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du côté de la ‘tête et le plexus est tiré de bas ‘en haut: les racines inférieures sont en danger.
Au eours des présentations du siège on peut produire une paralysie obstétricale par la manœuvre de Deventer exécutée ‘brutalement, surtout lorsque Îles bras sont relevés. La traction désordonnée sur le bras pour abaisser l’épaule, la traction sur les épaules par les doigts passés en fourche sur la nuque dans Île but de dégager une tête dernière peuvent être extrêmement néfastes, surtout si elles sont combinées à une mauvaise rotation du segment suivant dans la filière pelvienne.
Enfin au cours des présentations de l’épaule on peut produire une paralysie obstétricale par des tractions brutales sur des bras procidents.
2% Le mécanisme de la distension nerveuse est l'un des suivants :
a) Traction de haut en bas.
Le plexus brachial est mis en tension toutes les fois que l'épaule et la tête s’éloïgnent l’une de l’autre de façon anormale. L’angle de 90° que fait la tête avec l'épaule tend alors à devenir ebitus «et à se rapprocher de 1802. |
L’inclinaison latérale de la tête du côté opposé à la traction faite sur le bras augmente la tension radiculaire de façon très inégale. Du fait que l’inclinaison latérale du rachis cervical a pour point de départ la dre et la 2 vertèbre dorsale, c’est la racine la plus
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éloignée de ce centre, donc C5, qui est soumise à læ plus forte tension.
S’il s’y surajoute un mouvement de rotation celui-ci commence au même niveau, En effet l’amplitude de. la rotation forcée augmente à mesure qu’on s'élève: au-dessus de la 2 vertèbre dorsale et comme en outre la direction du trou de conjugaison de la 5° vertèbre cervicale est oblique en avant alors que celle de la première dorsale est transversale, ce seront surtout C6 et C5 qui seront en péril en cas de rotation prononcée de la tête cependant que C7, C8 et D'1 sont bien moins tendues. :
C’est ce qui explique pourquoi la rétropulsion de: l'épaule augmente encore la tension du plexus lorsque la tête est fortement inclinée et tournée du côté opposé.
En conséquence le premier tronc lésé en cas detraction de haut en bas est le nerf ‘sus-scapulaire émanant de C5 puis C5, C 6 et ainsi de suite en des-cendant.
Ce mécanisme qui est réalisé au cours de tractions sur la tête pour engager les épaules et de tractions: sur le bras et les épaules pour dégager une tête dernière explique la grande fréquence des paralysies du: type supérieur.
b) Traction de bas en haut.
Ce fait est plus rare. Dans ce cas l’épaule ne s'écarte plus vers le bas du rachis cervical fixe; la tête et le rachis cervical mobile ne s’éloignent plus de même d’une épaule fixée.
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Ici c’est l'épaule qu’on tire vers le haut, le tronc étant immobilisé (crochet axillaire pour dégager l’épaule) ou le tronc que l’on tire vers le bas, l'épaule restant accrochée dans la filière,
La traction exerce alors sur les racines une action décroissante de bas en haut. Lorsqu'elle est modérée elle ne met en tension que D 1 et C8 tandis que C5 et C 6 sont relâchées. C’est ce qui explique la possibilité de paralysies avec racines supérieures indemnes.
Si la traction est plus accentuée les racines inférieures s’allongent ou se rompent; à ce moment les racines supérieures se tendent et deviennent le siège de lésions plus ou moins importantes. D’où paralysies du type total.
La tension du plexus dans ces conditions sera favorisée par l’érection du bras. Si celui-ci, en abductiom franchit 96° et devient vertical le long de la tête le plexus se réfiéchit sur la tête humérale qui appuie sur lui de haut en bas; D1 est alors en danger, cependant que C5 et C6 sont relâchées. C’est ce mécanisme qui se produira au cours de tractions sur le
siège, les bras étant relevés.
30 Les lésions anatomiques seront variables
Suivant les conditions dans lesquelles est survenue
le traumatisme on aura :
Simple distension nerveuse sans rupture des cyhn-
draxes ; Rupture sous-névrilemmatique légère incomplète
cu complète ;
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Arrachement complet avec déchirure de la gaine et séparation définitive des deux extrémités,
D’autre part ces lésions peuvent n’intéresser qu’une ou plusieurs racines et à des degrés divers, La rupture isolée de C5 et C6 est fréquente maïs elle me peut se faire sans une atfeinte plus ou moins grave, souvent sous-névrilemmatique, des autres racines, de sorte que les premières sont irrémédiablement perques alors que les autres peuvent guérir plus-ou moins complètement.
L'endroit habituel de la rupture est l’espace compris entre le ganglion spinal et la réunion .des racines, Mais elle peut aussi se produire entre le ganglion et la moelle et une partie de celle-ci peut être arrachée.
En outre, que l’arrachement du nerf soit complet ou non, de traumatisme détermine presque toujours, au niveau de ses noyaux d’origine, des altérations graves de la moelle.
La symptomatologie clinique de ces paralysies obstétricales d’origine nerveuse peut revêtir trois aspects principaux, suivant Île siège des lésions anatomiques.
1° Paralysie à type radiculaire supérieur (DUCHENNE--ERB)
Elle porte sur les muscles innervés par les 5° et Ge paires cervicales, mais tous ces muscles ne sont pas touchés et ceux qui le sont présentent un degré très variable d’inhibition fonctionnelle.
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Les abducteurs et rotateurs externes de l’épaule, les fléchisseurs du coude, le court supinateur, les extenseurs du poignet et des doigts ont perdu leur contractilité et sont inertes.
Leurs muscles antagonistes ont conservé leur contractilité et se rétractent.
I y a donc rupture de léquilibre musculaire : le bras est appliqué contre le tronc en forte rotation interne, le coude est en extension, l’avant-bras en pronation forcée, la main souvent fléchie aïnsi que les doigts.
Les mouvements actifs sont faibles. Les mouvements passifs sont limités par la contraction musculaire.
Les troubles de la sensibälité sont minimes; parfois anesthésie sur le côté externe du bras et de avant. bras.
‘2° Paralysite à type radiculaire inférieur (KLUMPKE)
Les lésions radiculaires intéressent la 7° et la 8° cervicales et la 1° dorsale. La paralysie ne porte que :sur la main et une partie de l’avant-bras ; elle intéresse les muscles des éminences thénar et hypothénar, les interosseux, les lombricaux et parfois les fléchisseurs de la main.
Le malade ne peut fléchir les premières phalanges sur le métacarpe et sion le prie d’étendre les doigts, seules les premières phalanges se mettent en extension. Les mouvements de latéralité des doigts sont
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presque tous abolis ainsi que ceux de flexion, d’adduction, d'opposition du pouce et que ceux du petit doigt.
Il existe des troubles oculo-pupillaires par lésion de la première dorsale : myosis, rétrécissement de la fente palpébrale, enfoncement du globe oculaire.
Les troubles de la sensibilité sont faciles à mettre en évidence à la moitié interne de la maïn, de l’avartbras, et à la face interne du bras jusqu’à 2 ou 3 cms au-dessus du coude.
3° Paralysie totale
Les lésions radiculaires intéressent C5, C 6, C 7, C& et D 1. La paralysie frappe tous les muscles du membre supérieur; la monoplégie brachiale est complète.
L’attitude est la même que dans le type supérieur : le membre pend flasque le long du corps, en rotation interne, l’avant-bras en pronation, la paume de la main regardant en arrière et en dehors. Les mouvements des doigts, des articulations du poignet, du coude et de l’épaule sont abolis.
Les troubles de la sensibilité sont étendus à presque tout le membre. Il y a anesthésie de la main et de lPavant-bras s’étendant le plus souvent jusqu’à un ôu deux travers de doigt au-dessus du coude ; parfois cette anesthésie remonte plus haut à la région externe et postérieure du bras. La sensibilité est toujours intacte à la région interne, l’innervation s’y faisant par les rameaux perforants des 2 et 3° nerfs intercostaux.
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Il existe les mêmes troubles oculo-pupillaires que dans la forme précédente, la lésion intéressant non seulement le plexus, mais encore les racines médul- Jaires et en particulier la première paire dorsale.
A côté de ces trois types principaux il existe de nombreux cas intermédiaires ét tous les aspects peuvent se rencontrer en clinique.
Voici 4 observations de paralysies obstétricales par élongation du plexus brachial, que nous avons relevées dans le service de notre maître le Professeur Ombrédanne (consultation du Docteur Lance) — et dans le service du Professeur Couvelaire. —- Nous devons enfin la quatrième à l’obligeance de notre maître et ami le docteur Lepage.
Observation n° 2.
Paralysie brachiale droite après application de forcéps. (consultation d’orthopédie de l’hôpital des Enfants- Malades).
H... Gilberte est née fin 1931.
Présentation de l’épaule. Application de forceps.
On remarque dès la naissance une paralysie du membre supérieur gauche qui est fixé en extension et supinaüon forcée. On pratique immédiatement des applications de courant galvanique associées à de la mécanothérapie et sous cette influence la paralysie régresse paraît-il considérablement.
L'enfant est présentée à la consultation des Enfants- Malades le 27 mai 1935 à l’âge de 3 ans 1/2.
On remarque dès l’abord une assymétrie marquée des 2 épaules. La droite est normale. Au niveau de la gauche
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saillies osseuses exagérées de l’acromion et de la pointe de l’omoplate. Celle-ei est surélevée de 1 cm par rapport au côté opposé.
Le membre supérieur droit est normal. Le membre supérieur gauche est en rotation interne avec abduction du bras; avant-bras semi fléchi et en pronation. La main est en flexion.
La mensuration montre que les deux membres sont égaux. L’omoplate gauche par contre présente un raccourcissement de 2 cms par rapport au côté opposé.
Il n’y a aucun point douloureux osseux, aueune Himilation des mouvements passifs.
Les mouvements actifs sont défectueux du côté gauche. Pour mettre le bras en adduction l’enfant attire l'épaule en arrière, fait contracter tous les muscles pos-
térieurs, L’antépulsion, les rotations externe et interne
sont impossibles. Tous ees mouvements sont fort bien exécutés par contre du côté opposé.
L'examen électrique est normal.
L'examen radiologique montre une bascule de Fomoplate avec ankylose fibreuse scapulo-humérale.
On ne remarque par ailleurs aucune malformation.
Traitement proposé : dérotation à l’âge de 6 ans.
Gbservation n° 3.
Paralysie du membre supérieur droit (type brachial supérieur) par élongation du plexus par manœuvres obstétricales (Service de M. le Professeur COUVELAIRE. Résumé).
Accouchement le 28. 9. 32.
Forceps à la partie basse de l’excavation en ©. P. chez une primipare de 41 ans pour non progression de la tête après 2 heures d'efforts expulsifs.
Grandes difficultés à dégager les épaules. On y arrive après tractions sans secousses, mais vives.
L'enfant naît étonné, mais crie après 5 minutes de soins,
A l'examen le membre supérieur droit est en extension le long du côté droit ; le bras en rotation interne, Pavantbras en pronation.
Les mouvements de flexion au niveau de l'épaule et du coude, Pabduction du bras ne se font pas spontanément, Les mouvements actifs des doigts sont conservés.
Lorsqu'on met le membre supérieur droit en abduction forcée il revient brusquement se placer le long du côté droit de l'enfant.
Le même fait s’observe lorsque l’on fléchit le membre en le portant en avant.
Diagnostic : Paralysie du plexus brachial droit C 5 C 6 Duchenne-Erb. Accessoirement on note une légère paralysie faciale gauche. :
Le 30. 9. 32 l'examen électrique du membre supérieur droit ne décèle pas de troubles appréciables de la contractilité électrique des nerfs et des muscles.
Observation n° 4.
Paralysie du membre supérieur droit du type brachial supérieur, par élongation du plexus par manœuvres obstétricales (service de M. le Professeur COUVELAIRE. Résumé).
Ie geste se présente à la consultation le 19. 10. 30 à 3 heures.
La femme est petite avec des signes évidents de rachitisme (tête petite, bosses frontales saillantes, bassin rétréci).
Durée du travail — 4 heures.
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Accouchement : Dystocie des épaules ; fortes tractions sur la tête. Impossible de pratiquer l’abaissement des bras. Ce n’est qu'après de très fortes tractions exercées sur la tête pendant 15 minutes environ qu’on arrive à engager les épaules, abaisser les bras et enfin dégager l'enfant cyanosé, en état de mort apparente. Réanimation après 30 minutes de soins.
Le lendemain de l’accouchement on s'aperçoit que lenfant ne peut soulever son bras droit. Attitude : bras droit collé au thorax, avant-bras en pronation, cette dernière attitude est irréductible. Hypotonie manifeste des muscles de l’épaule et du bras. Mouvements : flexion de l’avant-bras sur le bras, abduction, rotation de l’humérus, supination sont abolies, abduction également abolie. Bras complètement ballant.
Observation n° 5.
Paralysie du membre supérieur droit (type brachial supérieur) par élongation du plexus après grande extraction du siège (Docteur Lepage, Résumé).
Accouchement le 12. 12. 31.
Grande extraction du siège complet en S. I. D. P. Procidence du cordon. Auscultation négative. À l’auscultation au cordon : faibles battements.
Fille née en état de mort apparente ranimée après 15 minutes de soins. L’aspiration ramène de nombreuses iaucosités. ;
Symptômes de paralysie brachiale droite à type Duchenne-Erb.
Envoyée aux Enfants-Malades après la sortie de l’Hôpital Lariboisière, n’y à pas été.
