ES VI. PHLEGMONS CERVICAUX SUS ET SOUS-HYOIDIEN. — ANGINE DE LUDWIG

Nosôgraphie et histoire. — Les phleomons du cou sont signalés dès la plus haute antiquité, et les travaux qui se rapportent à ce sujet se sont tellement multipliés depuis Hippocrate jusqu’à Dupuytren qui en a tracé une description si magistrale, qu’il serait trop long ici d’en donner un sommaire historique. Du reste la question ne nous intéresse qu'à partir de l’époque où l’on a essayé de faire dé ce complexus morbide une entité pathologique spéciale.

En 1836, Ludwig (1) professeur de chirurgie à Stuttgart, appela l'attention sur un type morbide spécial, caractérisé par uné inflammation gangréneuse siégeant dans le tissu cellulaire profond du cou. Ce processus inflammatoire, à marche très aiguë, se terminant habituellement à bref délai par la mort, pourrait être distingué, d’après cet auteur, tant par ses caractères cliniques que par ses lésions anatomiques, de toutes les entités pathologiques que l’on observe dans la région du cou. Ludwig y ajoute une conception théorique que voici : Il y a dans cette maladie deux facteurs à considérer, la nature érysipélateuse et l’état nerveux spécial du sujet. Par son facteur érysipèle, la maladie favoriserait la

(4) Ueber eine neue Art von Holsentzundung, Wurtemb, Corresp. Blatt. 1836, t. VI, n° 4, p. 21.

Dire

disposition à l’inflammation gangréneuse comme le furoncle malin, tandis que par son facteur nerveux, elle prédisposerait à l’induration et à la paralysie comme dans la parotidite aiguë, |

Il est difficile de voir dans les quatre observations de Ludwig une maladie spéciale distincte. |

Cette expression d’angine de Ludwig est doublement mauvaise : mauvaise, parce que le mot angine, aujourd’hui réservé aux affections de l’isthme du gosier, ne peut raisonnablement s'appliquer à une maladie dans laquelle cet isthme est intact; mauvaise, parce que c'est une véritable faute de nomenclature que de donner à une maladie le nom de celui qu'il Pa décrite. Il n’y a de bonnes dénominations que celles qui sont tirées à la fois de la nature et de l’anatomie pathologique du mal.

Aujourd’hui, on sait qu’il s’agit là d’une maladie infectieuse du groupe des phlegmons. De plus, il n’est pas dû à un agent pathogène spécial, on y a trouvé le staphylocoque doré, le steptocoque, et plusieurs autres microcoques.

Nous citerons simplement les travaux de Bamberger (1), et Niemeyer (2), entre autres, qui décrivirent sous le nom d'angina Ludovici toute inflammation des tissus cellulaires de la région sous-maxillaire. D'un autre côté, von Thaden et en 1883, le professeur W. Roser (3) défendirent

(1) Krankheilen des chylopoetischen Systémxs. KErlangen, 1855,

(2) Handb. der speciel. Pathol. u. Therap. 7e édit., 1869.

(3) Die Eudwig'sche Angina. Deutsche Medic. Wochenschrift, no 11, 1883.

les idées de Ludwig sur la spécificité de cette aflection.

En 1879, M. Périer fit un rapport à la société de chirurgie de Paris sur un mémoire de M. Demons professeur à la faculté de Bordeaux. Ge mémoire avait pour titre De la périostile phlegmoneuse diffuse des maæxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure-inère consécutives à la carie dentaire.

Ce mémoire fut l'objet d'un rapport et d’une discussion très intéressante entre M. Périer et M. Magitot.

En 1892, dans les séances du 6, du 13, du 20, et du 27 juillet, une discussion fort longue eut lieu sur les phlegmons du cou. Prirent part à cette discussion MM. les docteurs Magitot, Nélalon, Marchand, Auffret, Verneuil, Moty, Schwartz, Chauvel, Delorme et Reynier.

Dans cette discussion le cadre des phlegmons fut élargi et l’on parla des phlegmons du cou en général. En effet, le phlegmon sublingual (Angine de Ludwig) n’est qu'un premier stade d'autres phlegmons graves qui peuvent envahir toute la région du cou et fuser dans les médiastins. De nombreux modes d'intervention chirurgicaux furent proposés consistant en larges incisions dans la région cervivale, M. Moty indique comme intervention au début, le séton au moyen de crins. :

Un des points les plus discutés fût la question d’origine : la carie dentaire, la périostite du maxillaire, les adénites, l'amgydalite, la parotidite, l’origine spontanée, les écorchures, les ulcérations, furent tour à tour indiquées comme point de départ. M. Magitot démontra qu’à part quelques exceptions, il fallait rattacher à l’arthrite alvéolaire l'origine de tous ces phlegmons.

Ce

ROQT Se

M. Auffret (Société de chirurgie de Paris, juillet 1892) affirme qu'il n’exagère rien en disant que dans une période de 15 ans, il n’y a pas une année où il n'eut à ouvrir plusieurs de ces phlegmons. M. Bœhier en relate dans sa thèse trente cinq cas, M. Descubes quatre, M. Demons une douzaine, nous avons pu relever dans divers auteurs une cinquantaine de cas. L'on voit donc que cette effection est assez commune. M. Magitot lui-même eut un commencement de phlegmon sublingual qui disparut par l'extraction d’un grosse molaire cariée.

Considérations anatomiques (1) et pathogénie. — Nous devons dire quelques mots nécessaires à l'intelligence des lésions anatomo-pathologiques consignées dans les observations. L’affection que nous étudions ayant son point d’origine dans la région du plancher buccal, nous ne nous étendrons pas plus qu’il n’est strictement utile pour faire comprendre les directions principales que peuvent suivre les collections de pus parties de là.

Les aponévroses cervicales nous intéresseront surtout.

La peau du cou est immédiatement doublée par le fascia superficialis qui constitue une sorte d’aponévrose d’enveloppe au muscle peaucier.

Au-dessous nous trouvons l’aponévrose cervicale superficielle proprement dite; partie du ligament cervical en arrière, et après avoir fourni deux dédoublements aux muscles trapèze et sterno-mastoïdien, elle passe sur la ligne médiane antérieure pour se comporter de la même

(4) D'RIGHER. — Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale

façon du côté opposé. Nous pouvons donc la considérer comme un cylindre creux dont la circonférence supérieure

s’insère au corps du maxillaire inférieur et à la ligne

courbe supérieure de l’occipital, tandis que sa circonférence inférieure se continue en arrière avec les aponévroses des épaules et du dos et s'attache en avant au bord antérieur de la clavicule et au sternum. De la face interne de ce manchon, se détache bilatéralement, une lame fibreuse qui se fixe aux apophyses transverses des vertèbres cervicales. L'intérieur du manchon est ainsi divisé en deux loges inégales.

La loge antérieure, la plus grande, devra seule nous occuper désormais. Sa partie supérieure correspond à la région sus-hyoïdienne ; ici, ce qui nous intéresse surtout, c’est le creux sous-maxillaire, désignation réservée à l’espace qui loge la glande du même nom.

La glande enlevée, il nous apparaît limité en dehors par la face interne de l'os maxillaire inférieur, en dedans par les plans obliques des muscles stylo-hyoïdien, digastrique, hyo-glosse et mylo-hyoïdien, enfin en bas par l’aponévrose cervicale superficielle, si nous la remettons en

place ; en haut et en arrière, la paroi manque, elle est rem-

placée par une traînée de tissu cellulaire qui passe entre: les muscles ptérygoïdiens. Gette disposition anatomique est une voie de communication ouverteentre le tissu sousmuqueux du plancher de la bouche, et le tissu cellulaire du cou. Nous concevons déjà qu’un phlegmon ou un abcès sous-muqueux puisse se propager par continuité dans la région cervicale.

Passons à la partie inférieure : importance des régions

sous-hyoïdienne, sterno-mastoïdienne, et sus-claviculaire qui la constituent, se rattache, au point de vue qui nous occupe,à l'existence d'une deuxième aponévrose,aponevrose cervicale moyenne, mieux dénommée aponévrose omo-claviculaire par M. Richet, puisque en réalité le cou ne lui appartient pas en entier et qu'elle manque dans la région sus-hvoïdienne. On s’en fait une idée assez nette en la considérant comme un triangle isocèle dont le sommet supérieur s'attache à l'os hyoïde,ses deux bords eurviligaes se confondent avec les muscles omo-hyoïdiens, sa base s’insère à la partie la plus postérieure du bord supérieur du sternum et au bord postérieur de la clavicule, se jette àce niveau sur l’aponévrose du muscle sous-clavier, et envoie à la veine sous-clavière une expansion qui l’accompagne dans l’aisselle. L’aponévrose omo-claviculaire enveloppe les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroidiens. | Continuant l'étude de la superposition des plans dans la même région, nous trouvons plongés dans une atmosphère conjonctive la trachée et lœsophage sur la ligne médiane, les deux faisceaux vasculo-nerveux sur les côtés. Chaque faisceau vasculo-nerveux est entouré d’une gaine propre qui envoie à la gaine commune à la trachée et à l’œæsophage des tractus fibreux latéraux dont l’ensemble, dit lame cervicale profonde, mérite mieux la désignation de thyro-péricardique proposée par M. Richet, comme marquant sans confusion possible ses limites supérieure et. inférieure. Ces gaines accompagnent dans la cavité thoracique les organes qu'elles renferment : d’où la continuité directe du tissu cellulaire du cou et des médiastins.