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gnon qu'il entoure et obscurcit un peu; le cal encapuchonnant l’extrémité diaphysaire est un signe rétrospectif pathognomonique.

Quant aux signes tels que l’apparition tardive ou la

latéralisation du noyau épiphysaire ou l’hypoplasie

par rapport au côté sain ils ne peuvent être considérés comme témoignant d’un décollement épiphysaire car la simple rotation interne de l’humérus ou mieux une origine congénitale du syndrome les expliquent tout aussi bien.

Seule donc l’image radiographique d’un cal permettra d’affirmer le diagnostic et Scaglietti le déclare formellement : « La note importante, écrit cet auteur,

est que lexamen radiographique pratiqué précoce-

ment est absolument négatif, donc incapable de démontrer l’altération de l’extrémité proximale de l'humérus. C’est seulement quand il se forme un cal périostique que l’image devient visible sur le radiosramme et que l’on voit qu’il y a un détachement par la constatation des ombres nuageuses du cal osseux à l'extrémité diaphysaire de l’humérus ».

C’est là en effet un signe important, et nous verrons plus loin la grande rareté de ces formes que seul examen radiologique permettra d’affirmer.

Voici une observation typique de paralysie brachiale par décollement de l'extrémité supérieure de l'humérus que nous avons relevée à la consultation d’orthopédie des Enfants-Malades :

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Observation n° 1.

Paralysie brachiake gauche par décollement de Fextrèmité supérieure de l’humérus (Consultation d’orthopédie de l’hôpital des Enfants-Malades).

F... Albert est né Le 7 août 1937.

Présentation du sommet. Accouchement extrêmement difficile. La tête est expulsée normalement. Mais les épaules sont larges et leur expulsion nécessite des trac- . tions brutales au cours desquelles 2 personnes qui assistunt à l'accouchement perçoivent des « craquements ».

La durée totale de l’expulsion est de 1 heure.

Le poids de l’enfant à la naissance est de 5 kilos 750 grammes. Il nait en état de mort apparente.

Les parents sont en bonne santé. La mère a eu précédemnient 10 autres enfants dont le poids à la naissance a toujours été de 8 ow 10 Iivres. Its sont tous en bonne santé. Aucun d’eux ne présente de malformation congénitale. Les 10 accouchements ont été nornraux.

Dès la naissance d’Albert on remarque que le bras gau-che est pendant le long du corps. L’épaule est gonflée et les parents prétendent avoir remarqué en arrière de celleci une petite grosseur qui disparaît en 8 jours.

Puis au bout de quelques jours la main et l’avant-bras gauches deviennent gonflés et blanes.

Mais les mouvements de l’épaule reviennent peu à peu. Celle-ci peut être soulevée. La main et les doigts cependant restent immobiles.

C’est alors que l’enfant est présenté à la consultation de l’hôpital des Enfants-Malades le 12 décembre 1937.

Il se présente en attitude caractéristique — membre supérieur en rotation interne; abduction du bras; avantbras semi fléchi et en pronation.

On remarque une immobilité de la main et du bras sauf quelques petits mouvements d’adduction du pouce et

Co, + pe

d'adduetion de l’épaule. L'enfant commence à soulever le bras.

La tête humérale est subluxée en arrière par rotation interne du membre puis revient en place en situation indifférente.

Un examen radiographique pratiqué de face et de profil montre un décollement évident de l'extrémité supérieure de Fhumérus : eal nuageux encapuchonnant l’extrêmité diaphysaire.

L'examen électrique, décèle une paralysie de tous les muscles du membre supérieur y compris le grand pectoral avec R. D. complète dans le triceps, le biceps et dans les muscles de lavant-bras et de la main.

Cependant les muscles fléchisseurs de la main et des doigts sont exeités par des courants galvaniques assez brefs ; mais non par le faradique.

Le deltoïde est très hyperexcitable. On ne peut pas dire si sa R. D. est complète et il semble fonetionner un peu.

Le grand pectoral est dans les mêmes conditions et il semble bien que sa contraction soit lente.

Au contraire le grand dentelé paraît indemne ainsi que le trapèze.

Le sous-épineux est douteux.

On institue un traitement orthopédique avec appareil plâtré.

TRAUMATISMES. OSTÉO-ARTICULAIRES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS AUTRES QUE LE DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE

Certains auteurs prétendent que le syndrome para-

Jytique peut être déterminé par um traumatisme obs-

PS. aie

tétrical produisant des lésions autres que le décollement épiphysaire. |

C’est ainsi que Finck pense que la paralysie obstétricale est due à une lésion traumatique de la capsule articulaire avec lacération des ligaments et juxation intra-articulaire de la tête.

Thomas, Astley et Ashurst admettent que le traumatisme obstétrical réalise une lésion ostéo-articulaire déchirant la capsule au travers de laquelle l’hémorragie provoquée s’épanche autour du plexus formant ultérieurement un bloc cicatriciel capable d’étrangler les troncs nerveux.

Enfin Lange et Gaugele prétendent que le syndrome peut être réalisé après une simple distorsion traumatique de l’articulation scapulo-humérale. Ce sont ces cas qui évolueraient spontanément vers la guérison en quelques jours. Nous réservons pour plus tard la discussion sur l'existence même d’une telle pathogénie qui nous apparaît comme bien douteuse.

Nous nous contenterons de dire qu'après une traction violente sur un membre supérieur au cours d’un accouchement dystocique l’enfant se présente avec ce membre complètement immobile, le bras en rotation interne et l’avant-bras en pronation.

Au palper de l'articulation scapulo-humérale on ne. relève le plus souvent rien, parfois une légère tuméfaction. Il est difficile de mettre en évidence la présence d’un épanchement intra-articulaire car l’on sait avec quelle rareté cette articulation réagit par formation d’un épanchement.

Les mouvements passifs sont douloureux ; la rotation externe est possible.

L'examen radiologique ne montre aucun signe pathognomonique. La constatation d’un diastasis entre l'extrémité proximale de l’humérus et la glène, pas plus que celle de la latéralisation du noyau épiphysaire ne sont dues à la distorsion articulaire.

C’est l’évolution avant tout qui serait caractéristique se faisant vers la disparition progressive des signes et la guérison en quelques jours. Nous verrons plus tard que cette rapidité d'évolution nous semble justement être en faveur d’une autre pathogénie.

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LESION NERVEUSE PRIMITIVE :

PARALYSIÉ DU PLEXUS BRACHIAL

Ïl s’agit là d’une cause assez fréquente de paralysies obstétricales, venant de très loin en tête des mécanismes traumatiques.

Nous ne ferons ici qu’en rappeler les lignes essentielles, car toutes les études récentes se sont attachées à préciser de la facon la plus minutieuse le mécanisme de la lésion traumatique du plexus brachial et le rapport de Rendu au congrès d’orthopédie de 1930 a été une remarquable synthèse de toutes les connaïissances acquises sur ce sujet.

Actuellement la paralysie obstétricale du membre supérieur par lésion nerveuse semble due

soit à une contusion directe du plexus soit à une distension nerveuse.

PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU MEMBRE SUPÉRIEUR PAR CONTUSION DIRECTE DU PLEXUS BRACHIAL

C’est par ce mécanisme que Duchenne, de Boulogne, en 1872, expliquait ses premières observations.

Dr ne

C’est également ce mécanisme qui fut admis par Erb d’Heidelberg, en 1874, après ses expériences.

Cet auteur, en effet, montra que l’électrisation d’un point situé à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la clavicule, en dehors du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien, près du tubercule antérieur de l’apophyse transverse de la 6° cervicale faisait contracter simultanément le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur, souvent les sus et sous-épineux et un peu le grand pectoral.

La compression de ce point devait d’après lui léser. les racines de C 5 et C6 et déterminer des signes de paralysie obstétricale.

On chercha par la suite à comprendre par quel mécanisme une telle compression pouvait se réaliser. :

Il pourrait s’agir de contusion directe par la cuiller du forceps, qui, mal appliquée, viendrait jusqu’à la base du cou. C’est là le mécanisme qui paraît être en cause dans l’observation de Danyau. Cet auteur aurait en effet constaté au côté gauche du cou, après l'application de forceps, une escarre linéaire de un centimètre de longueur le long du bord externe du trapèze.

D’autres fois la pression au point d’Erb serait due aux doigts de l’accoucheur passés en fourche sur le cou du fœtus au cours de l’extraction d’une tête dernière ou à la compression par le pubis maternel.

D’autres fois encore au cours d'accouchement par le siège l’épaule refoulée en haut élèverait la clavi-

cule qui viendrait comprimer les racines nerveuses