OBSERVATION XX

Phlébite orbitaire consécutive à une phlébite des sinus caverneux, suile d'une arthrile alvéolaire. — Autopsie.

D' TERsOoN.

Le nommé C...,employéaux Halles, âgé de 39 ans, est amené le 24 janvier 1893, à l'Hôtel-Dieu, dans un état excessivement grave : exophtalmie de l’œil droit, fièvre atteignant près de 40o, pouls petit et très fréquent, langue sèche, abattement complet ; le malade peut marcher, si on le soutient; il répond aux ques tions, il n’a pasencore eu le Aares 1

La cornée gauche a été presque entièrement done à quinze ans auparavant, par un traumatisme, mais le globe oculaire, peu réduit de volume, est parfaitement mobile ; aucune trace d’inflammation ou seulement d'injection conjonctivale ; pas de chémosis. La pression sur l'œil, qui ne présente aucune espèce de protrusion, ne donne point de douleur marquée.

. Du même côté, l’aspect de la face est tout à fait particulier ;

Ans

la région parotidienne est unie à la région sous-maxillaire par une enflure extrême. L'ensemble forme une énorme poche empiétant sur le cou, de la grosseur de certaines tumeurs de la parotide, arrivées à leur dernier stade ; cette poche est douloureuse, fluctuante ; la peau est rouge, mais non ulcérée. La tuméfaction s'arrête autour des paupières gauches qui ont des dimensions normales, mais elle remonte en bourrelet au niveau de la tempe gauche jusqu’à la région pariélale qui est tendue et résistante. Cette déformation est apparue peu à peu, six jours avant l’arrivée du malade.

Du côté droit, aucune augmentation de volume des parties correspondantes, mais ici l'œil est projeté en avant ; les paupières, très enflées, ne peuvent arriver à le recouvrir complètement ; il y a du larmoiement, sans sécrétion conjonctivale notable ; chémosis séreux horizontal, le reste de la conjonctive et les culs de sac sont injectés, l’œil est presque immobile et ne peut spontanément que rouler sur lui-même ; on lui imprime des mouvements passifs assez restreints ; sa compression est un peu douloureuse et repousse une sorte de coussinet résistant. L’exorbitisme est survenu dans l’espace de quelques heures, il y a trois

jours. La cornée est dépolie ; le malade compte les doigts à 2 mètres. Le champ visuel, aux bougies, ne paraît guère rétréci. À l’ophtalmoscope, l’état de la cornée permet de voir dans une brume rougeûtre, les veines très gonflées se perdant dans une pupille à contours nuageux, mais ayant conservé une coloration blanche assez nette pour qu’on né puisse pas croire à un extrême degré de papillo-névrite.

Le malade entend bien des deux oreilles ; son haleine est d’une fétidité extraordinaire ; il tousse et rend des crachats striés de sanget de pus ; il ne peut complètement ouvrir la bouche, se plaignant de douleurs très vives au niveau de l’angle gauche de la mâchoire.

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‘Tous ces accidents ont débuté, il y a une douzaine de jours, par une sorte de fluxion au niveau de la dent de sagesse du côté gauche et des dernières molares inférieures ; le malade déclare avoir eu toujours ces dents mauvaises ; il n’a pas eu d’angine. Habitudes alcooliques invétérées.

Les douleurs de tête qu'il ressent continuellement, ont commencé il y à cinqjours, l’avant-veille de lexophtalmie. La fièvre existait, mais l’extrème abattement date du début de la céphalaloie. Constipation opiniâtre. -

Les urines, fébriles, n’ont ni albumine ni sucre. M. Panas porte le diagnostic de phlébite des veines ophtalmiques ; il admet la possibilité d’une thrombo-phlébite des sinus caverneux lui ayant donné naissance. Il soupçonne une origine infectieuse au niveau du maxillaire inférieur. Lavages constants de la bouche à la solution boriquée. Potion de Todd. J'incise largement la poche parotidienne ; il s’en écoule une très grande quantité de sang noirâtre, d’une odeur putride, avec stries puriformes roussâtres (ce sang contient en abondance des chaînettes de streptocoques. La sonde cannelée à permis de constater une | vaste dénudation de la branche montante du maxillaire inférieur: Ë elle bute contre les dernières molaires de la mâchoire ; ces dents sont cariées et déchaussées. Large drainage, lavages phéniqués. F. 400. à :

25 janvier, mat. t. 39°4.— [L'état local est resté le même, mais l’état général a empiré : il y a eu du délire dans la nuit. Le malade n’a aucune paralysie des membres, aucune convulsion 3; dans le jour, son état lui permet de répondre quand on l’interroge. T. 3906. LR | je

26 janvier, — Le délire à été très intense ; l’affaiblissement est'extrême. L’exorbitisme droit s’accentue ; la cornée est tellement dépolie que l’on voit à peine les contours de la pupile. La conjonctive et l’œil gauche ne présentent aucune modification.

Le lendemain matin le malade succombe après avoir passé plusieurs heures dans le coma.

Autopsie. — J'ai pratiqué l’autopsie le jour suivant.

Ouverture du crâne. Congestion méningée, sans aucune suppuration à la convexité ; mais les veines de la base contiennent du pus.

Le sinus caverneux du côté droit est rempli de pus : ce pus envahit les veines ophtalmiques droites el exsude à travers le tissu cellulo-graisseux de l'orbite qui est comme imbibé de pus, ainsi que les muscles. Il n’y à pas de pus collecté en foyer. Le sinus circulaire est gorgé de pus, et aussi le sinus caverneux du côté gauche ; fait important à préciser, les veines ophtalmiques de l'orbite gauche sont remplies de sang un peu grisâtre, mais n'ayant pas la teinte jaunàtre du pus de droite ; il n’y à cependant aucun caillot obturateur à l'embouchure des veines dans le sinus ; tout le contenu de l'orbite gauche est sain.

Une veine, gonflée de pus, se jette dans le sinus caverneux gauche après avoir passé dans le trou ovale par lequel elle aboutit au plexus ptérygoïdien.

L'examen complet des poches parotidienne et temporale, montre que le masséter, les ptérygoïidiens et le muscle temporal du côté gauche, ont pour ainsi dire, entièrement disparu et sont remplacés par une bouillie’sanguine très liquide, enfermée dans des aponévroses : dénudation totale de la branche du maxillaire inféri eur du côté gauche. Le plexus ptérygoïdien est traversé

par des amas purulents dont la couleur tranche sur la couleur noi râtre du sang. Les deux dernières molaires gauches sont réduites à des chicots ; un décollement sous périostique les environne et communique largement avec la bouche.

La base du crâne n’a pas de lésion os£$use ; les amygdales

sont à peine tuméfiées. Rocher sain. |

Le restede l’autopsie n’a pas été sans intérêt; iln’y avait dans

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aucun organe d’abcès métastatique, mais le foie, réduit au vo-.

lume de deux points, présentait la couleur mastic et le type complet de la cirrhose atrophique, si souvent rapportée à l’alcoolisme.

Les cultures du sang des veines ophtalmiques et des sinus caverneux, ont donné des streptocoques et des staphylocoques.

Des coupes microscopiques de l’œil droit n’ont permis de déceler aucun microbe dans les vaisseaux choroïdiens ; du reste pas de signe de choroïdite ni de rétino-hyalite purulentes. Il y avait du sang dans la veine centrale de la rétiue mais nous n’y avons pas trouvé de microcoques.

Je note que l’infirmier et la sœur du service, s'étant piqués

avec des épingles souillées des crachats du malade, ont eu chaeun des panaris à streptocoques. . |

Ce cas est un type de phlébite orbitaire consécutive à une phlébite des sinus caverneux, résultant elle-même d’une ostéopériostite diffusée du maxillaire inférieur.