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Enfin, à la région cervicale encore, et tout à fait profondément, nous trouvons sur le rachis : l’aponévrose prévertébrale et les muscles prévertébraux.

Ajoutons que le cou est une des régions de l’économie le plus riches en Iymphatiques, que les ganglions forment autour des vaisseaux carotidiens une chaîne ininterrompue qui descend de la région sous-maxillaire jusque dans Vaisselle, avec les vaisseaux sous-claviers, et dans le médiastin avec les gros trones brachio-céphaliques, et nous en aurons dit assez pour rendre compte de la marche ànatomique des collections profondes.

Dans plusieurs de nos observations on constate très nettement la continuité des fovers cervicaux avec l’abcès dentaire.

On prévoit d’après les notions qui précèdent quels graves désordres doit entrainer la suppuration diffuse de Ja région cervicale: décollementavec ulcération de la peau, dissociation des tissus, dissection des muscles, vastes clapiers de pus entourant les gros trones vasculaires, l’æsophage, la trachée, fusées purulentes étendues à la paroi . thoracique, au creux axillaire, aux médiastins antérieur et postérieur.

La complexité des trajets du pus dans Ie cas que nous étudions, n’admet pas de distinetion en suppuration. superficielle (sous-cutanée), et suppuration profonde. La barrière opposée par les aponévroses cervicales, superficielle et omo-claviculaire, généralement respectée par le phlegmon circonscrit, devient un obstacle insuffisant contre les tendances ulcératives de l’inflammation diffuse.

On pressent à quelles complications nombreuses expose

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l'étendue du phlegmon et la présence irritante d’un pus fétide mêlé de gaz : inflammation du pharynx, de la trachée, reconnue sur le cadavre à la rougeur de la muqueuse, infiltration laryngée par propagation de l’œdème phlegmoneux, phlébite et thrombose des jugulaires, artérite même (Vallin}, ulcération des organes baignés par la suppuration, de la trachée, de l’œæsophage, des vaisseaux, accidents pouvant donner lieu à des hémorrhagies mortelles.

Les complications pulmonaires ont une double pathogénie : elles sont ou la conséquence de la propagation aux bronches, de l’inflammation trachéale, ou le résultat de l’'envahissement des médiastins, auquel cas peuvent surgir aussi des accidents du côté des plèvres.

Lorsque la tuméfaction atteint un volume considérable, elle comprime l’œsophage et le larynx et produit ainsi la dysphagie et la dyspnée. Il peut y avoir aussi œdème de la glotte.

A côté des troubles de la Sn on constate aussi de la gêne dans la circulation, les vaisseaux du cou étant comprimés par l’inflammation ; de là hyperhémie et anémie cérébrales, qui causent les troubles cérébraux diffus tels que délire, convulsions, coma.

La présence des vaisseaux au milieu des tumeurs du cou expose le malade aux thromboses et embolies vasculaires.

La mortification des tissus est causée par lPexsudat qui comprime les faisceaux du tissu conjonctif et en étouffe les vaisseaux. |

Ces tumeurs sont très dures et sans fluctuation ce qui

s'explique par la profondeur à laquelle siège le foyer inflammatoire.

VII —PHLÉBITES DES JUGULAIRES, DES SINUS DE LA DURE- MÈRE ET DES VEINES OPHTALMIQUES

Les notionstrès exactes que l’on trouve dans les. traités d'anatomie descriptive et d'anatomie topographique dela seconde moitié de ce siècle sur le plexus de la face qui communique avec les sinus crâniens ont permis de se rendre facilement compte de certaines propagations infectieuses. La théorie microbienne est venue singulièrement aider ces notions anatomiques.

Jusqu'en 1879 on trouve peu d'observations sur ces. accidents d’origine dentaire. Cassou, en 1857, nota certains. faits dûs à des affections faciales. Trüde en 1861 parla de la phlébité des sinus consécutives à l’anthrax des lèvres, Blachez, en 1863, M. Le Dentu, M. Verneuil, M. Reverdin (Archives de médecine 1870), et depuis, de nombreuses recherches anatomo-clinique ont éclairé cette question.

Sentex, en 1865, Bruce, M. Brouardel, insistent sur les thromboses dues aux lésions auriculaires. Et déjà Thibault, en 1847, fait une thèse sur les thromboses des sinus dues aux affections nasales. Enfin, Demarquay relate plusieurs observations de phlegmons de lorbite consécutifs aux lésions dentaires.

La thèse de Fauvel et celle de Gaïllard, 1887, donnaient des observations nouvelles. Les recherches de Trolard, Labbé, Gurwitsch, Festal, éclairaient les relations vei-

neuses normales des veines orbitaires et des sinus avec les veines extérieures.

Les. affections dentaires ont été depuis longtemps signalées comme pouvant avoir une propagation inflammatoire dans l’orbite. Teirlinck, en 1848, parle de phlegmons de l'orbite à la suite de périostite alvéolo-dentaire ou

d'avulsion des dents de la mâchoire supérieure. Demons, en 1879, relate plusieurs observations intéressantes dans son mémoire à la société de chirurgie de Paris.

Lancial, thèse de 1888, donne douze observations de phlébites orbitaires et phlébites des sinus d’origine dentaire. Des faits de cette ordre, sont classés dans la thèse de M. Courtaix ({ Œ'il et les dents, Paris 1891), ou le mécanisme des accidents est bien étudié.

M. Pietkiewiez en cite deux observations très intéressantes.-M. Magitotet M. Jarre ont communiqué égslement plusieurs observations à la société de stomatologie.

M. le D' Terson (1) a remarqué que les accidents des thrombo-phlébites des sinus sont le plus fréquemment consécutifs à une lésion du maxillaire inférieur, à gauche. Le point de départ des accidents est l’arthrite alvéolaire, donnant lieu à la fluxion simple au phlegmon circonserit etau phlegmon diffus du maxillaire inférieur. M. le Dr lerson a également remarqué que comparativement, tandis que les lésions de la mâchoire supérieure entrainent surtout la phlébite primitive ou Ie phlegmon de l'orbite, les lésions de la mâchoire inférieur, donnent, comme règle

(1) Dr TErsox : Remarques sur les phlébites orbilaires consécutives aux affections bucco-pharyngées, Chez K, Alcan, 1893

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à peu d'exceptions, les phlébites ophtalmiques secondaires à lathrombo-phlébite des sinus. Il y alà, aussi bien au point de vue du diagnostic que de la thérapeutique immédiate, une disposition particulière qui mérite d’être définitivement classée. |

Il y a des exceptions, par exemple des phlegemons de l'orbite à la suite de lésions dela mâchoire inférieure: les anastomoses veineuses expliquent ces affections propagées surtout par l’ophtalmo-faciale.

La plupart du temps, lexophtalmie débute du même côté que la cause originelle et devient vite bilatérale. Dans le cas de M. Terson ainsi que dans le cas de Boiteux (1), elle est d’abord apparue du côté opposé à la lésion primitive et même dans l’observation de M. Terson, elle est restée unilatérale.

M. Panas a remarqué que la #hrombo-phlébite des sinus n’a pas suffi à donner l’exophtalmie: il a fallu la suppuration des veines de l'orbite elles-mêmes et leur réplétion.

Dans fous les cas où la phlébite est secondaire, le cas est extrêmement grave.

M. Lancial a suivi dans le service de M. le professeur Duret deux cas de lésions dentaires propagées à l'orbite. Le premier a trait à un homme qui, à la suite d’une arthrite alvéolo-dentaire de la première molaire supérieure droite fut pris de phlegmon de lorbite avec exophtalmie, chémosis et œdème considérable des paupières, du même côté que les lésions alvéolaires. Les symptômes

(1) Borreux : Périostite du maxillaire inférieur; phlébite des sinus cavernenx, Progrès med, 1879, p. 479,

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