PÉRIODE D'ÉTAT

A. Symptômes fonctionnels

1° Douleur. — Le symptôme douleur est à la base de toutes les affections gastriques ; il existe également dans les sténoses larges, mais il est bien varia-

move

ble dans ses modalités. Dans certains cas, en effet, les malades se plaignent d’une douleur vive dans la région épigastrique, qui à les caractères de la douleur en broche de l’ulcère de lestomac ; elle survient alors immédiatement après le repas ou deux heures après. C'est le cas du malade de l'obsv. X.

Mais cette modalité est rare. Le plus souvent, la douleur n'offre pas grand caractère, elle est sourde dans son intensité, vague dans sa localisation. Les malades ne se plaignent que d'un peu de pesanteur après le repas et de difficultés dans la digestion. Le malade de l’obsv. III n’accuse que des douleurs épigastriques vagues ; ilen est de même dans l’obsv. VI. En somme la douleur dans les sténoses larges du pylore est à peu près constante, mais c'est une douleur vague et sourde qui ne présente que rarement l'acuité et la localisation précise de celle de l’ulcus.

Nous avons remarqué que quelquefois la douleur était plus intense lorsque le malade prenait le décubitus latéral droit et qu’elle s’accompagnait alors de cauchemars ; pour y mettre un terme le malade est obligé d'adopter le décubitus gauche qui est rare à l'état normal.

2° Vomissement. — Le vomissement n'est pas un symptôme constant du rétrécissement large du pylore. Dans plusieurs de nos observations il n'existe pas (obsv III, V, VI. X). Peut-être s'agit-il de sténoses au début, dont la symptomatologie n'est pas encore nettement caractérisée ? C’est une explication inad-

Do de

missible dans tous les cas puisque certains de ces malades (obsv. IIT et IV) font remonter leur affection à plus de quinze ans. D'ailleurs, cette absence de vomissements ne doit pas nous étonner si l'on songe que le pylore est perméable quoique son orifice soit rétréci, l'estomac s’évacue donc et il n’y a pas de rétention. Cependant dans la moitié des cas au moins le vomissement existe ; pour Ricard et Chevrier c'est le plus grand signe fonctionnel des sténoses tuberculeuses et l'étude de ce symptôme au cours de l'affection permet de se rendre compte d’une façon complète de l’évolution de la sténose. Tout d’abord, la sténose est encore très large, le vomissement peut ne pas exister, nous l'avons vu, il s’agit dans ces cas d’un rétrécissement qui a acquis d'emblée une certaine valeur et qui ne se modifie plus ; mais si le vomissement existe c’est : un vomissement de surchage, apparaissant le plus souvent trois heures après le repas, surtout après le repas du soir. Cela s'explique aisément, l'estomac évacue encore son contenu, mais il l'évacue lentement, de telle sorte que le repas précédent n’est pas encore complètement évacué dans l'intestin quand survient le repas du soir ; la surchage est alors maxima, les deux digestions chevauchent l’une sur l'autre et le vomissement se produit. Cette période de vomissement de surchage peut être très longue et dans certains cas pendant toute la maladie le vomissement garde ce caractère, il s’agit encore là de sténoses qui n'évoluent pas. Mais si la sténose devient un peu plus serrée et si la rétention s’accentue, le vomissement devient alors un vomissement réactionnel et

= Du

change un peu de caractères. Il est en liaison moins directe avec les repas, il suit aussi bien le déjeuner que le diner, il est peu abondant contient des aliments ingérés au repas immédiatement antérieur, ou même à un repas plus ancien. Cette période de vomissement est souvent longue, Ricard rapporte un cas de Margarucci où elle durait depuis plus de six ans. Mais peu à peu l'estomac s'est laissé distendre, le vomissement change de caractère et devient un vomissement par trop plein, il est alors plus rare ; il est quotidien ou même ne se produit que tous les trois ou quatre jours ; il s’agit alors du vomissement de rétention, caractéristique d'une sténose pylorique serrée.

Ces trois sortes de vomissements bien individualisées par Ricard et Chevrier sont souvent difficiles à retrouver chez les malades.

L'étude de nos observations nous a permis de faire les remarques suivantes :

1° Dans certains cas le vomissement garde les caractères du vomissement de surcharge pendant toute la durée de l’évolution de la maladie : la sténose reste alors large et n'évolue pas.

2° Dans d’autres cas, on constate que le vomissement est rare pendant une très longue période, puis il augmente de fréquence, apparaît deux ou trois heures après le repas et enfin après un intervalle de temps plus ou moins long il prend les caractères du grand vomissement de rétention. Dans ces cas, la sténose d'abord large a évolué, elle s’est transformée en sténose serrée.

Caractères du vomissement. — 1° Il présente ce caractère important de soulager le malade, qui souvent le provoque lui-même pour mettre un terme à ses souffrances.

% Il est en général abondant; cette abondance est signalée dans presque toutes les observations. COLE NEA LV ENTREZ)

Dans l'observation IX en particulier la quantité de liquide évacuée s'élevait à plusieurs litres.

3° Au point de vue de sa nature, le vomissement est le plus souvent alimentaire quelquefois mêlé de bile ; de saveur brülante, d’odeur souvent forte butyreuse.

Ricard et Chevrier ont noté plusieurs fois dans les sténoses tuberculeuses du pylore des hématémèses, nous ne les avons jamais rencontrées, :l est probable que les vomissements de sang signalés par ces auteurs étaient dus à des uicérations sténosantes de la région pylorique.

B. Signes physiques.

Les signes physiques sont fournis par l'inspection, la percussion, la palpation ; les résultats fournis par ces différentes méthodes de recherche sont complétés par l'examen radioscopique.

Inspection. — À) Foussure, — À l'inspection, il n'est pas rare de constater une voussure de l’épigastre et de l’hypochondre gauche dont la limite inférieure

descend le plus souvent très bas, quelquefois même jusqu'au pubis (Obsv. I, VIII).

Dans quelques cas même, cette voussure stomacale acquiert des dimensions extrêmement considérables et occupe tout l'abdomen. L'examen peut être facilité et rendu plus précis si l’on a soin de distendre l'estomac en l’insufflant ou en faisant absorber au malade une poudre gazogène.

B) La tension intermittente de l’épigastre de Bouveret est perçue assez fréquemment chez ces malades ; elle est notée dans les observations III, V ; c’est, on le sait, un signe très précoce de sténose pylorique encore incomplète.

c) Les ondulations péristaltiques existent moins fréquemment. Ricard et Chevrier déclarent qu'elles n'existent pas dans les sténoses tuberculeuses ; en réalité elles sont signalées dans quelques cas mais en somme assez rarement. Comment expliquer cette absence de péristaltisme ?

Il faut faire intervenir probablement la lenteur de la formation de la sténose et en outre la perméabilité suffisante du pylore. Ce qui le prouve bien, c'est que quelquefois au cours de l’évolution, la tension intermitiente épigastrique, signe de sténose légère, qui existait nettement disparait et peu à peu on voit apparaître le péristaltisme, signe de sténose beaucoup plus complète. La sténose dans ces cas a donc évolué, de large qu’elle était, elle est devenue serrée, et le phénomène de l'ondulation péristaltique est un pathognomonique de cette variété de rétrécissement.

Percussion. — Ce mode d'exploration renseigne sur les limites de l'estomac et peut donner des résultats d'une précision suffisante, si l’on a soin d'examiner le malade étendu sur son lit, le siège soulevé par un coussin. [l est surtout important-de déterminer la limite inférieure de la grande courbure; on peut pour cela percuter de bas en haut (Paviot).

Or, dans presque tous les cas, ce bord inférieur descend très bas presque jusqu'au pubis, les résultats concordent d'ailleurs avec ceux fournis par l'inspection et que nous avons relatés précédemment.

Palpation. — La palpation par la recherche du clapotage permet de confirmer encore les données fournies par les deux modes d'exploitation précédents. On sait que chez le sujet sain, même après le repas, on na pas de clapotage ou du moins il disparait très rapidement: cependant on peut le constater, sans que cela soit anormal dans le triangle de Labbé ; mais le clapotage apparaissant au-dessous de la base de ce triangle prend alors une signification pathologique, il indique que l’on a affaire à un estomac dilaté. Si l'on note les points où commence le bruit de clapotage, l'on à ainsi une ligne courbe qui donne plus exactement que la percussion la limite inférieure de l'estomac. Ce clapotage pathologique existe dans toutes les observations. Par la palpation on peut provoquer également des phénomènes douloureux surtout au niveau de l'épigastre. Nous avons trouvé cette douleur chez quelques malades (obsv. III, VI, X, XI), mais en somme elle est peu fréquente. Le

plus souvent, les sujets présentant ces phénomènes douloureux sont des névropathes et peut-être cette souffrance provoquée doit-elle être mise sur le compte de la névropathie. La palpation peut enfin révéler l'existence d’une tumeur pylorique ou juxtapylorique. Ricard et Chevrier signalent dans certains cas « une sorte de blindage de toute la région susombilicale du ventre surtout à droite ». Parfois même on perçoit de véritables tumeurs qui en imposent

- pour un néoplasme de l'estomac; des faits analogues

ont souvent été signalé depuis, et aujourd'hui on connait bien ces tuberculoses inflammatoires hypertrophiques de l'estomac ; mais ces faux néoplasmes aboutissent rapidement au syndrome pylorique sans passer pendant une longue période de leur évolution par une phase de rétrécissement large.

Radioscopie., — La radioscopie est un mode d'investigation précieux qui permet de se rendre compte de façon exacte de la forme de l'estomac, de son volume, de son mode de remplissage et de son mode d'évacuation. Dans tous les examens radioscopiques que nous avons vus faire, dans les cas de sténose large, nous avons été frappés de la lenteur d'évacuation de la poche gastrique considérablement distendue ; il n’est pas rare de voir six heures après l'absorption les deux tiers du bismuth dans l'estomac. Souvent on remarque sur l'écran, des ondes péristaltignes qui s'efforcent d’évacuer le contenu gastrique.

Symptômes extra-gastriques. — À côté des signes gastriques du rétrécissement large du pylore

il existe d’autres symptômes qui présentent une certaine importance au point de vue du diagnostic.

a) Symplômes intestinaux. — Les troubles intestinaux sont, d'aprés Ricard et Chevrier, les seuls symptômes fonctionnels qui donnent à la sténose tuberculeuse un cachet spécial. On rencontre fréquemment au cours de son évolution des alternatives de diarrhée et de constipation. À une constipation opiniatre, en effet, on voit succéder brusquement une diarrhée continue et tenace presque impossible à enrayer. Elle ne présente pas les caractères d'une débacle passagère comme on en voit dans les constipations. Contrairement à ce que l’on pourrait supposer, cette diarrhée n’est pas toujours associée à une tuberculose intestinale, car dans plusieurs cas des autopsies soigneuses n’ont montré aucune lésion au niveau Ge l'intestin. Ces troubles intestinaux ont

été notés dans plusieurs de nos observations (obsv. LAVE):

B) Symplômes respiratoires. — Nous avons insisté à plusieurs reprises sur les signes de tuberculose pulmonaire que l’on rencontre fréquemment chez ces sténosés pyloriques ; il s'agit souvent d’une tuberculose pulmonaire à marche aiguë, qui quelquefois mais non toujours, peut être enrayée par le traitement chirurgical.

c) Symptômes d'ordre toxique. — Les symptômes d'intoxication existent ici comme dans tous les cas où 1l se produit de la rétention gastrique. La lenteur

de l'évacuation de l'estomac entraine, en effet, une stagnation de produits toxiques à l'intérieur de l’organe, et c'est sur le compte d'une intoxication lente de l'économie qu’il faut mettre les troubles nerveux que l’on rencontre chez ces malades. Ils se plaignent fréquemment de fatigue physique et intellectuelle provoquée par le moindre effort. La céphalée, les migraines sont fréquentes et souvent très douloureuses. Nous les avons notées dans les observations de nos malades. Dans notre observation IT, les phénomènes d'intoxication ont bien pu être la cause des crises de tétanie qu'a présentées le malade; en outre, comme il s'agit d’une intoxication de date ancienne puisque le malade présente des signes de rétention depuis dix ans ilest bien probable que son état d'infantilisme est de même nature.

D) Symptômes d'ordre général. — L'état général de ces malades est toujours précaire. [ls sont dans un état d’émaciation qui va sans cesse en progressant ; souvent ils déclarent avoir maigri de cinq à dix kilogs en l’espace de quelques mois; ils ont perdu leur force ; les femmes jusqu'alors bien réglées ont vu leurs règles disparaître. En présence de troubles gastriques aussi accentués et de l’amaigrissement considérable on pense au cancer pylorique, mais il s’agit de malades le plus souvent jeunes, qui n'ont pas la teinte jaune paille des cancéreux mais plutôt ue pàleur cireuse.

Pour terminer nous ferons remarquer que la névro-

pathie est fréquente chez ces sujets (obsv. VI, VIT, VIII). La malade de l'observation VI, par exemple, présentait des zones hystérogènes, de l’anesthésie cornéenne et pharyngienne. Certains auteurs, frappés de la fréquence des signes de névrose ont cru que l'hystérie était à la base de l'affection; ils ont admis que la dilatation stomacale était la conséquence d’un spasme pylorique. Robin explique de même l’ectasie gastrique de la maladie de Reichmann. Pour Carle et Fontino l'existence d’un spasme pylorique n'est pas douteuse, mais au cours de plusieurs opérations ils ils ont constaté « un épaississement considérable, « une hyperplasie de toutes les tuniques et parfois « même de la péripylorite sans qu'il existe de signes « antérieurs. » En conséquence « le spasme du pylore est souvent du à des lésions anatomiques qui échappent « au diagnostic clinique. »

En somme, à ces lésions sténosantes se surajoute un spasme dont la conséquence est de diminuer encore le calibre de l'orifice pylorique déjà rétréci; mais le spasme n'est qu'un phénomène secondaire, et ce qui est à l’origine ce sont les altérations du pylore.

Marche et Evolution de l’Affection Pronostic Formes cliniques.

Nous avons pris comme type dans notre description la forme clinique habituelle. Il semble qu'elle puisse pouvoir être appelée « forme dyspeptique » en raison de ses rapports avec une dyspepsie banale. Nous résumerons brièvement les symptômes qui la caractérisent. Le malade est un dyspeptique, il souffre de pesanteur gastrique, il vomit quelquefois, mais pas de façon constante, il n’a jamais eu d’hématémèse, ni aucun signe d'ulcus. L’estomac est ectasié, clapote, mais il n’y a pas de péristaltisme. L'évacuation du contenu gastrique se fait lentement. Si l’on interroge le malade il dit souffrir depuis dix à quinze ans. Il raconte quelquefois que cette lente évolution a été traversée par des crises aiguës qui se manifestaient par des vomissements plus fréquents, puis peu à peu les vomissements diminuaient de nombre et la maladie revenait à ce qu'elle était auparavant. Peutêtre s'agissait-il d’un élément spasmodique surajouté, qui à un moment donné se joignait à la lésion permanente pour disparaitre ensuite ? Laissée à elle-mème cette affection a une durée très longue ; elle n’entraine souvent même pas la mort du malade qui succombe

le plus souvent à une affection intercurrente (tuberculose pulmonaire. Obs. IT, III, IV, V, VI, X).

Mais l’évolution n'est pas toujours aussi lente et dans quelques cas on assiste à la transformation en sténose serrée.

Dans ces cas, l'on voit apparaitre, après une période plus ou moins longue de vomissements de surcharge et de vomissements réactionnels, les vomissements de rétention, caractéristiques de la sténose serrée (obs. IV, V). Les manifestations tuberculeuses viscérales sont fréquentes et le sujet meurt souvent de bacillose.

Dans quelques cas enfin, l'abondance des vomissements donne à la sténose un cachet spécial. Il s’agit en somme du syndrome clinique décrit sous le nom de. « maladie de Reichmann. » Nous ne rappellerons pas les caractères et l’évolution de cette affection actuellement bien connue.

Diagnostic

Le diagnostic comporte deux points à établir. D'une part, il faut diagnostiquer la sténose, d'autre part, il faut rechercher sa nature.

1°) Diagnostic de la Sténose. — Il est basé sur les symptômes suivants: a) la dilatation gastrique, b) le vomissement, c) la rétention, d) la douleur.

A) Dilatation de l'estomac.— Cette dilatation estle signe principal et constant du rétrécissement large ; elle est le plus souvent très accusée, on peut s’en rendre compte par les moyens directs, mais surtout par l’examen radioscopique, qui doit être fait dans tous les cas. Cette ectasie se crée lentement, elle est accompagnée de symptômes dyspeptiques plus ou moins légers.

Le diagnostic différentiel doit-être fait avec la gastroptose. Dans cette affection l'estomac est descendu plus que distendu, et l’on peut voir la petite courbure se dessiner sous la paroi à une petite distance de l’appendice xyphoïde, surtout si l'on a eu soin d'insufiler l'estomac.

La dislocation verticale de l'estomac doit-être également différenciée de la dilatation vraie. La disloca-

tion verticale, souvent la conséquence du port du corset, présente une forme de dilatation un peu spéciale : il y à à la fois abaissement de la petite et de la grande courbure. L'insufflation montre une déviation du pylore en bas et en dedans au voisinage de l'ombilic. Ces signes physiques s’accompagnent de symptômes fonctionnels : quelquefois des douleurs extrémement vives rappelant l'hyperchlorhydrie (ce qui est rare dans les sténoses que nous avons étudiées). Dans d’autres cas, les douleurs sont moins vives et la malade ne manifeste qu'une sensation de tension épigastrique avec oppression, palpitations, bouffées de chaleur, mais tous ces phénomènes disparaissent par l'enlèvement du corset.

Il faut également songer à l'estomac biloculaire. On peut le mettre en évidence par l’insufilation. Mais on peut s'assurer par d'autres moyens de la double poche stomacale. Tout d'abord, le remplissage de l'estomac s'accompagne d'un glouglou spécial. En second lieu, on note l'existence de clapotage après l'évacuation d’une poche, l'impossibilité de retirer tout le liquide introduit par lavage ; l'examen radioscopique enfin est encore le plus sûr moyen de diagnostic.

Il convient enfin de ne pas perdre de vue la dilatalion alonique de Bouchard ; elle est loin d'avoir Ja fréquence admise par cet auteur et souvent elle est secondaire à des lésions pyloriques, mais cependant quelque rare qu'elle soit elle existe. Par ses symptômes gastriques, il est impossible de la

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différencier des dilatations consécutives aux sténoses pyloriques incomplètes. Mais en présence d’une dilatation qui n'est pas expliquée par une tumeur, une cicatrice d'ulcère, un passé lithiasique, avant de faire le diagnostic de dilatation atonique, il faut toujours songer au rétrécissement large de la région pylorique.

B) Vomissement. — Le second signe de l'affection est constitué par le vomissement. Ce symptôme manque dans un tiers des cas, mais cette absence même est un élément important de diagnostic, car elle permet d'éliminer le syndrome pylorique. Lorsque Îe vomissement existe et qu'il passe par les différents Stades décrits par Ricard (Vomissements de surcharge, vomissements réactionnels et bien plus tard, vomissements de rétention) le diagnostic est encore possible. Mais nous avons vu que ces différentes phases sont rarement mises en évidence et le plus souvent les malades présentent pendant une longue période, des vomissements dits de surcharge (les vomissements de rétention n'apparaissent que plus tard). En présence de ce symptôme coexistant avec une ectasie gastrique, s’il n’y a pas de signes d'ulcus ou de cancer on devra songer au rétrécissement large.

Il sera toujours facile, en général, de différencier la maladie de Reichmann, grâce à l'accès gastralgique nocturne,terminé par un vomissement copieux hyperacide. En outre le cathétérisme à jeun en montrant l'hypersécrétion confirmera le diagnostic.

Écp Ess

Il faudra éliminer ces formes d'hystérie à localisalion gastrique se traduisant par un spasme du pylore ; les formes pures sans lésions pyloriques sont en réalité assez rares; en outre, il est exceptionnel qu’elles s'accompagnent de modifications de létat général aussi accentuées que dans les sténoses que nous avons étudiées, enfin la régularité trop grande des vomissements et les autres stigmates de névrose éclairciront le diagnostic.

c) Rétention. — La rétention gastrique n'existe pas dans tous les cas et lorsqu'elle existe elle n'apparait, en général que tardivement.

D) Douleurs. — Elles n’ont rien de caractéristique. Elles sont rarement vives comme celles de l'ulcus ou des manifestations gastriques du tabès, mais revêtent la forme de pesanteurs, de douleurs vagues comme toutes les dyspepsies.

? Diagnostic de la nature de la sténose. — Ie ‘diagnostic de rétrécissement large établi on n'est pas au bout des difficultés, il reste à connaïître la nature de la sténose.

1° Diagnostic du rétrécissement du pylore par lésions du péritoine péripylorique. — En général il s’agit tou- Jours de malades qui ont présenté des symptômes douloureux en différents points de l'étage supérieur de l’abdomen. Les douleurs ont apparu sous forme de crises dans la région de l'hypochondre droit ou dans la région épigastrique avec des irradiations fréquentes dans la région de l'épaule. En même temps il y

A avait du météorisme dans l'étage supérieur de l'abdomen, de l’inappétence, un état saburral des premières voies digestives. Dans les jours suivants, les repas se sont accompagné de pesanteur; l'estomac à présenté du clapotage. A l'examen, on provoque par la pression une douleur dans la région épigastrique, mais c'est une douleur moins vive que celle de l’ulcus. La palpation de la région vésiculaire est également douloureuse (Paviot). En somme ces malades ont présenté à une période quelconque, souvent lointaine, un ou plusieurs épisodes douloureux, quelquefois tellement atténués qu ils ont passé inaperçus. Il appartient à une étude approfondie des anamnestiques de bien les mettre en évidence. C’est, en effet, l’interrogatoire seul qui permet de faire le diagnostic étiologique, car lorsque l'affection est constituée, aucun des symptômes n'a de caractères spécifiques. |

2° Diagnostic du Rétrécissement du pilore dû à un ulcère ancien. — Dans cette forme le syndrome pylorique large s’installe en général chez des malades ayant dans leur passé une histoire clinique d’ulcus gastrique : violents accès gastralgiques et hématémèses, anamnestiques quil faut savoir retrouver: dans ces cas le diagnostic est possible. Mais :l n’en est pas toujours ainsi, l’ulcère gastrique peut, en effet, s'être présenté sans son masque clinique classique ; il n’y a pas eu de douleurs intenses, ni d'hémorragie et cependant l’ulcus à évolué et à laissé à sa suite une cicatrice sténosante. C’est là évidemment un diagnostic rétrospectif impossible à établir.