalisables. Il faut avoir présents à l’esprit la morphologie de la selle et de son diaphragme et la disposition du chiasma par rapport à l’hypophyse. Dans certains cas, les parties molles qui constituent le diaphragme de la selle sont épaisses et opposent un obstacle résistant au développement d’une tumeur glandulaire. Dans d’autres cas, le diaphragme sellaire est mince et peu résistant. La tumeur peut alors aisément se développer vers la face inférieure du chiasma. Si celui-ci est très incliné en avant, la tumeur aura beaucoup de place pour se développer, et n’entrera en contact avec lui que lorsqu'elle aura atteint un très

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ai eu Ge

gros volume; . Mais, même dans ce cas, la partie du chiasma atteinte sera son bord postérieur; s’il y à hémianopsie elle sera bitemporale. Pour qu’il y ait hémianopsie binasale, il faudrait que la tumeur revête une forme spéciale, débordant le chiasma et se développant sur ses bords latéraux d’une facon symétrique.

Un méningiome suprasellaire entrerait plus vite en contact avec le chiasma. Mais les mêmes réserves que pour le cas PA seraient à faire.

2 Théorie de la ous A “:

Dans cette théorie, la tumeur au lieu d’agir par compression sur les fibres, agirait en étirant les fibres, supprimant ainsi leur valeur fonctionnelle. Il faudrait pour cela une tumeur très volumineuse, ce qui rend cette hypothèse difficilement admissible; de plus, il n’y

aurait pas que les fibres directes qui seraient atteintes.

3° Théorie des sangles vasculaires:

Cette théorie est basée sur des faits facilement constatables à l’autopsie. Turck en 1832 trouva un chiasma portant une incisure causée par la communicante antérieure. Sur quarante-huit sujets atteints de tumeur de l’hypophyse, Sack relève deux fois des traces de compression causée par la cérébrale antérieure.

Erdheim sur sept observations constate cinq fois des lésions causées par la cérébrale antérieure et la communicante antérieure, et deux fois il trouve le chiasma sectionné à sa partie postérieure par la carotide interne. Uthoff, dans deux cas d’hémianopsie où le rétrécissement portait sur le quadrant inféro-nasal, trouve une

tumeur FE ne avec traces de compression arté-

rielle. En effet, souvent, dans les cas d’hémianopsie bi |

nasale dont on a pu suivre l’évolution, on à constaté un

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début par le quadrant inférieur.

Plus récemment encore, les auteurs américains sHippel et Grant ont admis cette théorie des sangles vasculaires

concluant que la situation même du chiasma et des nerfs

optiques rend possible leurs blessures par les artères

sus-jacentes, s’il se trouve déplacé par une tumeur; et

pour ces auteurs, les lésions seraient surtout causées par les cérébrales antérieures et la communicante antérieure, et atteindrait surtout les fibres qui Re dent au quadrant inféro-nasal.

Cette théorie est très acceptable.

Le chiasma soulevé par une tumeur, les aibres qui

passent au-dessus de lui se trouveraient distendues et, a

imprimeraient sur lui des incisures, comme des cordes de violon sur leur chevalet. Et ceci s’explique d’autant mieux si l’on songe aux nombreuses variations auxquelles sont sujettes les artères de cette région. Naïssant souvent un peu plus bas que normalement la cérébrale antérieure remonte sur le bord latéral du chiasma, s’y accoude, le cravate. Si le chiasma est soulevé par une

tumeur, la striction exercée par l'artère sur ce pod

augmentera encore.

Dans d’autres cas, c’est la communicante antérieure qui peut être cause de la lésion. Normalement elle est située très en avant, mais chez certains sujets elle peut faire communiquer les cérébrales antérieures dès leur origine et traverser transversalement le chiasma.

Cette action des artères est valable non seulement dans le cas de tumeurs sous-jacentes, mais aussi dans

& $ =, ee le cas de ue située au-dessus. On: peut admettre en 3 effet qu ‘une tumeur du plancher du ventricule médian, ou simplement d’une dilatation du ventricule en aplatis-æ 8 __ses bords entre les carotides internes.

soient elles-mêmes atteintes d’athérome. Lutz au con- | traire, pense que l’action érosive de l’artère est d’ autant

use la pierre », dit-il.

QE HAL Rat 4) Li) à nt dibiuie à

de la base du crâne épouse étroitement les contours du

sant le chiasma et en 1 ’étalant, crée la nn de

Certains auteurs ont prétendu que, pour que les A : res puissent ainsi léser les fibres optiques, il faut qu’elles

plus marquée que celle-ci est jeune, saine, élastique, $ surtout si elle est distendue: c’est la « goutte d’eau qui .

Dans cette FA la cause immédiate de l’altération chiasmatique est une artère, mais la cause initiale est ne. la tumeur.

re — 9° PATHOGÉNIE MÉNINGITIQUE

- ARACHNOÏDITE GROS PR EAEIQUTE

La inéningite basilaire peut se trouver fortuitement localisée sur les flancs du chiasma et agir sur lui par compression comme une pseudo-tumeur. La pie-mère

chiasma. L’arachnoïde passe en pont au-dessous de lui et forme là un petit lac sous-arachnoïdien. Ces rapports intimes expliquent bien les atteintes fréquentes du chiasma dans les méningites de la base.

Parmi les méningites de la base, certaines formes les plus intéressantes à cause de leur retentissement sur le chiasma et les nerfs optiques sont les arachnoïdites opto-chiasmatiques mises en relief ces dernières années par les progrès de la neuro-chirurgjie.

4 CNE

Certaines de ces arachnoïdites localisées, telles que

les kystes séreux de la convexité cérébrale ou arachnoïdite de la fosse postérieure, se comportent comme

%es pseudo-tumeurs. Maïs la localisation la plus importante est l’inflammation du lac antérieur péri-optique. Les constatations anatomiques groupées Sous le nom

d’arachnoïdites opto- chiasmatiques sont assez variables, mais méritent d’être classées à part car dans tous

les cas il s’agit de lésions portant sur les enveloppes

méningées du chiasma et des nerfs optiques.

Puech et Mahoudeau, au point de vue anatomopathologique ont reconnu trois formes: . | d-

a) Arachnoïdites plastiques adhésives. — Dans ce

cas on à de fins cordages amarrant les nerfs optiques et le chiasma aux organes voisins, ou bien ces fins pinceaux fibreux deviennent des bandelettes ou des nappes fibreuses, solides, parfois mêmes infiltrées de plaques calcaires.

b) Formes séreuses. — Le liquide céphalo-rachidien amassé entre les membranes néoformées, forment des pseudo-kystes uniques ou multiples qui HEUXeU directement comprimer le chiasma. +

c) Arachnoïdite discrète. — Mais lésions importantes des nerfs optiques qui sont atrophiques, grêles, rubannés, blancs grisâtres. Parfois on voit une hypervascularisation: un important lacis de vaisseaux tortueux, à

parois friables entourant le chiasma et les nerfs opti-

ques. D’autres fois on trouve les nerfs optiques et le chiasma gros et œdémateux, et, étranglés par de petites brides d’arachnoïdite.