III. — Modes de traitement

Tout périnée rompu doit être, par conséquent, réparé, surtout si la rupture est complète ou compliquée. Il ne faut pas attendre, comme faisaient autrefois Tarnier et Cazeaux, la cicatrisation spontanée de la plaie en immobilisant la malade pendant des semaines.

Cette réparation doit, de toute nécessité, être de bonne qualité, et, pour cela, ne pas intéresser seulement les plans superficiels, mais comprendre une myorraphie correcte des releveurs, afin de reconstituer un plan solide qui maintiendra en place les organes intrapelviens.

Beaucoup d'auteurs ont préconisé la périnéorraphie imimédiate systématique pour le traitement des déchirures périnéales .de n'importe quel degré. Doléris, en particulier, s’en fit le défenseur acharné. L'opération est, évidemment, séduisante : les issus, encore pleins de vigueur, ne sont pas atteints de sclérose et de dégénérescence; tout est encore vivant, comme au moment de la rupture. Les lambeaux ne sont pas rétractés, et les muscles, non envahis par le tissu cicatriciel, ont gardé leur entière élasticité.

« Il n’est pas douteux, dit Doléris, que, venant d'être rompu, le sphincter n’a pas eu le temps de se rétracter beaucoup. Les ‘deux extrémités sont aisées à rapprocher, elles sont aptes à une coaptation parfaite, et, j'ajoute, une cicatrisation rapide. Le muscle intact, ce n'est plus, comme dans l'opération tardive, un croissant à grande ouverture que vous transformez en anneau; c’est un croissant, divisé il est vrai, mais facile à suturer et à réunir, car les extrémités se touchent presque. Donc, opérez vite et profitez de cette heureuse éventualité. » (DoLéris, Arch. de tocologie, 1885.)

Ainsi s'exprimait un maître incontesté de la chirurgie obstétricale, qui ne reconnaissait à la suture immédiate aucune contre-indication, La femme se trouve, d'autre part, encore

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sous l'influence de l’anesthésie générale et du traumatisme obstétrical; sa sensibilité est, de ce fait, très émoussée; l’intervention est alors grandement facilitée. En outre, si la suture est correctement faite, sans espace mort, la plaie est fermée à l'infection.

D'après certains auteurs, les résultats sont les suivants

Kustner, 85 % de succès:

Von Winkel, 75 % de succès; Zangmeister, 80 à 95 % de succès.

Toutefois, les résultats ne sont pas toujours aussi parfaits, et, d’après G. Muller, les insuccès sont surtout ‘dus à la technique employée. Il repousse la suture faite en un seul plan pour donner la préférence à la suture en différents plans. De même, Lejars, Pozzi, Hartmann, Hammerschlag, Guggisherg, Lange, Winter, ete., n'admettent que cette dernière manière de faire, Bar, Brindeau et Stockel, toutefois, ne rejettent pas entièrement la réunion simple.

Aujourd'hui, la majorité des auteurs est d'accord sur la nécessité de réparer immédiatement tout périnée déchiré. Si les cas de déchirures complètes et ‘compliquées peuvent parlois plaider en faveur d'une périnéorraphie secondaire, il est toutelois préférable d'en elfectuer la réparation dès leur production. D'autre part, chez les femmes d’un certain âge, chez les albuminuriques, dont les tissus ont perdu leur résistance, et, enfin, lorsqu'il existe des inflammations vaginales chroniques ou des végétations, il est préférable de retarder l'intervention.

C'est un fait d'expérience courante que les tentatives de réfection immédiate des grands délabrements périnéaux sont souvent vouées à un échec. Après la réunion des lèvres de la plaie, le périnée S'œdématie, s’infiltre, et les fils rigides destinés à maintenir les tissus au contact ne peuvent suivre cette distension. Ne cédant pas à la pression, ces His, inertes et passifs, sectionnent les chairs. L'opération est sans résultat.

D'autre part, dans les déchirures moyennes, il peut se pro-

duire un certain degré d'infiltration qui empêche les sutures per primam de tenir. Enfin, la direction même de la déchirure ou (de ses prolongements peut entraver sa réparation. C'est ainsi que les épisiotomies trop latéralisées et qui se prolongent trop en dehors du périnée jusque vers la région lessière sont toujours de restauration difficile. Les bords de la déchirure sont curvilignes et non plus linéaires; des tiraillements constants vont s'exercer en raison de la forme de la plaie, par suite également de la direction des fibres du erand fessier qui tirent dans un sens différent de celles du releveur, en raison enfin des mouvements inévitables. de la cuisse.

Toutes ces causes S’ajoutent pour entraver la réunion de la suture primitive.

C'est alors que se pose à l’accoucheur Ja question de Ja conduite à tenir : attendre trois mois ‘pour pratiquer une colpo-périnéorraphie, ‘ou faire la suture secondaire précoce.