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L'ulcère du duodénum peut donner également le syndrome pylorique large soit pendant son évolution, soit après sa cicatrisation. Ses caractères cliniques sont bien connus à l'heure actuelle et permettront de faire le diagnostic. Il s’agit en général, d’un homme de 25 à 50 ans traité depuis des années pour troubles gastriques ou hyperchlorhydrieet présentant les phénomènes suivants : douleur ? à 4 heures après le repas; cette douleur est calmée par une nouvelle prise de nourriture (hunger pain). Les crises douloureuses surviennent par période et alternent avec des périodes de bonne santé. En présence de ces signes il sera bon, pour trancher le diagnostic, de faire le cathétérisme duodénal (l'exploration par l'imprégnation du fil de Einhorn) et l'examen coprologique, qui permettra de se rendre compte d'hémorragies occultes, de la non digestion des graisses, de la persistance des noyaux de la fibre musculaire, et de la présence de grains d'amidon non digérés.

3° Diagnostic du Rétrécissement tuberculeux du pylore. — a) Ces sténoses tuberculeuses cœxistent souvent avec des lésions pulmonaires de même nature. C’est là une notion de première importance au point de vue du diagnostic. Mais la tuberculose pulmonaire peut engendrer des troubles gastriques (Marfan, Dupasquier) qui simulent quelquefois ceux dus à une sténose vraie. L'examen radioscopique permettra de lever tous les doutes. Inversement, presque toutes les lésions stomacales peuvent favoriser l’éclosion de la tuberculose pulmonaire (ulcère et même cancer).

SNA Le diagnostic devient alors plus difficile et même dans certains cas presque impossible à établir.

B) L'absence de péristaltisme signalée par Ricard dans les sténoses tuberculeuses est notée dans toutes les sténoses larges.

c) Un signe important de la nature tuberculeuse du rétrécissement c'est sa coexistence avec de la diarrhée. Il est rare, en effet, qu'une autre sténose saccompagne de cette diarrhée si spéciale que nous avons décrite à propos des sténoses tuberculeuses. Le cancer peut cependant quelquefois présenter des alternatives de diarrhée et de constipation (Tripier). Mais si un sujet à antécédents tuberculeux ou à manifestations tuberculeuses, n'ayant pas de signes de cancer présente des signes de sténose et une diarrhée profuse impossible à enrayer, il faudra songer à la sténose tuberculeuse du pylore. |

D) La notion de l’âge a aussi son importance. La sténose tuberculeuse est rare dans l'enfance, elle existe cependant quelquefois, il faut alors la différencier de la sténose congénitale et de l’hypertrophie du pylore; dans ces deux affections l'issue fatale est beaucoup plus rapide. C’est surtout entre 20 et 30 ans que l’on rencontre la sténose tuberculeuse ; le diagnostic est alors à faire avec l’ulcère cicatrisé. Dans la vieillesse elle est rare, il faut alors songer au cancer qui parfois se développe d’une façon lente sans anorexie élective, sans teinte jaune paille des téguments ; mais en général, la cachexie est toujours plus rapide à apparaitre.

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4° Rétrécissement syphilitique du pylore. — C'est là une variété rare à laquelle on ne peut songer que lorsque le malade est un ancien syphilitique et encore ce diagnostic ne doit être affirmé avec certitude. D'ailleurs au point de vuethérapeutique, cela n’a point d'importance puisqu'il s'agit le plus souvent de lésions parasyphilitiques, non justiciables d'un traitement spécifique.

VIIT

Traitement

Le traitement médical ne donne aucun résultat dans la thérapeutique des sténoses larges.C’est sans aucune améloration que,pendant des années, le malade suit les régimes les plus divers, emploie la médication alcaline et tous les moyens médicaux appliqués au traitement des affections gastriques. Pendant ce temps, la dénutrition s’accentue, les symptômes loin de samender s’exagèrent et finalement à bout de ressource le malade va trouver le chirurgien.

Si cependant, on se trouve en présence d’un malade atteint de coliques hépatiques ou de cholécystite, présentant des signes d'inflammation du péritoine péripylorique on pourra faire de la révulsion pour lutter contre ces phénomènes aigus et empêcher ainsi la formation de cicatrices péritonéales qui pourront être plus tard la cause d’une stéuose pylorique. Mais ce ne sont là que des moyens prophylactiques qui n'agiront pas sur l'affection une fois qu'elle est constituée.

Deux types d'opération sont à proposer dans Île

SUN ES traitement chirurgical des rétrécissements larges de la région pylorique : les unes sont curatives, les autres palliatives.

A.— Opération curative Pylorectomie. — C'est là une intervention radicale mais qui est rarement indiquée. Tout d'abord elle est difficile àréaliser, car souvent outre les lésions pariétales 1l y a de la périgastrite, des adénopathies que le chirurgien ne peut poursuivre au delà de certaines limites. Comment, en effet, disséquer autour du tronc cœliaque jusque sur l'aorte devant et derrière la tête du pancréas ? Mais en admettant même que les choses présentent leur maximum de facilité ; qu'il n y ait aucune adhérence, l'opération est longue, or si l’on songe que l’on intervient sur un sujet qui a déjà des signes de tuberculose, ou, qui sans être un tuberculeux, présente une diminution de sa résistance organique, il importe d’être prudent, de choisir une intervention palliative et surtout, car c’est ce qui importe, une intervention de courte durée.

B. Opérations palliatives. — !l° Section des brides fibreuses.— Théoriquement cette opération est excellente ; elle supprime la position vicieuse, l’étranclement du pylore, mais pratiquement elle est insuffisante, car il coexiste presque toujours avec la lésion péritonéale des lésions pariétales sur lesquelles l’intervention n'agit pas. Les signes de sténoses disparaitront donc pendant quelque temps mais pour réapparaitre ensuite, par formation d'une sténose pariétale ou même par reformation des brides.

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2° Pyloroplastie. Opération de Heirnecke-Mikulicz. Cette opération, qui consiste à élargir artificiel lement le pylore par une incision longitudinale suivie de suture transversale est souvent pratiquée en Italie et en Angleterre; elle l’est plus rarement en France. Elle est possible, à la rigueur, lorsqu'il s'agit de formes sclérosantes, mais difficile à réaliser dans les formes infiltrantes. On ne peut guère, en effet, suturer ensemble des tissus infiltrés, souvent même lardacés. De plus la pyloroplastie ne dérive pas le cours des matières ; le pylore continuant à être irrité, le rétrécissement se reformera (obsv. Il) ou même les sutures pourront lâcher et la mort surviendra par péritonite.

Opération de Durante. — Durante a modifié un peu la pratique opératoire de la pyloroplastie. Il fait une véritable autoplastie par glissement gastro-pylorique : il fait une incision en Ÿ couchée (+) ; la queue de l'Y sectionne le rétrécissement pendant que ses branches vont tailler dans la paroi gastrique antérieure un grand lambeau pointu. La pointe de l'incision en V couché (4) est suturée à la partie terminale de la pointe de l'Y. Cette opération ingénieuse ne donne œuère de meilleurs résultats que l'opération de Heinecke-Mikulicz, car la récidive est fréquente, quoique plus tardive. L'opération de Heinecke-Mikuliez et celle de Durante ne sont donc pas des interventions de choix ; il faut les rejeter.

3° Gastroduodénostomie sous-pylorique.— Cette intervention est théoriquement la meilleure, car le liquide acide de l'estomac peut provoquer la sécrétion

ÉZ 60 duodénale, mais il faut, pour qu'elle soit possible, que le duodénum soit mobile et que l’on ait affaire à un rétrécissement fibreux à lésions éteintes et limitées.

4° Gastro-entéro anastomose.— Dans tous les autres cas, qui sont les plus nombreux, on pratiquera la gastro-entéroanastomose postérieure trans-mésocolique de Von Hacker qui est préférable à la gastroentérostomie antérieure. Cette opération a l'avantage d'être facile et rapide. On pourra la pratiquer au bouton de Villard ou à la suture selon que l’on voudra aller plus ou moins vite. M. Villard fait suivre cette première anastomose d'une seconde jéjuno-jéjunale au bouton. La durée de l'opération n'est prolongée que de quelques minutes ; elle a l'avantage d'éviter le circulus viciosus, aussi bien que par le procédé en Y de Wülfler-Roux, mais le manuel opératoire en est beaucoup plus simple.

Résultats. — La gastro-entéro-anastomose postérieure transmésocolique est l'opération qui a été pratiquée chez la plupart de nos malades (obsv. IT, LIT, VII, VIIL, IX, X) Elle a donné le plus souvent d’excellents résultats. Les symptômes gastriques ont disparu et les digestions sont redevenues normales dans la plupart des cas (obsv. IIT, VIII, IX, X).

La gastro-entérostomie antérieure a été plus rarement pratiquée (obsv. V, VI. Les symptômes sont réapparus chez les deux malades opérés par ce procédé.

La gastroduodénostomie sous-pylorique n’a trouvé son indication que dans un cas ; elle a été suivie de guérison. La dilatation gastrique a même disparu.

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La pyloroplastie, au contraire, pratiquée chez le malade de l'observation IT à été suivie de récidive des symptômes et une gastro-entérostomie a été nécessaire pour remédier à la sténose qui s'était reformée.