PARALYSIES OBSTÉTRICALES APRÈS ACCOUCHEMENTS NORMAUX

C’est là une éventualité beaucoup plus fréquente qu'on ne l’avait cru tout d’abord.

Il faut comprendre dans cette catégorie les paralysies apparues après un accouchement spontané, au cours duquel l’expulsion du fœtus s’est faite sans manœuvres manuelles, ni instrumentales.

Et le fait n’est pas si rare que les auteurs, qui les premiers étudièrent ce symptôme, ne l’avaient cru.

Schoemaker prétend que dans les cas qu’il a rapportés 20 % des paralysies s’étaient manifestées après un accouchement normal.

Pour nous nous avons retrouvé dans la littérature 141 observations de paralysies obstétricales parmi lesquelles 30 sont apparues après un accouchement spontané, ce qui donne un pourcentage de 21 %, correspondant presque exactement avec celui de Schoemaker.

Dans la plupart des cas dont nous parlons les auteurs il est vrai n’attachaient pas grande importance à l'existence d’un accouchement spontané. Mais comment expliquer la possibilité d’un traumatisme portant sur le plexus brachial, si expulsion du fœtus s’est faite sans accidents, sans nécessiter la moindre manœuvre ?

Par l’exitence d’un fœtus particulièrement volumineux qui serait traumatisé par les parties mater-

relles au cours de la traversée de la filière pelvi géni-

tale ? Il est difficile de vérifier l’existence d’un tel mécanisme et ce d’autant plus que dans les observations publiées précédemment et dans lesquelles les auteurs parlent d'accouchement normal un certain nombre de modalités de cet accouchement ne sont pas précisées.

Par contre nous avons relevé nous-même plusieurs observations de paralysies obstétricales et nous nous sommes efforcé pour chacune d’elle de faire préciser par la mère les modalités de la période de travail et de la période d'expulsion.

Or, sur un ensemble de 20 observations, huit sont apparues après un accouchement spontané n’avant nécessité ni manœuvres manuelles, ni manœuvres instrumentales. (observations n°° 6, 7, 8, 13, 14, 16, 18, 19).

Parmi ces 8 cas il s’agissait 4 fois d’une présentation du siège et 4 fois d’une présentation du sommet, Bien que tous les auteurs s'accordent pour reconnaître la beaucoup plus grande fréquence des accouchements par le sommet doit-on considérer ceux qui se sont effectués par le siège comme anormaux ? Nous ne le croyons pas-et il nous semble bien qu’un accouchement s’effectuant par le siège sans difficultés ne soit

pas plus traumatisant pour le fœtus qu’un accouche-

ment s’effectuant par le sommet.

Et cela d'autant plus que parmi les cas qui nous intéressent une seule fois le poids de Fenfant à la naissance dépassait le chiffre que l’on considère comme normal, atteignant 3. 800 grammes. Dans les 6

At

autres cas le poids de l’enfant à la naissance était inférieur à 3 kilogs 200.

De même sur ces 8 observations une seule fois la durée du travail a été exagérée atteignant, aux dires de la mère, 36 heures. Une fois elle a été de 10 heures et il s'agissait d’une primipare. Les 5 autres fois enfin le travail n’avait pas duré plus de 8 heures. À l'exception du cas cité en premier, la durée du travail était donc bien dans les limites normales.

Tels sont les faits que nous avons pu mettre en évidence et qui nous prouvent qu’un nombre assez important de paralysies obstétricales apparaissent après un accouchement spontané normal.

A côté de ces cas nous avons relevé un certain nombre (parmi nos observations personnelles) de paralysies obstétricales apparues après un accouchement au cours duquel il a été pratiqué une application fa- | cile de forceps en O. P. (observations n° 9, 10, 15, 20).

Doit-on considérer qu’il s’agisse là d’accouchements anormaux ? Certes l'expulsion n’a pu se terminer seule et une manœuvre instrumentale a été nécessaire pour en hâter la fin. Mais pratiqué dans ces conditions l’application de forceps qui, aux dires de l’accoucheur lui-même, a été « facile » ne peut être considérée comme traumatisante, Et ce n’est certainement pas cet instrument qui, dans de telles conditions, a pu déterminer une compression ou une élongation du plexus brachial.

En outre, dans les 4 cas que nous rapportons, la

durée totale de l’accouchement n’a pas excédée 8 heu-

LC'AR =

res et l’on ne peut pas dire que le foetus ait souffert avant que la manœuvre ait été effectuée.

Il n’est pas dans nos intentions de faire entrer ces observations dans le cadre des paralysies obstétricales après accouchements normaux. Nous nous permettrons cependant de faire remarquer que si l’existence de ces dernières ne peut être suspectée il existe également des cas où le syndrome se manifeste après des accouchements qui, tout en ayant nécessité une application de forceps, ne peuvent être incriminés à leur origine en raison même du caractère facile de la manœuvre, effectuée au cours d’un travail de durée normale, sur un fœtus en position normale, et s’étant terminée par une sortie normale de l’organisme maternel.

Enfin nous citerons les 2 observations actuellement connues de paralysies obstétricales après césarienne.

Dans la première observation publiée par Lust et Berrewaerts en 1932, une césarienne segmentaire avait été pratiquée pour bassin rétréci chez une femme par ailleurs normale. L'enfant extrait était à terme, bien constitué et pesait 3.900 grammes. Il ne présentait aucune anomalie à l’exception d’une paralysie de la jambe et du pied droits, constatée dès la naissance et qui devait régresser progressivement pour disparaitre complétement au 20° jour.

Il s’agit là d’un cas évident, qu'aucune traction sur le plexus nerveux ne pouvait expliquer aux dires même des auteurs. Faut-il donc admettre comme

ceux-ci que le mécanisme de cette paralysie était la compression du foetus par attitude vicieuse in-utero ? Nous ne le croyons pas. À l’appui de cette hypothèse Lust et Berrewaerts invoquaient l’existence à côté de la paralysie d’un œdème du pied. Or depuis cette époque Rocher a démontré que l’existence d’œdème de la main et de l’avant-bras était un symptome quasi constant au cours des paralysies obstétricales du membre supérieur. En faveur de la compression il ne reste donc plus de signes caractéristiques. Et l’existence même d’une paralysie obstétricale survenue sans traumatisme, après une césarienne est certes une preuve importante de la possibilité de l'origine congénitale de ce syndrome.

A cela on nous répondra qu’il s’agit d’une paralvsie d’un membre inférieur et non d’un membre supérieur. Encore que cette objection ne puisse en rien enlever de la valeur à une telle constatation elle tombe d'elle-même maintenant puisque plus récemment le Professeur Vayssière, de Marseille, publiait une obobservation de paralysie du plexus brachial droit après césarienne.

Dans ce 2 cas l'intervention obstétricale était pratiquée en octobre 1935 pour présentation de l’épaule droite avec main correspondante dans le vagin en position dorso-antérieure. L’enfant extrait, de sexe masculin, était bien constitué et pesait 3.450 grammes. Mais dès le lendemain de la naissance on remarquait l'existence d’une paralysie radiculaire supérieure à

type Duchenne-Erb du côté droit. Le 10° jour on com-

er. den

mençait une série de séances d’Electrothérapie. 15 séances devaient être appliquées. Dès la fin de cellesci la guérison clinique était complète et vérifiée par plusieurs examens électriques dont le dernier, du il janvier 1938, montrait Vintégrité absolue du membre supérieur droit.

Y a-t-il ici un mécanisme qui puisse explizuer lapparition de la paralysie ? Aux dires même de l’auteur le foetus n’a subit aucun traumatisme au cours de son extraction à travers la brèche utérine, extraction qui a, parait-il, été extrêmement facile.

Faut-il donc admettre l'hypothèse qu’envisagc le Professeur Vayssière à savoir l’élongation du plexus brachial par les contractions utérines au cours du travail, le bras étant maintenu par le col tandis que la tête dans la fosse iliaque gauche, rejetée vers l’épaule gauche, tendait à remonter dans le grand bassin ?

Il faudrait supposer qu’il existait là une position bien définie de la tête du foetus et que les contract:ens utérines étaient en outre particulièrement violentes pour réaliser une élongation nerveuse qui ne se produit habituellement que sous l'influence des tractions brutales d’un accôucheur. Et l’auteur n’émet d’ailleurs cette hypothèse que sous forme d’une supposition.

Pour nous puisqu'il affirme qu'aucune manœuvre brutale n’a été produite sur le foetus pendant Pintervention nous considérerons cette observation comme la preuve indubitable que des enfants peuvent naitre, porteurs d’une paralvsie obstétricale d’un mem-

bre supérieur, sans qu’ils n’aient jamais subi aucune action traumatisante.

Aussi terminerons-nous cet exposé en disant avec

Lust et Berrewaerts que « dorénavant il ne sera pas:

permis de dire avec Mac Faden, en voyant un enfart atteint de paralysie obstétricale, qu’il n’a pas eu la chance de venir au monde par une césarienne ».

# ESS EXISTENCE DE PLUSIEURS PARALYSIES OBSTÉTRICALES DANS LA MÊME FAMILLE

Une telle éventualité n’est pas rare et nous en avons retrouvé plusieurs observations. Chaque fois il s’est agi d’un accouchement banal n’ayant pas nécessité de manœuvres obstétricales. Et comme nous le verrons plus loin, dans bien des cas ce caractère familial n’est pas la seule particularité que l’on relève dans le syndrome puisqu'il coexiste avec des malformations sur lesquelles nous aurons l’occasion de revemir *

Déjà Roulland dans sa thèse, citait l’existence de paralysies obstétricales chez les 2 frères. L’une était une paralysie du membre supérieur gauche, l'autre du membre supérieur droit. Elles étaient apparues lune comme l’autre après des accouchements normaux et toutes 2 avaient complètement disparu en lespace de 10 jours.

Puis Guillemot dans son article des « Annales de Gynécologie et d’Obstétrique » publie 2 observations

de paralysies apparues elles aussi chez les 2 freres.

Ps

Chez l'aîné la paralysie était bilatérale et associée à une scoliose gauche et à un torticolis droit. Chez le cadet il s’agissait d’une paralysie du membre supérieur droit associée à une scoliose et à une hémiatrophie faciale du même côté.

Plus récemment Rendu signalait l’existence de 2° paralysies obstétricales droites chez les 2 sœurs, l’ainée de celles-ci ayant d’ailleurs guérie complètement en un mois 1/2. Les 2 accouchements après lesquels. s'étaient manifesté les syndromes avaient été, aux dires même de l’auteur, absolument normaux.

Nous rappellerons également le cas cité par notre: Maître Ombrédanne d’une paralysie unilatérale chez une fille dont le frère né peu après devait présenter cette même malformation bilatérale. Et là encore l’accoucheur avait affirmé n’avoir exercé aucun effort au moment de la naissance de ces enfants.

Enfin nous publierons plus loin deux observations. de cas semblables.

Dans la 1'° (observations n° 13 et 14) il s’agit de 2 paralysies brachiales droites chez la sœur et le frère. L'accouchement de l’un comme de l’autre enfant a été normal, ne nécessitant aucune manœuvre obstétricale. La paralysie est associée dans les 2 cas à une aplasie de tous les segments du membre supérieur droit, il s’y surajoute en outre chez le garçon un aplalissement du thorax et une atrophie complète du testicule gauche.

Dans la seconde (observations n° 11 et 12) il s’agit aussi de 2 paralvsies du type brachial supérieur chez le frère ét la sœur.

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Il existe donc, de façon indubitable, des cas familiaux de paralysies obstétricales. Comment les expliquer ? Par une malchance telle qu’un traumatisme portant sur le plexus brachial ou sur l’extrémité su- Férieure de l’humérus se soit répété chez deux membres de la même famille ? Or, mis à part les cas cités par Guillemot sur lesquels nous ne possédons pas de renseignements quant aux modalités du travail et de lexpulsion, dans toutes les observations que nous avons citées il est bien spécifié que l’accouchement s’est effectué sans incidents et n’a nécessité aucune intervention.

D'autre part on relève ou bien une évolution spontanée et rapide vers la guérison, ou bien l’association Ju syndrome avec une autre malformation.

C’est dire que nous considérerons l'existence des cas familiaux de paralysie obstétricale comme un arsument en faveur de l’origine congénitale de certaines de ces paralysies. £

PARALYSIES OBSTÉTRICALES BILATÉRALES

I s’agit là de cas fréquents et qui la plupart du temps ne peuvent être expliqués par une origine traumatique. En effet comment admettre que des manœuvres de traction ou de compression frappent à la fois le plexus brachial droit et le plexus brachial gauche ? Une telle hypothèse paraît invraisemblable.

Dans un seul cas la paralysie bilatérale peut s’expliquer par la violence exercée au cours de laccou-

chement. C’est celui où, lors de l’expulsion d’une tête