I. — FISTULES

Les fistules dentaires ont été signalées dans la plus haute antiquité (1) selles sont si fréquentes qu'il n’y a pas de médecin qui n’en n’ai constaté de nombreux exemples.

A l’étude de cette affection se rattachent les noms de Chassaignac, Ambroise Paré (2), Duval, Choisy, Roux de Mexinueux, M. Pietkiewicz, David, Terrillon, Ferrier et enfin M. le D' Magitot que nous retrouvons en première ligne à chaque chapitre.

PATHOGÉNIE. — Nous avons déjà précédemment parlé de la pathogénie des fistules, nous allons ici la compléter. Le point de départ de toutes les fistules dentaires (sauf de rares exceptions telles que traumatisme et corps étrangers) est l’arthrile alvéolaire.

Dans l’arthrite, quelque soit son origine, le ligament se détache dela dent et s’épaissit. Le décollement se fait à

l'extrémité de la racine. 11 se fait une exsudation entre la racine et le ligament qui la revêt. Le contenu du petit sac

(4) Bexivenius (xve siécle) parle d’un ulcère du menton qu'il guérit en enlevant une dent dont la racine était rongée (nam dente ipso evulso erosam ejus radicem cernimus).

(2) AmBRo1sE PARÉ. — Edit. de Lyon, page 32.

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ainsi formé par le ligament à l'extrémité radiculaire peut contenir de la sérosité, on a alors un kyste. Mais, le plus souvent, la suppuration s'établit et le processus inflammatoire se dirige directement sur la paroi de l’alvéole quisubit alors d'importantes modifications. L’os se résorbe au niveau du ligament enflammé permettant ainsi la dilatation de la poche purulente. La cavité creusée dans le maxillaire est d’abord toute petite, grosse comme un grain .de millet. Puis, le pus chemine peu à peu, se creusant ainsi une galerie plus ou moins régulière, que l’on peut considérer à ce moment comme une fistule borgne interne, sil’obstacle qui l’empêchait de s'ouvrir du côté de la dent vient à cesser. Elle peut rester ainsi borgne pendant longtemps, et même guérir. Mais si un nouvel obstacle quelconque, naturel, ou accidentel, plombage, corps étrangers, détritus d’aliment, vient à interrompre l’écoulement du liquide purulent, la galerie continue à se former pour aboutir enfin à la face de l'os. Là, elle recontre le périoste, et exerçant une pression sur celui-ci, le décolle en s’insinuant entre lui et l'os maxillaire. On a donc alors une ostéo-périostite du maxillaire plus ou moins limitée. Le périoste communique son inflammation aux parties molles environnantes, et il se produit une fluxion simple puis un phlegmon circonscrit, ou encore un phlegmon diffus. Mais la plupart du temps tout se termine par un petit abcès gingival. Get abcès ouvert, et l’obstruction du côté de la dent persistant, on a alors unefistule borgne externe. Cette fistule s’est donc formée au détriment de l'os maxillaire nécrosé. L'ouverture de la fistule se fait le plus souvent dans le vestibule où elle peut s'ouvrir par plu-

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sieurs pertuis en pomme d'arrosoir ; c’est le cas ou Parthrite siège sur une racine non profonde. Si aucontraire, l’arthrite occupe le sommet d'une racine profonde, les accidents ultérieurs peuvent être très sérieux. Les phénomènes inflammatoires cherchant une issue directe, se porteront vers le tégument externe, et l'ouverture sera cutanée. Nous avons donc deux sortes de fistules : les fistules gingivales ou vestibulaires et les fistules cutanées.

Pour la mâchoire inférieure, c’est généralement dans la direction de la paroi externe que se porte le processus. A la mâchoiré supérieure au contraire, la présence de ces accidents à la face interne de larcade ce dans la région palatine, n’est pas rare.

ne faut pasoublier cependant que ce processus inflammatoire peut se diriger simultanément sur les deux faces de los maxillaire. On a ainsi deux fistules : une interne. gingivale, l’autre externe, gingivale ou cutanée. Ces deux fistules peuvent existeraussi du même côté et au lieu de deux il peut v en avoir davantage, on en a compté jusqu’à douze.

Ces fistules multiples peuvent partir d’un même point de la racine, ou se bifurquer. Il faudrait admettre alors pour expliquer leur formation, qu'un trajet fistuleux, oblitéré momentanément où définitivement ait nécessité la formation d’un autre trajet. Dans ce cas, le trajet obstrué peut même se fermer, l’autre ou les autres suffisent à l’évacuation du liquide.

On comprendra donc facilement pourquoi les molaires donneront plus souvent des fistules cutanées que les incisives etles canines, qui le plus souvent donnent des fistules vestibulaires. Les dents de sagesse donneront souvent