IV. — Origine pharyngée des érysipèles spontanés de la face

Les causes de la recrudescence de virulence d’un microbe peuvent dépendre du microbe lui-même ou du terrain sur lequel il évolue. Parmi celles qui rentrent dans la première catégorie, les associations microbiennes sont certainement une des plus importantes. On sait que le streptocoque se trouve dans la bouche normale. Dans la bouche de vingt personnes saines examinées au point de vue bactériologique, M. Widal l’a constamment trouvé, et chaque fois il était dénué de virulence. De plus, en lassociant au coli-bacille tiré de la bouche normale et primitivement inoffensif, il a pu obtenir des races capables de produire l’érysipèle, la suppuration, la septicémie, l’endocardite végétante. « Ces faits prouvent que les streptoco- « ques paraissant le plus souvent inoffensifs, ceux de la « bouche normale notamment, peuvent acquérir la viru- « lence de ceux trouvés duns l’érysipèle ou les septicé- « mies. Chez l’homme, comme chez l’animal, ces micro- « bes semblent n’acquérir leur virulence que par passage « à travers l’organisme en s’associant à d’autres qermes € infectants (Widal) ». Or, où le streptocoque trouverat-il plus d’accolytes qu’au niveau du pharynx. Le pharynx est un nid à microbes. On y trouve du staphylocoque, du pneumocoque, du colibacille (etc). La muqueuse pharyngée forme de nombreux replis et des cryptes, où les di-

vers microorganismes apportés par les aliments ou par

=D es

Pair inspiré se trouvent dans les meilleures conditions de pullulation.

Mais pour que ces associations microbiennes réalisent leurs effets pathologiques, il faut qu’elles évoluent sur un terrain favorable. Or, nous allonsle voir,nulle part peutêtre plus qu’au niveau du cavum pharyngé, les barrières normales dressées contre l'invasion microbienne ne reçoivent plus de chocs et ne sont plus susceptibles de se rompre. Ces barrières sont de deux ordres, les unes agissent d’une façon purement physique, les autres ont un rôle chimique et biologique. Dans la première catégorie rentre l’intégrité de la muqueuse.

« L’intégrité des surfaces remplit ün rôle protecteur « très efficace que l’on a comparé à l’action filtrante des « couches du sol. Les épithéliums opposent une barrière « sinon absolue du moins fort puissante à la pénétration « des bactéries dans les tissus (Girode). »

Dans la seconde catégorie rentrent un certain nombre de faits biologiques. Pour les bien comprendre, il faut se rappeler la constitution anatomique de la muqueuse du pharynx. Cette muqueuse possède un grand nombre de follicules lymphatiques soit isolés, soit réunis en amas. Les amas lymphatiques portent le nom d’amygdales : ce sont les amyqdales palatines, situées entre les piliers antérieurs et postérieurs du voile du palais; Pamygdale linquale ou de Lacauchie, qui occupe la base de la langue ; l’amygdale pharyngienne ou de Luschka, qui tapisse la voûte du pharynx nasal; les amygdales tubaires ou de

Gerlach, situées à l’orifice de chacune des trompes d’Eus-

tache.

Mais indépendamment de ces masses volamineuses, une série de minuscules ilôts Iymphatiques sont dissém'nés dans toute la muqueuse du pharynx et forment une sorte de vaste lac lymphatique sous-muqueux. Il donne naissance à des canalicules qui vont aboutir aux ganglions de l’angle de la mâchoire et aux ganglions carotidiens.

Ce tissu lymphoïde est un siège constant de sécrétion. Ces sécrétionsont un rôle chimique et biologique bien défini. MM. Würtz et Lermoyez ont étudié récemment l’action bactéricide du mucus nasal, et ont vu que cette secrétion exerce une action atténuante manifeste sur la bactéridie charbonneuse. Il est vraisemblable que les sécrétions pharyngiennes jouent un rôle analogue. Ii faut ajouter que l’exsudat liquide permanent qui se fait au niveau des muqueuses participe de la constitution du plasma sanquin et possède sans doute quelque chose des propriétés bactéricides que les recherches modernes ont établies pour ce dernier.

Il est encore un élément de défense habituelle qui correspond à l’émigration leucocytique permanente dessurfaces muqueuses : phénomène de Stoer. Cetie émigration est démontrée par la présence d’un certain nombre de leucocytes dans toutes les sécrétions muqueuses. On peut d’ailleurs observer sur toutes les coupes histologiques le passage des cellules migratrices déformées entre les épithéliums. Le phénomène se retrouve dans l’épiderme lui-même. Cette émigration a pour objet de compléter la protection des membranes et de détruire les microbes qui tendraient éventuellement à pénétrer les revêtements épithéliaux.

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En matière de maladies microbiennes, le rôle des tissus ef éléments lymphoïdes est bien défini. Les infections provoquent une surac‘tvité fonctionnelle de tous les organes riches en leucocytes, rate, ganglions lympbatiques (etc). Le phagocytisme s’opère dans tous les points où les hasards de la topographie infectieuse mettent des bactéries à proximité des microphages ou des macrophages, mais il acquiert son activité maxima dans le sang et les organes lymphoïdes. Il constitue un phénomène permanent et presque physiologique de la protection des muqueuses.

Toutes ces actions chimiques et biologiques ont pour effet d’atténuer les germes, de les amener à une «sorte de vie latente, qui les empêche d’être nocifs pour nos tissus et nos organes et les réduit à l’état purement saprophytique. Ce sont là les causes qui rendent inoffensifs les germes si nombreux, si variés, et d’espèces si dangereuses, qui occupent en permonence le cavum pharyngé. Ces germes sont en dehors de nous, le vernis épithélial les arrête, l’action bactéricide des sécrétions, la phagocytose atténuent leur action. Il faut une rupture dans cet équilibre anatomique et fonctionnel pour que la pénétration et la maladie puissent être réalisées.

‘Or, que constatôns-nous dans nos observations ?

Dans l’observation I, nous notons une ulcération syphilitique du pharynx. La malade qui fait l’objet de l'observation II a souvent des angines. Dans l'observation II, l’érysipèle a commencé par une angine. Dans l’observation IV, on a fait l'examen local après la quérison des

lésions érysipélateuses ; on a chaque fois constaté l’exis-

PT de

tence d’un catarrhe du naso-pharynx, avec muqueuse épaissie, rouge, granuleuse, friable, surtout au niveau de la glande de Luschka.

Dans l'observation V,il s’agit d’un adénoïdien avec végétations remplissant tout le cavum. Dans l’observation VI, on note du catarrhe dans le pharynx nasal avec des végétations moyennement développées. Dans l'observation VII, les végétations adénoïdes remplissent le cavum pharyngé. Dans l’observation VIII, il y a quelques granulations dans le pharynx avec hypertrophie moyenne du tissu adénoïde du cavum. L'observation IX relate un fait d’amygdalites à répétition à droite. Malgré la cautérisation de l’amygdale hypertrophiée, les poussées se sont reproduites ; elles ont disparu aprèsle curettage du naso-pharynx où l’on avait constaté du catarrhe et une hypertrophie assez peu marquée du tissu adénoïde. Dans lobservation X, il s’agit encore d’érysipèles à répétition chez un adénoïdien.

On le voit, l'affection a toujours évolué chez des malades ayant des angines fréquentes, du catarrhe nasal, des végétations adénoïdes. Ce sont là des conditions éminemment favorables à la pullulation microbienne. Les barrières physiologiques dressées contre cette pullulation et que nous avons décrites plus haut, n’éxistent plis chez ces malades ou sont très affaiblies. Chez eux, l’examen local a toujours permis de constater, au niveau du cavum, une muqueuse hypertrophiée, friable, saignant facilement, mal défendue par son épithélium. Dans ces masses adé. noïdes, la vitalité est faible, la stase est fréquente, con-

ditions qui diminuent considérablement la résistance des

tissus et amoindrissent la phagocytose. L’infection‘trouvait là un terrain bien préparé et une entrée facile aux germes pathogènes.

Nous rapportons l’observation XI, non pas à cause de Pintérêt particulier qu’elle présente, mais tout simplement comme exemple d'infection à point de départnaso-pharyngé. Ici le rapport de cause à effet est si net quil nya pas le moindre doute à avoir.

Le tissu adénoïde est donc bien un tissu de moindre résistance vis-à-vis des microbes, et la végétation active des microorganismes y est favorisée par le défaut de respiration nasale sans parler de la résistance faible ou nulle qu'offre à ce niveau l’épithélium de revêtement. En effet, le cavum est transformé en un cul-de-sac où les microbes rencontrent les meilleures conditions pour pulluler et agir en pathogènes virulents.

L’observaiion XII, plus complexe partant plus intéressante, apparaît de prime abord moins démonsicative ; mais, rapprochée de la précédente et des faits si nombreux de coryzas, bronchites à répétition, chez des adénoïdiens même à respiration nasale relativement bonne, elle ne laisse aucun doute sur la possibilité du rôle pathogénique du tissu adénoïdien du cavum.

L'importance du pharynx dans les affections sujettes à récidive et surtoutdans l’érisypèle spontané à répétition dela face,est donc bien établie, Si nous cherchons la cause occasionnelle de chaque récidive, nous retombons dans létude si ardue des variations de virulence et de vitalité du microorganisme.

Autrefois on incriminait surtout la menstruation. Pour

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expliquer son action, Verneuil invoquait les éruptions d’herpès qui apparaissent fréquemment au moment des règles. Il y voyait une porte d’entrée périodique, sinon pour le streptocoque, du moins pour une autre infection exaltant la virulence des microbes contenus dans l’organisme. Mais cette explication ue sauraït être généralisée, etil y a nombre de cas d’érisypèles menstruels sans coïncidence d’herpès.

De nos jours, on a beaucoup restreint le rôle de la menstruation. MM. Chantemesse et Sainton, sur 37 rechûtes, ne notent que deux fois l’influence des règles, soit une proportion de 5 0/0. Dans une statistique de Roger, la proportion est de 4, 30/100. Dans une statistique de Salvy, elle est de 5, 74/100. En somme, ces chiffres ne présentent quère d'écart, et affirment tous une bien faible fréquence.

Quant à l'explication de Verneuil sur le mode d’action de la menstruation, on ne saurait s’en contenter. La menstruation paraît plutôt agir en modifiant le terrain. Nous savons que le streptocoque se trouve au niveau de la muqueuse pharyngée. La menstruation ne ferait qu’agir sur l'organisme pour le rendre propre au dévloppement du microbe pathogène, et cela en développant l’état nerveux de la femme. En effet, comme l’ont montré les recherches de Roger, les systèmes nerveux et circulatoire ont une influence sur le développement du streptocoque.

Ces recherches de Roger confirment encore notre théorie pathogénique pharyngée. Le naso-pharynx est riche

en éléments nerveux et la circulation y est très active.

S'il est vrai que le flux menstruel trouble l’équilibre nerveux ét circulatoire de l'organisme, son action doit surtout retentir au niveau du pharynx. La menstruation ne serait qu'une cause physiologique à ajouter aux nombreuses causes physiques et mécaniques qui se donnent rendez-vous dans le cavum pharyngé pour amoindrir la résistance des tissus et favoriser la nocivité microbienne.

Si l’on songe combien la muqueuse naso-pharyngée subit facilement des variations de toutes sortes, telles que congestion sanguine active, stase, augmentation du volume de ses éléments lymphoïdes ; si l’on réfléchit que cette muqueuse subit l’influence du chaud, du froid, du sec, de l’humide, des poussières, gaz et vapeurs ; enfin si l’on pense aux modifications fréquentes dues aux états généraux physiologiques et morbides, qui impressionnent si souvent cette muqueuse, on n’aura aucune répugnance à admettre les changements de résistance de cette muqueuse. Par conséquent, la pénétration des germes érysipélateux ou leur réviviscence dans une muqueuse ainsi modifiée, explique sans peine la genèse des érysipèles. Mais cependant il est nécessaire que la muqueuse soit en plus altérée dans sa struciure anatomique, car sa résis-

tance microbicide en est diminuée d’autant.

Résumé

L’érysipèle à répétition est une maladie fréquente et il

est rare qu’un érysipèle spontané de la face soit unique :

Sie souvent on en trouve plusieurs chez le même individu. Les recherches microbiologiques ont établi que l'agent infectieux était le streptocoque. Ce microbe n’exerce son action que par intermittence. IL peut vivre à l’état latent dans l’organisme, quand rien ne vient surexciter sa vitalité, ou bien quand aucune condition défavorable ne diminue la résistance des tissus au contact desquels il vit.

Le parasitisme microbien latent l’explique très bien. Quant à la cause occasionnelle de chaque atteinte, il ne faut pas se flatter de toujours la saisir. Si nous connaissons la pathogénie générale des érisypèles à répétition, nous ignorons la pathogénie intime qui préside au développement de chaque cas en particulier. Nous savons simplement qu’il faut tenir compte de la virulence du microbe d’une part et d’autre part de la réceptivité de lindividu, conditions éminemment variables. Telles sont actuellement les idées scientifiques régnantes.

Il nous semble que nous pouvons, sans être en désaccord avec ces idées, soutenir l’origine pharyngée des érisypèles faciaux à répétition. Est-ce une simple vue de l'esprit ou plutôt une simple constatation théorique que nous voulons établir ? Nullement. Nous désirons, cette vérité étant suffisamment étayée, en tirer une déduction pratique pour le traitement préventif, et par là curatif, des

érysipèles à répétition.