L'état de fatigue de la malade

I. Écoulement des lochies. — On prétend que, quelle que soit la position donnée à la malade, quelles que soient les précautions, les lochies viendront baigner les sutures et les maintenir dans un état d'humidité permanente qui empêchera la réunion per primam et rendra l'opération inutile.

Le contact des lochies, que l'on ne peut, en effet, éviter, n'a pas le caractère nocif qu'on veut bien lui attribuer. Les lochies sont pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement formées surtout de sang pur, de caillots, d'un liquide sérosanguinolent qui n'a pas du tout les propriétés du pus. Celui-ci n'apparaîtra que lorsque les surfaces accolées auront déjà pu se réunir, au bout de 4-5 jours, et que leur adhérence sera déjà assez solide pour empêcher l'infiltration des liquides entre les lèvres de la déchirure. En outre, comme

' DoEDERLEiN, Sur la présencc des microbes dans les lochies de V utérus et du vagin che^ les accouchées, Akchiv. f. Gy.naek., I, XXXI, III.

nous le disions plus haut, l'innocuité des lochies dans l'accouchement antiseptique est prouvée. Elles sont et doivent être aseptiques.

2. Irrégularité des surfaces. — Les bords d'une déchirure périnéale sont ordinairement déchiquetés, les surfaces parsemées de débris irréguliers. Ces débris, ces bords ne se trouvent pas dans des conditions favorables pour la réunion. En suturant, on risque d'enfermer des parties qui se sphacéleront et qui, par conséquent, pourront donner lieu à des inflammations, à des accidents septicémiques. Les organes génitaux sont, en outre, contusionnés, congestionnés. Enfin, dans les déchirures complètes, la souillure des parties lésées rend les chances de réunion des plus problématiques.

L'aspect d'une rupture périnéale est bien tel qu'on le décrit, mais tous ceux qui ont pratiqué la suture immédiate savent que, le plus souvent, il suffit d'affronter les bords de ces surfaces, après les avoir un peu régularisés, pour obtenir une réunion.

Si la déchirure est bénigne, l'opération se borne souvent à un simple pansement. Si les surfaces sont déchiquetées, il est facile de les régulariser, d'enlever les débris que l'on craint devoir se sphacéler. Mais il est très rare de voir que les parties contuses se gangrènent après un accouchement. Leur vitalité est assurée par une circulation active. La congestion disparaît ordinairement en quelques heures.

3. Influence de l'état puerpéral. — La femme se trouve dans de telles conditions que la moindre complication devient rapidement menaçante. Les suppurations se font facilement, les tissus tendent moins bien à la réparation. On a peu de chances de réparation immédiate.

Certes l'état puerpéral a pu pendant longtemps être l'objection la plus sérieuse à opposer à la suture immédiate, mais de nos jours, grâce à l'antisepsie qui a supprimé les complications, cette objection n'a plus sa raison d'être. Les succès le démontrent.

Il en est de même de l'état de la malade. On ne peut, disent les adversaires de l'intervention, proposer l'opération à une femme épuisée, exténuée.

Le chloroforme, si l'on juge l'opération devoir être longue, évitera à la patiente de nouvelles souffrances. Il vaut d'ailleurs mieux lui donner ce surcroît de souffrances immédiatement après l'accouchement que de consentir à lui fournir pendant quelques semaines, quelques mois, des conditions de vie qui seront souvent des plus pénibles, une infirmité souvent grave, qui sera difficile et très longue à guérir seule.

De telks idées devraient, semble-t-il, être générales aujourd'hui, et pourtant nous voyons encore des praticiens tels que Mauriceau ', Despres % pour ne citer que ceux-là, se faire les défenseurs des idées anciennes.

Brok, Doléris, Luizi ^ font remarquer que l'opération ferme la porte aux inoculations infectieuses. De nos jours cet argument, comme le fait remarquer Picqué ■*, a une mince valeur. L'intervention opératoire doit être faite immédiatement après la production de la rupture périnéale :

Si la déchirure se produit au moment du dégagement, si l'on n'a pu l'éviter après une application de forceps ou une

' Mauriceau, Observations sur la grossesse et r accouchement des femmes, t. II, p. 463.

^ Despres, Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1884. ^ Lvizï, Thèse de Paris , 1887.

* Picqué, De la périnéorrhaphie appliquée aux déchirures complètes. Gaz. des Hôp., oct. 1887, p. iob2.

manœuvre de version, si elle est le résultat d'une section chirurgicale faite dans le cas où la déchirure est inévitable ou imminente, la réparation se fera après la délivrance.

Si l'on a pratiqué plusieurs applications de forceps successives, ou plusieurs tentatives de version, si l'on a dû avoir recours à une opération obstétricale grave, toutes manœuvres qui dans certains cas peuvent avoir compromis par leur gravité, leur durée et leur répétition la vitalité des tissus, il vaudra mieux, dans les cas de ruptures importantes, retarder l'opération de quelques heures.

Nelaton ' conseillait d'attendre le 3* ou le 4' jour, Maisonneuve " i5 jours, Verneuil, Trélat ^ plusieurs mois après l'accouchement. Nous croyons que dans les conditions posées, le praticien doit se guider sur l'état général de la nouvelle accouchée et sur l'état local des parties à réparer. Selon la gravité des lésions, l'opération sera plus ou moins retardée. Mais en tous cas, si nous croyons inutile, nuisible même d'assigner un jour fixe à l'opération, nous jugeons tout aussi inutile d'attendre la fin de la période puerpérale, comme le conseillent quelques auteurs. Plus l'opération sera rapprochée du moment où la rupture s'est produite, plus grandes seront les chances de succès.

Si le chirurgien n'est appelé que quelques jours après l'accouchement, doit-il agir tout de suite ou attendre.?

Tout dépend encore dans ce cas des conditions locales et générales; l'intervention pourra être tentée"^, mais souvent il vaudra mieux remettre l'opération à plus tard.

' Nélaton, Pathol. chirurgie, t. V,

^ Maison-neuve, BitU. de la Soc. de Chirurgie, 184g.

^ Trélat, Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1876.

* Opinion de Schwartz et Périer. Dayot, Thèse de Paris, 1886.

Si le chirurgien est appelé tardivement, il devra attendre la cicatrisation pour restaurer le périnée.

La réunion secondaire, tentée plus ou moins longtemps après l'accouchement et qui est préconisée par quelques accoucheurs français, a donné des succès. Nous n'en parlons cependant que pour mémoire.