TECHNIQUE OPÉRATOIRE

A. Déchirures incomplètes. — Si l'abstention est préconisée dans les déchirures complètes, le nombre des chirurgiens qui en sont partisans dans les cas de déchirures incomplètes est encore plus considérable.

Leur pratique se résout en ceci : rapprocher les cuisses avec une serviette, faire quelques lavages et attendre laguérison qui serait favorisée par le repos de la malade, l'hygiène et les soins.

Sont partisans d'une semblable méthode Tarnier, Guéniot \ Pajot, Charpentier, Pinard, etc., etc.

Les chirurgiens allemands , anglais et américains ont depuis longtemps rejeté l'abstention dans les déchirures incomplètes, quelle que soit leur étendue. Doleris et la jeuneécole française semblent se rallier à cette pratique. M. le professeur Kùfferath, depuis qu'il est à la tète' de la Maternité de Bruxelles, y a apporté l'emploi de la suture immédiate.

La réunion per primam peut être obtenue par le simple rapprochement des cuisses, mais c'est un résultat exception-

' GuÉNioT, Archiv. de Tocologie, i885.

nel. En règle générale, les ruptures périnéales, abandonnées à elles-mêmes, guérissent par seconde intention. Ce qui trompe l'accoucheur, c'est qu'immédiatement après l'accouchement toute déchirure paraît être considérable par le fait de la distension et de l'engorgement des tissus. Quelques heures ou quelques jours après, le périnée ayant- repris ses proportions normales, la déchirure se réduit souvent à bien peu de chose et à première vue on croit à une guérison. Mais tôt ou tard on s'apercevra que les deux surfaces de la déchirure se sont cicatrisées isolément et que la vulve s'est prolongée d'autant vers l'anus; le périnée aura diminué et souvent, malheureusement, il ne sera plus en état de protéger efficacement les organes voisins. De là la fréquence du prolapsus utérin, vaginal.

Un fait qui plaide en faveur de l'intervention, c'est la lenteur que mettent ces déchirures à se cicatriser en tant que plaies isolées et cela pour en arriver au résultat dont nous parlions plus haut.

Si petite que soit la déchirure , ne nécessitât-elle même qu'un point de suture, intervenons immédiatement.

La technique opératoire sera la plupart du temps des plus simples et sans aucun danger. Quelques points de sutures au fil d'argent, les soins antiseptiques prescrits, un pansement àl'iodoforme remédieront en quelques jours aux suites malheureuses de l'accouchement.

B. Ruptures complètes. — Nous n'avons plus à revenir sur la nécessité de l'intervention dans les ruptures complètes. Elle s'impose.

L'opération est plus difficile, plus délicate que pour les déchirures incomplètes. Impossible de se contenter de quelques points de sutures.

Dans tous les cas, opération immédiate ou retardée ', les surfaces seront régularisées aux ciseaux avant l'affrontement. Les points de suture seront placés avec les plus grands soins et plutôt trop nombreux afin d'éviter la fistule rectovaginale qui persiste souvent après l'opération.

Voici la technique à suivre :

Soins antiseptiques les plus minutieux dans le vagin, le rectum et sur toute l'étendue du champ opératoire. Tampon rectal et tampon vaginal.

Les points de suture seront placés partant alternativement de la muqueuse rectale et de la muqueuse vaginale. On se servira de fils de catgut dans le rectum, de fils d'argent ou de soie antiseptique dans le vagin. Chacune des sutures sera assez profonde pour embrasser la moitié de l'épaisseur de la cloison recto-vaginale. On terminera par les sutures du périnée, qui seront placées perpendiculairement aux autres. Ces dernières seront au fil d'argent.

Nous conseillons l'opération sous le courant continu d'eau phéniquée ou d'eau bouillie. Après l'opération, lavage des lignes de sutures et du champ opératoire au moyen d'une solution de sublimé (i °/oo), pansement à l'iodoforme pulvérisé et à la gaze iodoformée ^

* Dans le deuxième cas on recommande de gratter au préalable les surfaces avec la curette tranchante, avant d'affronter.

^ Nous tenons à rapporter ici en détail une observation de déchirure complète du périnée, traitée cinq heures après l'accouchement, par le Dr Sànger. Notre maître tenta dans ce cas l'application du procédé de Voss- Tait, légèrement modifié. Cette tentative, la première qui ait été faite, et le résultat obtenu, donnent une grande valeur à cette observation, d'autant plus qu'elle ouvre une voie nouvelle au modiis operandi dans l'intervention immédiate.

Madame X..., de Leipzig, 26 ans, eut, le 14 décembre 1888, un accouche-

Si l'on craint d'employer la suture rectale, on peut adopter la modification apportée par Schrôder au procédé que nous venons de donner (qui n'est autre que celui de Simon Hègar),

ment qui nécessita l'application du forceps. L'extraction de l'enfant produisit une déchirure complète du périnée, entamant assez profondément le sphincter et la cloison recto-vaginale.

FiG. 1.

R Rectum.

V Vagin.

D Déchirure périnéale.

DC Déchirure de la cloison.

A Panicule adipeux de la cavité ischio- rectale droite. G Grandes lèvres.

Cette déchirure de la cloison ne s'était pas produite sur la ligne médiane, mais déviait fortement à droite de celle-ci. En outre, on apercevait au milieu des surfaces cruentées un petit amas de graisse (A, fig. i ) qui provenait —

et dont nous avons eu l'occasion de voir de nombreuses applications en Allemagne.

Les sutures entrecoupées rectales et vaginales sont rem-

nous nous en convainquîmes après examen — de la cavité ischio- rectale droite ouverte, qui se trouvait par conséquent sur le trajet de la déchirure.

Le D'' Sànger, appelé quelques heures après l'accouchement, se décida à une restauration immédiate par le procédé de Voss-Tait. Nous eûmes l'honneur de l'assister, ainsi que le D' Heyder, de Leipzig.

Après désinfection minutieuse de la plaie, il referma, au moyen de trois points de suture au fil de soie, l'ouverture qui mettait la déchirure en communication avec la cavité ischio-rectale, après y avoir repoussé l'amas grais-

FlG. 2.

V Coupe de la vessie.

R Coupe du rectum.

VA Coupe du vagin.

U Coupe de l'utérus.

RA Coupe du muscle releveur de l'anus, s Sonde pénétrant par la déchirure dans la cavité ischio-rectale

droite.

I Cavités ischio-rectales avec leurs panicules adipeux.

seux. Les deux lèvres de la déchirure vaginale furent ensuite réunies par huit ou neuf points de suture au fil de soie. La plaie périnéalc restante offrait alors à peu de chose près la même disposition que celle que l'on obtient dans la

placées par une suture continue au catgut (suture perdue) ; les surfaces sont réunies d'abord dans la profondeur, sur toute la longueur, puis la suture s'approche peu à peu de la

périnéorrhaphie tardive. Six fils d'argent furent passés transversalement (fig.3). Enfin, deux ou trois points de suture durent être placés à la partie inférieure de la ligne de suture à cause de l'inégalité des deux surfaces cruentées. Nous

FiG. 3.

renvoyons le lecteur à la seconde partie de ce travail pour la technique opératoire et les soins. Ils furent les mêmes que dans le procédé de Tait.

Le i5 décembre, la température fut de 3j°,3 et 370,8. Jamais elle n'atteignit 38°. Le 21, nous enlevâmes les fils de soie et quatre sutures de fil d'argent. La réunion était parfaite. Le 25, les dernières sutures furent enlevées. La plaie vaginale était complètement réunie, la plaie périnéale également, sauf sur une longueur de 1 '/s centimètre un peu au-dessus de l'anus, endroit où s'était produit un peu de suppuration; on peut attribuer cet acci-

surface vaginale, à la réunion de laquelle on procède en dernier lieu. Quelques sutures périnéales complètent Topération.

FiG. 5.

Procédé de Simon-Hégar.

. Nous aurons à revenir sur le procédé de Simon dans la seconde partie de notre travail.

dent à la difficulté pour le médecin traitant de soigner avec toutes les précautions voulues une femme à domicile.

Quoi qu'il en soit, cette petite solution de continuité se referma rapidement par granulation.

Le 3i décembre, la patiente était tout à fait rétablie et son périnée mesurait 4 centimètres de hauteur.

Le danger que l'on court en restaurant le périnée sans se préoccuper du sphincter anal a été souvent et longuement discuté, surtout après les travaux d'Emmet, de Thomas, de Jude Hue \ Le procédé d'Emmet cherche surtout à éviter la non-réunion des parties de ce muscle. Les appréhensions sont peut-èlre légitimées par l'existence de quelques cas d'incontinence persistante ^ mais cet accident est exceptionnel. Est-il admissible que les deux bouts du muscle sphinctérien subissent après la déchirure une rétraction telle qu'il faille, suivant certains auteurs, aller les rechercher à près de 2 centimètres des bords de la plaie ?

Le système de suture profonde du sphincter anal a le grand inconvénient de rétrécir l'anus et d'augmenter ainsi le danger de la première selle solide. On évite cet inconvénient en ne prolongeant pas trop en arrière la suture périnéale.

Nous ne parlerons pas ici des soins consécutifs à l'opération, ces soins étant les mêmes que dans l'intervention tardive, et ce point devant être traité en détail dans la seconde partie de notre travail.

Nous tenons cependant à signaler l'inutilité du système de la constipation forcée pour assurer le succès opératoire. Ce moyen est plus nuisible qu'utile chez une nouvelle accouchée. Mieux vaut faciliter les selles, les rendre liquides par quelques lavements. La possibilité d'une réunion parfaite, malgré des garde-robes précoces et fréquentes, est prouvée^; l'infiltration des matières entre les lèvres de la plaie peut être évitée par une suture bien faite. Quelques praticiens rem-

* Jude Hue, Arcliiv. de Tocologie, 1876. ^ GuÉNioT, Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1881.

^ Leblond, Communication au Congrès d'Amsterdam, 187g. — Dayot, Thèse de Paris, Observ.

placent les lavements par des purgatifs légers. Nous estimons les soins antiseptiques bien plus précieux pour la guérison que l'administration interne d'extrait thébaïque pour obtenir la constipation.

Nous terminerons ce chapitre de l'intervention immédiate dans les ruptures périnéales par la statistique des cas qui ont été traités de cette façon à notre iMaternité. Nous y verrons la preuve de l'opportunité de cette intervention.

§ m. — RELEVÉ DES CAS DE RUPTURES PERINEALES, TRAITÉS

CHIRURGICALEMEMT IMMÉDIATEMENT APRÈS

l'accouchement, a la MATERNITÉ DE BRUXELLES.

Aftnée 1886 \

Il s'est produit pendant l'année 1886, 60 cas de déchirures du périnée, dont l'étendue a varié de i à 4 centimètres; pas de cas de rupture complète. Dans tous ces cas, on a pratiqué la périnéorrhaphie immédiate. La réunion per primam a été obtenue 5i fois; réunion incomplète dans 5 cas, non-réunion dans 4 cas.

An7tée i88y ^.

En 1887, nous comptons 45 cas de ruptures périnéales incomplètes, i cas de déchirure complète. Réunion per primam 35 fois, parmi lesquelles le cas de rupture complète; 1 1 fois réunion à peu près complète.

' Tourna Y, La Clinique. 1887, n» i3, p. 107. ' Ibid.. 1888, iT^ 5o, p. 786.

Année i

En 1888, il y eut 23 déchirures qui nécessitèrent de i à 3 points de suture.

23 réunions par première intention.

Sur un total de 128 déchirures traitées immédiatement après l'accouchement, on a obtenu 109 réunions immédiates. Si l'on songe que la plupart du temps ces opérations sont faites par des élèves inexpérimentés, on aura l'explication des insuccès relativement nombreux les deux premières années.

Ils seront évités chaque fois que l'on fera l'opération avec soin. Et, en tout cas, quelques insuccès dussent-ils se produire, serait-ce une raison pour condamner l'intervention immédiate?