CHAPITRE TROISIÈME

DE LA PÉRINÉORRHAPHIE TARDIVE DANS LES CAS DE DÉCHIRURES COxMPLÈTES.

§ I. — PRINCIPAUX PROCEDES OPERATOIRES USITES jusqu'à NOS JOURS.

Nous avons exposé la nécessité pour le praticien d'intervenir immédiatement après l'accouchement dans toute déchirure du périnée. Si cette nécessité s'impose, cette pratique est loin encore d'être suivie par tous les accoucheurs. Les cas ne sont que trop nombreux où les malheureuses, lasses de supporter leurs infirmités, viennent quelques semaines, quelques mois, des années parfois après l'accouchement, demander au spécialiste de tenter de remédier par une opération aux misères que leur donne leur absence de périnée.

Lorsque la fourchette vulvaire est intacte, elle se trouve cachée à peu près complètement par les grandes lèvres; dans la station debout, elle est située à 1-2 centimètres en arrière du méat urinaire et environ i centimètre plus bas. La partie inférieure de la paroi antérieure du vagin, située entre le méat urinaire et le ligament sous-pubien ou triangulaire, est fixée à sa base et maintenue dans sa position par ce ligament. Le reste de cette paroi n'a aucune attache fixe dans les tissus environnants; elle est maintenue par la partie antérieure et par l'appui que lui offrent le périnée, la fourchette, la paroi postérieure. Si la fourchette est déchirée, ainsi qu'une partie du périnée, ces points d'appui manqueront, et le moindre

effort qui augmentera la pression abdominale poussera cette partie de la paroi antérieure entre les grandes lèvres; la réplétion de la vessie aura le même effet. 11 y aura donc prolapsus de la paroi antérieure du vagin.

La déchirure du périnée, s'étendant jusqu'à la naissance de la colonne postérieure du vagin, aura toujours pour conséquence, sans môme que la pression abdominale vienne y ajouter son aide, le prolapsus de la paroi vaginale postérieure.

Toute déchirure périnéale un peu importante sera donc suivie au bout de quelque temps du prolapsus de la paroi postérieure, et, dans bien des cas, de la paroi antérieure.

Les choses seront plus manifestes encore si une rétroflexion utérine vient compliquer la situation. Dans ce cas, la portion vaginale du col est située 4-5 centimètres plus profondément dans le petit bassin. La muqueuse vaginale qui est faite pour un canal de 7 à 8 centimètres de long deviendra en grande partie superflue, et si rien ne s'y oppose, elle viendra faire hernie entre les grandes lèvres. Le prolapsus des parois vaginales sera donc beaucoup plus accentué.

Les fatigues et les douleurs causées par ce prolapsus présentent de grandes différences. Ainsi chez certaines femmes ce sont des plaintes continuelles, chez d'autres la gène et les douleurs ne se font sentir que lorsqu'elles se livrent à un travail fatigant, chez d'autres seulement au moment où elles se lèvent.

D'autres femmes ne sont incommodées que par l'humidité permanente apportée par la muqueuse vaginale et viennent consulter le spécialiste pour « flueurs blanches. » 11 est vrai que chez nombre de ces malades il existe du catarrhe utérin, mais non constamment. Chez certaines femmes le prolapsus vaginal ne se fait sentir que pendant la grossesse, alors que la muqueuse est hypertrophiée.

D'autres ne s'aperçoivent de leur rupture périnéale que lorsque le panicule adipeux de la vulve commence à disparaître, c'est-à-dire à un âge assez avancé ; le prolapsus sera plus prononcé encore s'il survient a ce moment, comme c'est souvent le cas, une rétroflexion sénile de l'utérus.

Chez beaucoup de femmes les symptômes se manifestent surtout du côté du système nerveux; ils peuvent être très variés.

Parfois les malades sont atteintes de prurit intense. La muqueuse prolabée et les tissus environnants sont atteints d'une grande sensibilité, qui disparaît par l'opération.

L'humidité permanente donnée par les muqueuses prolabées est souvent cause d'un intertrigo qui s'étend aux environs du périnée et de l'anus.

La cicatrice laissée par la déchirure peut-être le siège de douleurs très grandes produites par l'extension; la sensibilité peut devenir exagérée; enfin, il peut se produire sur cette surface cicatricielle des crevasses au moment de la défécation, du coït, qui sont très douloureuses, surtout après la miction. Les malades se plaignent de sensations de brûlures en urinant, et souvent on les traite pour un catarrhe vésical, alors qu'une simple périnéorrhaphie les débarrasserait de leur infirmité.

L'opération de la périnéorrhaphie a également une certaine influence sur les douleurs péri ou paramétritiques, fait que l'on observe chez certaines malades qui se plaignent de douleurs localisées ou généralisées dans le petit bassin, de douleurs lombaires, s'étendant parfois jusque dans les extrémités inférieures. La périnéorrhaphie ne peut évidemment pas faire disparaître une paramétrite ou une périmétrite ancienne, mais elle aura une certaine influence sur la disparition des symptômes douloureux. Ce fait peut s'expliquer ainsi : le

prolapsus vaginal exerce une traction continue sur l'utérus, traction qui se fait sentir sur le paramétrium malade.

L'opération faisant disparaître le prolapsus, le mécanisme disparaîtra, et les symptômes s'amenderont.

Les douleurs causées par la rétroflexion utérine se trouvent également diminuées par la périnéorrhaphie ; mais il est évident que cette complication, qui a une fréquence de 40 % *, ne peut disparaître avec l'opération.

Les symptômes que nous venons de passer en revue sont encore plus accentués dans les cas de ruptures complètes anciennes du périnée ; de plus ils sont accompagnés d'incontinence de matières fécales et de gaz : le diagnostic n'offre aucune difficulté et la périnéorrhaphie est de première nécessité.

En suivant la même marche que dans l'intervention immédiate, nous examinerons dans ce chapitre les principaux procédés qui ont été successivement proposés pour la restauration tardive dans les cas de déchirures complètes; nous passerons en revue les avantages et les inconvénients des différentes méthodes. Nous espérons ainsi faire ressortir nettement les progrès réalisés par la méthode de Voss-Tait que nous donnerons en dernier heu et dans tous ses détails techniques.

Tous les classiques donnent en détail les procédés opératoires anciens; aussi n'avons-nous pas l'intention de les reproduire ici, mais simplement d'en rappeler les traits principaux afin que le lecteur puisse suivre de plus près les différentes phases par lesquelles a passé l'opération.

De tout temps on a cherché à rendre aux opérées un périnée susceptible de protéger efficacement les organes du petit

O. KûsTNER, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., Bd. XIII, Heft. I, 1!

bassin et de résister dans les accouchements ultérieurs, à leur éviter les fistules recto-vaginales consécutives à l'opération. Aujourd'hui comme autrefois, et cela malgré les progrès réalisés par la chirurgie, les difficultés sont restées les mêmes lorsqu'il s'agit de la périnéorrhaphie : la fistule recto-vaginale est restée le grand écueil de l'opération.

Procédé de Roux.

Il taille un mince lambeau quadrilatère, comprenant toute la longueur et l'épaisseur des bords de la solution de continuité et anticipant en même temps un peu sur la peau d'une part, sur les parois du vagin d'autre part. Il avive ensuite séparément les deux lèvres de la petite fente qui se prolonge sur la cloison recto-vaginale. Il a ainsi deux plaies régulières et semblables. Il place trois points de suture enchevillée afin d'obtenir l'affrontement exact des parties profondes de la plaie. Cependant, comme sa suture enchevillée fait ressortir les bords de la plaie en dehors, rendant ainsi la coaptation imparfaite à l'extérieur, il y remédie au moyen de ligatures placées dans les différents points de suture avec les ligatures principales.

Roux rapporte que sur 17 opérations, il a obtenu 12 succès dont 2 après une deuxième opération, 2 insuccès, 3 morts. Il compte comme succès les cas avec fistule recto-vaginale consécutive.

Le perfectionnement apporté par Roux par la substitution de la suture enchevillée à la suture entortillée, employée jusqu'alors, est très important. En effet, la suture entortillée de Guillemeau et de ses successeurs ne remplissait qu'imparfaitement l'indication de maintenir les surfaces avivées exactement en contact dans toute leur étendue. La partie superfi-

cielle de la plaie était seule dans des conditions suffisantes pour que la réunion fût possible, les parties profondes ne pouvaient que difficilement contracter adhérence, rien ne les maintenant en contact. De là les nombreux insuccès des prédécesseurs de Roux. La suture enchevillée répondait mieux aux indications, mais les résultats obtenus par ce chirurgien (6 fistules recto -vaginales sur 12 cas) démontrent le côté faible de son procédé. L'absence de sutures sur la cloison recto -vaginale faisait que les bords de la solution de continuité des muqueuses rectale et vaginale n'étaient pas maintenus en contact, n'opposaient, par conséquent, qu'une barrière imparfaite au passage des gaz et des matières liquides.

Procédé de Dieffenback.

Tout en suivant encore la manière d'opérer de Guillemeau, Dieffenback chercha à rendre plus facile le rapprochement des bords de la déchirure et leur réunion en pratiquant sur les côtés du périnée deux i?îcisions libératrices parallèles à la ligne de sutures. Il faisait d'abord une suture entrecoupée au centre de la division, puis plaçait deux points de suture entortillée en avant de la première, deux autres en arrière près de l'anus, points de suture qui pénétraient dans les tissus à des profondeurs inégales, un point profond alternant avec un point superficiel ; c'est ce qu'il appelait la suture en escalier. Après rapprochement, il pratiquait en dehors du bord postérieur des grandes lèvres, deux incisions allant se terminer sur les côtés de l'anus. On trouve dans le traité de Dieffenback sept observations de déchirures du périnée traitées par ce procédé avec succès. Souvent les malades conservaient des fistules recto-vaginales.

D'après l'auteur ces incisions libératrices avaient l'immense avantage de soustraire la suture au tiraillement des tissus voisins.

Nélaton les remplaça par des bandes de diachylon allant d'une épine iliaque à l'autre.

Poursuivant le même but, Mercier proposa de fendre en arrière le sphincter anal, procédé qui a surtout été mis en pratique par Baker-Brown.

Procédé de Baker-Broivn.

La description du procédé donnée par le chirurgien anglais, n'est malheureusement pas très explicite. D'ailleurs, à part l'incision du sphincter, il ne présente rien de bien nouveau. Il n'emploie ni sutures rectales, ni sutures vaginales. Pour son système de sutures profondes, il se borne à dire que l'on place les fils les uns au-dessus des autres en les faisant pénétrer profondément, de façon à ce qu'ils comprennent dans leur anse une grande épaisseur de tissus.

Ce procédé de Baker-Brown n'offre guère d'avantages sur celui de Diefïenback. La section du sphincter, telle qu'il la pratiquait, ou la section sous-cutanée du tendon de ce muscle entre le coccyx et l'anus, comme l'a proposé Hilton, est-elle bien nécessaire?

La section du sphincter présente comme inconvénient capital de partager le muscle en trois tronçons (section de rupture-section opératoire). Que deviennent ces tronçons isolés? Ils se rétractent et la solution de continuité augmente de plus en plus; du tissu fibreux cicatriciel non contractile vient remplacer le muscle presque tout entier, d'où probabilité plus grande d'incontinence consécutive.

Procédé de Reybard.

Nous cro3^ons intéressant de rappeler ce procédé, remarquable par sa simplicité. L'auteur ne se sert que de 6 aiguilles ou de 6 épingles droites de longueurs différentes. Ces épingles sont introduites de bas en haut, un peu d'arrière en avant dans les lèvres de la plaie, en commençant près de l'anus et en piquant la peau à i centimètre de la surface saignante. Les pointes des aiguilles ou épingles sont enfoncées successivement dans un morceau de sonde ou dans un cylindre de caoutchouc qu'on tient fixé dans le vagip. Enfin, les épingles sont rapprochées de celles du côté opposé et maintenues dans cette position par autant de fils qu'il y a d'épingles dans chaque rangée.

L'auteur rapporte dans la Gazette médicale de Lyon de 1854 un cas de guérison là où les moyens ordinaires de réunion avaient échoué deux fois.

Les procédés que nous venons de mentionner donnaient de nombreux insuccès. On crut pouvoir les attribuera l'infiltration entre les bords de la plaie des liquides vagino-utérins, des matières et des gaz intestinaux. Cette observation devint le point de départ de modifications opératoires importantes. La périnéoplastie remplacera la périnéorrhaphie, en d'autres termes, on cherchera dans l'application des procédés autoplastiques le moyen de parer aux inconvénients cités plus haut.

Périnéosynthèse de v. Langeyibeck.

L'opérateur commence par aviver la cicatrice et les deux bords de la cloison , puis tendant sur ses doigts placés dans le rectum la cloison recto-vaginale, il pratique sur sa face vaginale une incision semi- circulaire n'intéressant que la

muqueuse. La lèvre supérieure de cette incision, à convexité dirigée en bas, est disséquée de façoa à former un lambeau de 12 millimètres de hauteur, lequel est fixé à la partie antérieure de la division périnéale. Après avoir suturé le corps périnéal à l'aide de la suture entrecoupée, v. Langenbeck a encore recours aux incisions libératrices de Dieffenback.

Ce procédé qui avait pour but de mettre au moyen du lambeau vaginal les sutures à l'abri des liquides septiques, était très ingénieux, malheureusement d'une application longue et difficile. En outre, il ne répondait qu'imparfaitement aux indications qu'il était appelé à remplir.

Les procédés qui dérivent de celui de v. Langenbeck ne sont plus guère employés aujourd'hui ; mais les noms de leurs inventeurs sont trop connus pour que nous les passions complètement sous silence.

Procédé de Demarquay.

Demarquay va plus loin encore que v. Langenbeck. Il cherche à abriter les sutures du côté du vagin et du côté du rectum. Après avoir avivé triangulairement la cicatrice périnéale, il dédouble la cloison, de façon à former deux lambeaux, l'un rectal, l'autre vaginal. Ces lambeaux sont fixés aux deux extrémités du nouveau périnée.

Procédé de Lefort.

Il taille de chaque côté de la déchirure un lambeau vaginal à convexité inférieure et dont les extrémités répondent d'une part à l'angle profond de la déchirure, d'autre part à l'angle vulvo-périnéal du nouveau périnée.

Ces procédés de Demarquay et de Lefort se caractérisent tous deux par une triple suture destinée à reconstituer le triangle périnéal. Ils différent donc notablement du procédé de V. Langenbeck.

Procédé de Richet,

Après avivement des surfaces cicatricielles, l'auteur pratique le dédoublement de la cloison recto-vaginale, augmentant d'étendue à mesure qu'on se rapproche de la surface d'avivement. Dans un second temps, il rapproche les bords du lambeau vaginal et les réunit par quelques points de suture entrecoupée. L'affrontement des surfaces cruentées latérales au moyen de points de suture enchevillée reconstitue le périnée.

Nous ferons remarquer que ce procédé ne comprend que deux lignes de sutures, perpendiculaires l'une à l'autre. Pas de sutures rectales.

On a souvent confondu le procédé de v. Langenbeck et celui de Richet. Comme on le voit, non seulement ils diffèrent parla faconde faire le lambeau, mais également par la suture.

Procédé de Cloquet.

L'auteur préconise les cautérisations répétées des surfaces à réparer, au moyen du cautère actuel. Il cite à l'appui de sa méthode les résultats qu'il a obtenus.

Amussat suit son exemple, mais en se servant du galvanocautére; il pratique la suture après la chute des escharres.

Ces méthodes sont douloureuses, exigent plusieurs mois de traitement et, finalement, donnent une cicatrice épaisse,

dure, sans souplesse — et bien souvent le périnée n'est pas reconstitué !

En Allemagne, on employait à cette époque la périnéosynthèse de v. Langenbeck, telle qu'elle a été décrite par Verhaeghe et Biefel ou modifiée par Metzinger.

Tous ces procédés par autoplastie présentent les mêmes inconvénients : ils sont compliqués, exigent des incisions libératrices ou la section du sphincter anal; la suture rectale est presque nécessaire. Le but que se proposaient les inventeurs : éviter les fistules recto-vaginales et mettre les sutures à l'abri des liquides vaginaux ou rectaux, n'est pas atteint définitivement. Aussi n'est-il guère étonnant que ces procédés soient tombés en désuétude.

Les procédés d'avivement que nous allons examiner présentent sur les précédents de grands avantages, sans réaliser pourtant tous les desiderata.

Procédé de Verneiiil.

On trace pour l'avivement deux facettes; en arrière, l'incision longe la muqueuse rectale sans l'intéresser et en laissant entre elle et la plaie d'avivement un petit liséré longitudinal. On dépasse hardiment les limites qui séparent la cicatrice de nouvelle formation du vagin en avant, de la peau, en bas. C'est aux dépens de la muqueuse vaginale que l'on forme tout autour de l'angle de la déchirure une surface saignante en forme de fer à cheval, longue de plus de i centimètre. Le liséré, conservé tout le long du bord rectal, permet de passer les points de sutures près de la muqueuse rectale, sans la comprendre dans l'anse des fils, de telle sorte que la capacité du rectum ne se trouve pas diminuée.

Deux plans de sutures, l'un périnéal, l'autre vaginal. Les

sutures du plan vaginal sont placées, comme dans les fistules vésico- vaginales, à 5 ou 6 millimètres les unes des autres, le premier point au-dessus du sommet de la déchirure, le dernier au siège de la future commissure vulvaire. Les sutures périnéales (périnéo-rectales) comprennent trois fils situés les uns au-dessous des autres : le supérieur traverse la déchirure dans l'angle supérieur, l'inférieur est voisin de l'anus. La partie moyenne des fils traverse l'épaisseur de la cloison dans le voisinage du rectum.

FiG. 6.

Mettant en pratique les innovations opératoires apportées en Europe par Sims, Verneuil emploie le fil d'argent.

Par ce nouveau procédé, l'opération devient plus simple; on a une surface d'avivement étendue, on ne touche pas au tissu cellulaire de la cloison recto-vaginale, ce qui, comme l'a fait observer le professeur De Roubaix, n'est peut-être pas sans danger, on respecte la muqueuse rectale, on peut abandonner les incisions libératrices, enfin, en pratiquant les

sutures avec soin , on diminue beaucoup les chances de fistules consécutives.

Quoi qu'il en soit, et cela malgré les succès obtenus, Verneuil a aujourd'hui abandonné lui-même son procédé pour celui d'Emmet ', bien que ce dernier ne soit pas plus susceptible que le sien d'assurer d'une façon certaine contre l'apparition de la fistule recto-vaginale.

Procédé De Roubaix.

L'avivement s'étend sur les deux bords de la fente périnéale sur une longueur de i centimètre environ, se continue en bas sur les deux bords antérieurs de l'anus et se prolonge sans interruption en avant et en haut, des deux côtés, sur les grandes lèvres et les cicatrices laissées par la déchirure du périnée.

FiG. 7.

La forme des deux surfaces symétriques avivées ainsi produites, est telle que chacune est limitée : sur la ligne médiane,

' Lettre à l'auteur, février 1880.

par une lig-ne verticale suivant les bords de la déchirure, depuis son sommet dans le vagin jusqu'à sa base, formée par l'anus; en haut et en avant, par une ligne courbe à concavité antéro-supérieure, s'étendant de ce même sommet jusqu'au bord interne de la grande lèvre ; en avant et en bas, par une ligne droite réunissant les deux autres et dont la direction prolonge celle des grandes lèvres vers l'anus. Après la suture, la réunion de la première ligne avec la ligne symétrique de l'autre côté formera le fond de la plaie du côté du rectum, la réunion des lignes courbes formera la paroi postérieure du vagin, la réunion des dernières lignes formera le raphé du nouveau périnée. L'avivement est fait aux dépens de la muqueuse vaginale seulement, en se gardant d'intéresser le bord de la muqueuse rectale.

Les points de suture n'intéressent aussi que la muqueuse vaginale ou la peau et les tissus avivés, au lieu de perforer la cloison ou de passer d'outre en outre sous les surfaces avivées destinées à reformer le périnée.

Deux plans de sutures, l'un vaginal, l'autre périnéal. Les sutures périnéales entrent dans la peau à i 72 centimètre en dehors de la surface avivée ; la première passe sous cette surface et va, en remontant, pénétrer dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale avivée, jusque derrière les fils déjà placés sous cette muqueuse, pour sortir au niveau du sommet de l'angle de la déchirure. Le fil parcourt le même trajet de l'autre côté. Les autres points de suture périnéaux suivent la même direction, mais on ne les dirige que dans les deux tiers de la surface avivée. Trois ou quatre points profonds suffisent ordinairement. On termine par quelques points de suture simples.

M. De Roubaix emploie la suture entrecoupée pour les sutures vaginales, enchevillée pour les sutures périnéales. Comme Verneuil, il se sert des fils métalliques de Sims.

Ce procédé, appelé par son auteur : procédé à double suture, présente comme avantage incontestable que la réunion des deux surfaces périnéo-vaginales est assurée par deux plans de sutures. Les sutures vaginales et les sutures périnéales s'enchevêtrant peuvent, au besoin, se suppléer.

Nous avons tenu à reproduire ici à peu près in extenso le procédé de notre ancien professeur, non pas seulement parce que ce procédé occupe une place des plus marquantes dans l'histoire de la périnéorrhaphie, mais encore parce que M. De Roubaix a mis en pratique en Belgique, en même temps que Verneuil en France, la technique opératoire de Marion Sims; il a le droit de partager avec le chirurgien français l'honneur de l'avoir vulgarisée. Dans les travaux qui s'occupent de la question, on l'a trop souvent oublié!

Procédé de Trélat.

Première incision suivant le bord de la déchirure de la cloison en respectant le liséré de la muqueuse rectale, descendant jusqu'à la limite antérieure des plis rayonnes de l'anus. Répétée de chaque côté, elle a la forme d'un V ouvert en bas. Une deuxième incision commence à lo ou 12 millimètres au-dessus de l'angle de la première.

Elle est conduite sur la muqueuse vaginale parallèlement à celle-ci jusqu'à la rencontre de la cicatrice de la déchirure de la fourchette ; elle se relève alors au-dessus de cette cicatrice et jusqu'à sa limite antérieure, soit horizontalement, soit obliquement, suivant la profondeur de la déchirure.

Une troisième incision réunit les deux premières, continue par sa direction le bord interne des grandes lèvres et la plaie bilatérale de l'ancien raphé périnéal.

Répétée de chaque côté, on obtient une surface qui dans ses parties antérieures représente toute la hauteur et l'épaisseur du périnée rompu, dans sa partie postérieure deux plans obliques taillés aux dépens de la muqueuse vaginale.

FiG. s.

Deux plans de sutures : i° sutures vaginales, entrecoupées; 2° sutures profondes périnéales, pénétrant dans la peau à 4 ou 5 centimètres en dehors de l'angle vulvo-périnéal de la plaie; ils sont horizontaux.

Procédé cCEmmel.

Dans ce procédé, la surface d'avivement s'étend en bas de chaque côté de l'anus, jusqu'au niveau du bord supérieur de cet orifice et remonte en haut à plus d'un centimètre au-dessus du vagin, au niveau de la cloison recto-vaginale déchirée. La surface d'avivement représente sur chacun des côtés du périnée déchiré un triangle dont la base est à la peau, dont

un des côtés suit la paroi vaginale et remonte jusqu'à la moitié inférieure de la grande lèvre, l'autre passant au-devant de la limite antérieure de l'anus, et venant rejoindre l'incision Cutanée. Ces deux triangles sont reliés l'un et l'autre sur la ligne médiane par un avivement pratiqué aux dépens de la partie inférieure de la cloison recto-vaginale et mesurant environ i 72 centimètre de largeur.

FiG. 9.

Suture périnéale unique. Emmet remplace la suture enchevillée par une suture entrecoupée d'une application spéciale : les sutures sont passées de bas en haut; le premier fil, le plus inférieur, entré à gauche, doit cheminer à travers la partie inférieure de la cloison recto-vaginale et ressortir du côté droit de l'anus dans un point symétrique, afin de ramener en contact les fibres du sphincter. Le second fil doit comprendre aussi le muscle anal et passer dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale immédiatement au-dessus du premier. Les autres fils sont introduits comme dans la déchirure incomplète, à i 7^ pouce de l'avivement et de dehors en dedans pour la lèvre gauche, de dedans en dehors pour la lèvre droite.

Ce procédé, qui surpasse de beaucoup les précédents, est suivi avec raison par la plupart des chirurgiens. Il se recom-

mande surtout par la rapidité et la simplicité d'exécution. Si, d'après l'auteur, il présente de sérieux avantages au point de vue de la récupération des fonctions du sphincter anal, nous croyons que les considérations qu'il invoque sont surtout théoriques. Quoi qu'il en soit, ce procédé ne met pas plus que ceux que nous avons vu jusqu'ici à l'abri de la fistule rectovaginale et n'est pas applicable à tous les cas.

Térillon a adopté la suture enchevillée, qui, d'après lui, vaudrait mieux que la suture d'Emmet.

Trélat,Jude Hue, Verneiiil.Kirmissofi ont adopté aujourd'hui ce procédé, mais en y apportant quelques modifications.

Dans les cas de déchirure étendue, Trélat et Térillon proposent, contrairement à Emmet, un plan de sutures superficielles sur la muqueuse vaginale; d'après eux, la suture profonde n'aurait pas d'action sur la cloison recto-vaginale.

En i883, Polaillon et Sée ont fait connaître des procédés autoplastiques dans lesquels les lambeaux ne sont plus formés aux dépens de la muqueuse vaginale, mais empruntés au périnée lui-même.

Ces procédés sont d'une exécution difficile et ne conviennent qu'à des cas particuliers.

Procédé de Sée.

Au lieu de pratiquer l'avivement superficiel du triangle périnéal, l'auteur comprend dans son avivement toute l'épaisseur des muscles du périnée, qu'il conserve sous forme d'un lambeau triangulaire adhérent par sa base au reste de la peau de la région périnéale. Les deux lambeaux qui résultent de l'avivement sont appliqués l'un contre l'autre par leur surface cruentée et maintenus en contact par une suture enchevillée.

Procédé de Polaillon.

Comme dans le procédé précédent, les tissus résultant de Favivement du triangle périnéal sont conservés, mais au lieu de placer, comme Sée, la base du lambeau en avant du côté de la peau, il le place en haut du côté de la muqueuse vaginale. Deux lambeaux sont ainsi formés du côté du vagin et réunis par une suture à points séparés. Leur réunion forme sur la ligne médiane de la paroi inférieure du vagin une sorte de crête antéro-postérieure, comme dans le procédé de Richet.

Il est étonnant que, tandis qu'en France, en Angleterre, en Amérique, les chirurgiens cherchent à trouver un procédé de restauration périnéale simple et facile, les chirurgiens allemands ne se préoccupent pas, ou à peu près, de la question. Ils emploient, en effet, encore soit la périnéosynthèse de von Langenbeck, soit un procédé d'avivement de Simon, auquel ils apportent quelques modifications.

Procédé de Simon-Hégar.

La surface d'avivement s'engage dans le vagin sous la forme d'un angle et affecte de part et d'autre la forme d'une aile de papillon dont le corps serait représenté par l'angle de la déchirure.

Trois plans de sutures : périnéales, rectales, vaginales. Les sutures rectales et vaginales sont profondes; les péri-

néales, superficielles. Au besoin, l'auteur incise le sphincter anal.

FiG. 10.

Procédé de Freund.

L'avivement diffère un peu de celui du procédé de Simon.

FiG. 11.

Ce dernier lui donne un prolongement médian sur la

colonne postérieure du vagin ; Freund contourne cette colonne postérieure et pratique l'avivementde part et d'autre de cette saillie.

Trois plans de sutures profondes.

Procédé de HildebrandL

Avivement sous forme de trois demi-ellipses, l'une antérieure, remontant sur la paroi recto-vaginale, deux latérales

pour le pennée, réunies par leur base, avec une échancrure en arrière pour le rectum.

Les sutures vaginales et rectales sont superficielles, les périnéales profondes.

Heppner fait la suture vagino-rectale en 8 de chiffre, dont un dans le rectum, un dans le vagin, avec point d'entrecroisement dans l'épaisseur de la cloison.

Hevdtt et Martin se rapprochent du procédé de Freund ; ils laissent intacte la colonne postérieure du vagin, mais, tandis que l'avivement latéral de Freund est arrondi, Hewittle fait triangulaire, Martin à angles droits.

Les procédés de Bischoff et de Winckel se rattachent à la

périnéorrhaphie pour ruptures incomplètes. Nous les citons pourtant ici à cause, de leur connexion avec le procédé de Freund. Ils en diffèrent par le glissement des lambeaux latéraux.

Fritsch modifie le procédé de Freund en ce sens qu'il fait l'avivement médian latéralement.

Staiide, sans entamer la colonne postérieure du vagin, donne aux avivements latéraux des formes irrégulières, suivant les cas.

W'erth conseille de réunir dans la profondeur les deux surfaces avivées à l'aide de ligatures au catgut, qui y sont abandonnées.

Schroder et Martin réunissent d'abord dans la profondeur, puis peu à peu vers la surface les deux bords de la plaie, à l'aide d'une suture continue au catgut.

Ces différentes méthodes opératoires ont donné entre les mains des chirurgiens allemands, des résultats satisfaisants, mais dans les cas difficiles, ils ne sont guère meilleurs que ceux donnés par d'autres méthodes moins compliquées.

Nous nous sommes attachés dans l'exposé des procédés précédents à ne rappeler dans leurs détails que les méthodes-types. Comme le lecteur a pu le voir, la méthode la plus simple dans son exécution est, sans contredit, celle d'Emmet.

La méthode de Voss-Tait, peu connue jusqu'à ce jour et à la description détaillée de laquelle nous consacrons la fin de ce chapitre, est appelée, sinon à détrôner le procédé d'Emmet, du moins à lui faire la plus grande concurrence.

' Méthode de Voss-Tait.

C'est un procédé autoplastique dans lequel les lambeaux sont fournis par l'incision transversale du septum recto-vaginal et par deux incisions latérales remontant, d'une part, jusqu'au point de rencontre des petites et des grandes lèvres et prenant, d'autre part, une direction diamétralement opposée.

Cette méthode est applicable à tous les cas de périnéorrhaphie tardive; dans cette partie de notre travail, nous ne l'examinerons qu'au point de vue des déchirures complètes.

L'arsenal opératoire est des plus simples : il ne comprend qu'une paire de ciseaux coudés, ou un scalpel (préférable dans les cas difficiles), une longue aiguille légèrement courbée en avant (aiguille de Peaslee), du fil d'argent souple, fin et solide, enfin quelques pinces hémostatiques.

La veille de l'opération, on administrera à la patiente un purgatif et on lui prescrira des injections vaginales désinfectantes répétées avec bains de siège. On doit, comme dans toute opération gynécologique, être de la plus grande minutie pour les soins antiseptiques, qui assurent en grande partie le succès opératoire. Les organes génitaux seront donc rasés dans l'étendue du champ opératoire un ou deux jours avant l'opération, puis lavés avec soin au savon; ces soins seront renouvelés jusqu'au jour de l'opération, qui sera précédée immédiatement d'un lavage au savon, puis à l'éther et, enfin, au sublimé (i %«)• Pendant toute l'opération, on se servira d'une irrigation continue d'eau bouillie ou d'une légère solution de sublimé (i : 5,ooo). Les instruments, les mains de l'opérateur et des aides seront minutieusement désinfectés.

La patiente est chloroformée; on pourrait, — comme le

recommande Sànger, sans pourtant avoir mis ce conseil à exécution — utiliser la cocaïne en injection hypodermique (5 °/o, Vs à 72 seringue). Vu la rapidité de l'opération, elle pourrait, en effet, être employée : Lawson Tait a opéré en quatre minutes, Barnes en huit minutes, Sànger opère ordinairement en huit à dix minutes.

Immédiatement avant l'opération, on fait passer dans le rectum plusieurs litres d'eau, puis on y place un fort tampon de ouate ou de gaze iodoformée, enduit de vaseline. On soulève par ce mo3^en la paroi vaginale postérieure et l'on évite de souiller le champ opératoire, de se souiller les mains dans le cas où des matières fécales se trouveraient encore dans l'intestin. Enfin, un aide peut écarter les grandes lèvres, mais cet assistant n'est pas d'une nécessité absolue.

Abaissant par la pensée deux lignes verticales du point de réunion des petites et des grandes lèvres, on marquera à droite et à gauche deux points à l'endroit où ces lignes rencontrent une ligne horizontale passant sur la surface déchirée du septum recto-vaginal à égale distance de la muqueuse vaginale et de la muqueuse rectale. Ces deux points marqueront les limites extrêmes de la section transversale qui divisera le septum en deux feuillets ou lambeaux, l'un rectal, l'autre vaginal. L'importance de ce préliminaire opératoire est assez grande, surtout lorsque le septum est très mince, lorsque la déchirure remonte assez haut, car il s'agit de donner aux lambeaux une épaisseur égale pour leur conserver leur vitalité.

Von Wieniwarter {loc. cit.) conseille de saisir dans des pinces de .Museux la peau à droite et à gauche de la vulve, au niveau du bord Hbre du septum recto-vaginal, afin de tendre le septum dans le sens latéral et de le rendre aussi horizontal que possible. Le septum apparaît alors comme un

mince diaphragme interposé entre la muqueuse rectale et la muqueuse vaginale et se continuant des deux côtés avec les tissus voisins par une ligne concave en haut et en bas. L'opération se divise en deux temps :

I" temps. — On introduit un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum, la paume de la main tournée vers le vagin ; puis avec des ciseaux , ou un scalpel (lorsque la déchirure est profonde), tenus de la main droite de telle façon que la surface plane de l'instrument soit parallèle à celle du septum, on divise ce dernier en deux feuillets d'égale épaisseur. On suivra donc la ligne transversale indiquée plus

FiG. i3.

haut et on prolongera cette première incision jusqu'aux deux points latéraux marqués d'avance. Arrivé à ces limites, on divisera les tissus suivant les lignes verticales abaissées du

point de rencontre des petites et des grandes lèvres. L'incision remontera donc sur les grandes lèvres et ira s'arrêter de chaque côté aux points indiqués. Retournant alors l'instrument, on continuera cette division dans le sens opposé, en s'arrêtant au niveau de la paroi postérieure du rectum.

On obtient ainsi une figure représentant assez bien la lettre H, dont les jambes inférieures seraient plus courtes que les supérieures, de telle sorte que le lambeau rectal est toujours plus petit que le lambeau vaginal.

Revenant alors à l'incision transversale, on saisit dans son milieu le lambeau vaginal avec une pince à dissection et on le relève. On incise les tissus dans la profondeur afin de séparer les deux feuil'ets du septum. On comprend que pour avoir des lambeaux de dimensions suffisantes, la profondeur à donner à l'incision du septum est en raison directe de la profondeur de la déchirure. Plus celle-ci est profonde et plus profonde devra être l'incision. En général , elle ne dépasse guère 3 centimètres.

Saisissant le lambeau rectal dans une pince à dissection, comme le lambeau supérieur, on l'abaisse et l'on va séparer les deux feuillets de leurs attaches aux tissus voisins, en sectionnant ces derniers sur les côtés de chacun des lambeaux. On avive ainsi les extrémités du sphincter anal.

Cette préparation des lambeaux devra permettre leur jeu facile; on s'arrêtera lorsqu'on pourra les soulever sans produire de tension. La profondeur à donnera ces sections verticales sera d'autant plus grande que le septum devra être sectionné plus haut.

Il est parfois nécessaire à ce moment de revenir encore a la section transversale afin de donner aux lambeaux les dimensions voulues.

On arrête les petites hémorragies veineuses et artérielles

qui peuvent se produire, par la torsion des vaisseaux. Si, le septum étant très mince, on a perforé l'un ou l'autre des lambeaux, il est bon de procéder immédiatement à la suture.

Lorsque les plaies latérales deviennent visibles, par suite

de la rétraction des deux lambeaux, elles prennent la forme de deux triangles dont la base est à la peau, le sommet tourné vers la profondeur et situé au niveau de la séparation du septum en deux feuillets. Si l'on abandonne la plaie à elle-même, elle prend, toujours par suite de la rétraction des lambeaux , la forme de deux triangles à angles arrondis, dont la base est dirigée verticalement à droite et à gauche; en d'autres termes, tout l'avivement semble constitué par les plaies latérales. Mais si, saisissant chacun des lambeaux par le milieu dans une pince à dissection , on les sépare et on les tend, de façon à mettre toute la surface cruentée dans un même plan vertical, elle prendra une forme rectangulaire, dont les petits côtés horizontaux, supérieur et inférieur, seront légèrement convexes. La surface de ce rectangle n'est jamais parfaitement plane, mais va en s'approfondissant; le point le plus profond est plus rapproché du bord inférieur, ne siège donc pas au milieu du rectangle; il correspond à l'angle sous lequel se rejoignent les deux lambeaux lorsqu'ils ne sont pas tendus.

On peut alors comprendre que si l'on rapproche les deux surfaces latérales, elles viendront s'intercaler entre le rectum et le vagin et reformer un nouveau périnée, fermé du côté du

vagin par le feuillet vaginal, du côté du rectum par le feuillet rectal du septum sectionné.

FiG. i5.

A ce moment de l'opération on devra pratiquer l'hémostase la plus parfaite.

2' temps. — La suture est une suture périnéale étagée, comprenant 3-6 points de suture profonde au fil d'argent, et quelques sutures superficielles au fil de soie ou au Silkworm.

On se servira de l'aiguille de Peaslee pour les premières, d'une aiguille ordinaire recourbée pour les secondes ^

* M. le professeur Deroubaix a inventé dernièrement une aiguille particulière pour faciliter le placement des sutures profondes dans le procédé d'Emmet. C'est une modification de son aiguille pour sutures ordinaires. Elle est montée sur manche d'ivoire et mesure environ o™,25. Elle présente une courbure assez prononcée, à concavité dirigée à gauche, courbure qui facilite singulièrement le passage de l'aiguille dans la partie profonde et intacte du

Les lambeaux maintenus comme il est dit plus haut, la plaie est limitée à droite et à gauche par la peau, en haut par la muqueuse vaginale, en bas par la muqueuse rectale. On introd uit un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum, afin de contrôler le trajet de l'aiguille, de la suture. La main droite enfonce l'instrument à gauche de la plaie (droite de l'opérateur) dans les tissus, en piquant la peau à i et 2 millimètres en dehors de la surface cruentée \ on lui donne une

septum recto-vaginal. La partie courbe est formée par une canule d'acier de faible diamètre, présentante son extrémité une coupe oblique terminée en pointe aiguë; par l'ouverture sort une tige de même métal portant un crochet dirigé en arrière et qui vient combler la gouttière de la pointe. Cette tige se termine vers le manche, après avoir traversé la canule, par un bouton plat qui permet de la faire avancer ou rétrograder suivant le besoin.

La particularité la plus importante est la position de la pointe de l'aiguille. Lorsqu'on tient l'instrument de telle sorte que sa tige soit dans un point horizontal parallèle à celui du septum, la pointe présente sa partie oblique aplatie dans le sens du septum recto-vaginal. Si l'on introduit donc l'aiguille dans les tissus, elle y tracera un trajet horizontal en incisant les tissus parallèlement à la surface du septum et non comme les aiguilles ordinaires perpendiculairement à cette surface.

FiG. 16. Nous n'avons pas encore eu l'occasion d'employer la nou-

velle aiguille dans le procédé de Tait, mais d'après les résultats qu'elle donne dans celui d'Emmet, nous sommes persuadés qu'elle serait employée ici également avec avantage pour le placement des sutures profondes.

' Siinger, dans son premier travail (loc. cit.), et von Wieniwarter dernièrement encore {loc. cit.\ conseillaient de placer ces sutures profondes en piquant les tissus en dedans de la peau, c'est-à-dire en faisant ressortir les extrémités des tils d'argent à environ i millimètre de la peau, dans la surface cruentée même. Tait opérait également de cette manière. Cette pratique offre

direction horizontale, on la dirige aussi profondément que possible sous toute la plaie, tout en restant dans l'épaisseur du septum, et on la fait ressortir de l'autre côté, exactement à la même hauteur et à la même distance du bord de la surface avivée. On arme le chas de l'aiguille d'un fil d'argent et on la retire.

Cette première suture doit être placée au niveau de l'angle de réunion des deux feuillets. Il faut, en outre, la placer en premier lieu, la faire passer assez loin dans la partie intacte du septum, tout en conservant le milieu entre la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale antérieure

Cette première suture est la seule qui traverse toute l'épaisseur du septum. Les autres sutures profondes passent sous les surfaces cruentées latérales et dans l'épaisseur des lambeaux. La façon de les placer est la même; une suture suffit ordinairement en bas; trois ou quatre en haut. La suture inférieure relie les extrémités du sphincter anal. Les seules précautions à prendre sont : de garder toujours une direction horizontale, d'éviter de traverser les muqueuses rectale et vaginale et de prendre sur tout le trajet la même épaisseur de tissus.

Tous les fils profonds placés, on procède au nettoyage de la plaie au moyen d'eau bouillie, puis d'une solution de sublimé (i %o), on retire le tampon rectal et on fait la torsion des fils en suivant le même ordre que pour le placement.

plus d'un inconvénient sans présenter d'avantages sérieux. Les fils d'argent venant se placer entre les lèvres de la plaie empêchent la réunion à l'endroit de chacune des sutures profondes. L'écartement des lèvres est plus prononcé et nécessite un plus grand nombre de sutures superficielles. En plaçant ces sutures comme nous le recommandons on facilite la réunion per primam et on évite de multiplier les sutures superficielles. Sânger a d'ailleurs abandonné aujourd'hui sa première manière de faire.

Les cuisses de la femme auront, au préalable, été rapprochées l'une de l'autre. La ligne de sutures se présente alors sur la ligne médiane du corps.

• Entre ces premiers points de sutures, ainsi qu'aux deux extrémités de la ligne de sutures, là où les sutures profondes n'ont pu embrasser les extrémités des lambeaux, il persiste de petites ouvertures produites par l'écartemient des lèvres de la plaie. A ces endroits on placera des points de sutures superficiels. A cette fin, enfonçant une aiguille courbe armée de fil de soie ou de Silkworm dans les tissus à environ i centimètre en dehors de la plaie, on lui fait traverser la peau et une partie de la plaie dan s la profondeur pour la faire ressortir de l'autre côté à la même hauteur et à la même distance du bord de la plaie. Ces sutures sont liées au fur et à mesure.

Le champ opératoire est lavé, puis séché. Les fils d'argent sont coupés à quelques centimètres de la plaie et réunis en un faisceau. On peut encore, afin d'éviter à la femme l'inconvénient des petites piqûres continuelles de ces fils dans la peau, perdre les extrémités de chaque suture dans une petite balle de plomb écrasée '.

On insuffle de la poudre d'iodoforme sur la ligne de sutures et l'on place le pansement qui se compose de gaze iodoformée et d'un gros paquet de ouate au sublimé dans lequel viennent se perdre les fils d'argent.

L'insufflation d'iodoforme est renouvelée deux fois par jour, jusqu'à la formation d'une croûte d'iodoforme sous laquelle la plaie reste parfaitement sèche.

La malade est sondée les trois premiers jours. Les points de sutures superficiels sont enlevés le 7' jour; les fils d'argent, du 12' au 14= jour; jusqu'à ce moment, la patiente garde le

' Moyen nouveau employé par Singer (lettre à l'auteur).

lit, mais sans y être astreinte à une immobilité absolue. Les douleurs post-opératoires sont bénignes.

Deux ou trois jours après l'opération, on prescrira un purgatif qu'on renouvellera ensuite tous les deux jours. Après chaque selle, lavageet renouvellement complet du pansement.

Le périnée nouveau est situé plus haut que normalement, mais quelque temps après l'opération il prend sa position et son aspect normaux à tel point qu'il est souvent difficile de voir que la femme a subi une opération. L'épaisseur des tissus entre la paroi vaginale inférieure et la paroi rectale antérieure est généralement de 3 '/a à 4 centimètres.

Tel est le procédé de Voss-Tait dans les ruptures complètes. Comme on le voit, cette méthode est rapide, facile à exécuter et sûre. Toutes les sutures étant périnéales et aucune solution de continuité n'existant dans le rectum, ni dans le vagin, le danger de fistule recto-vaginale consécutive est absolumen écarté.

Les incisions libératrices sont inutiles, de même que la constipation forcée.

Le point le plus important de la technique opératoire est l'observation minutieuse des soins antiseptiques avant, pendant et après l'opération.

§ II. Avantages de la méthode de Voss-Tait.

"Nous ne pouvons, sans retomber dans des redites constantes, faire ressortir les avantages du nouveau procédé sur chacun des procédés précédemment examinés. Nous traiterons la question d'une manière plus générale, renvoyant le lecteur au paragraphe précédent pour les détails. De plus, nous n'envisagerons que les procédés opératoires actuellement employés; revenir ici encore sur les procédés anciens est, nous semble-t-il, inutile.

Dans leur ensemble, les procédés actuels présentent à examiner deux points principaux : l'avivement, la suture. En prenant comme premier point l'avivement, nous écartons par le fait même les procédés autoplastiques, tombés en désuétude. Mais nous serons forcés d'ouvrir une parenthèse pour celui de Tait, qui doit être rangé dans cette dernière catégorie.

Comme nous l'avons vu, l'avivement est venu remplacer l'autoplastie , à cause des inconvénients nombreux de cette méthode dans les procédés de von Langenbeck, Demarquay, etc., etc. Les procédés par avivement, qui jouissent aujourd'hui de tant de crédit, présentent cependant plus d'un côté faible. En général, ils sont d'une application difficile, longue et fatigante, surtout dans les cas compliqués; ils demandent de la part de l'opérateur une habileté, une sûreté de mains que ne peuvent avoir tous ceux qui sont appelés à pratiquer cette opération.

On aura avec plaisir recours au spécialiste pour opérer une fistule vésico-vaginale, par exemple, mais combien de praticiens ne seraient pas heureux d'avoir à leur disposition un procédé simple et facile pour la restauration du périnée 1

Cette simplicité, nous la trouvons dans la méthode de Tait. C'est un procédé à lambeaux, qui semble donc revenir aux procédés anciens, mais la facilité de tailler ces lambeaux , la confiance que l'on peut avoir dans le succès opératoire, ne sont-elles pas facteurs assez importants pour faire adopter cette méthode par tous ?

Nous rappellerons simplement ici le nom du défenseur que la méthode a trouvé en Allemagne : Sànger. C'est lui qui, le premier, a donné une description exacte de l'opération . et c'est à lui que l'on doit les recherches historiques sur la question.

Nous rapporterons enfin quelques paroles prononcés chez nous par une voix plus autorisée que la nôtre.

A la séance du 3 septembre 1888 de la Société des Sciences médicales, de Bruxelles, M, le professeur Kûfferath, qui avait été chargé de l'analyse d'un opuscule du D' Fraipont, traitant de la périnéorrhaphie d'après L. Tait, fit suivre son rapport de la conclusion suivante :

« J'ai eu souvent l'occasion de faire la périnéorrhaphie » d'après les méthodes de Freund, Hegar, Martin. Trois fois ') j'ai opéré d'après L. Tait. Dans les premières opérations, » sauf un cas, les résultats ont été parfaits, mais je n'hésite » pas à dire que l'opération était toujours longue et difficile. » Pour le procédé anglais, les résultats ont été excellents et » l'opération elle-même beaucoup plus simple, plus courte, » plus facile. Je me rallie donc complètement à l'avis de » i\l. Fraipont, au sujet de l'excellence de la méthode de

Lawson Tait. »

Dans les procédés actuellement en usage, tous les chirurgiens sont d'accord sur la façon de faire l'avivement : les méthodes se différencient par les détails; il en est tout autrement pour les sutures : les méthodes pour les poser sont aussi nombreuses que les procédés.

Les sutures sont superticielles ou profondes, périnéales, rectales, vaginales.

Sauf en Allemagne, on a généralement abandonné la suture rectale, à cause de l'irritation qu'elle cause dans le rectum, de la difficulté d'enlever les fils, du danger de rétrécissement intestinal consécutif(!). Nous avons préconisé la méthode allemande dans la périnéorrhaphie immédiate, c'est assez dire que ces dangers de la suture rectale nous semblent plutôt théoriques. L'irritation produite par un fil antiseptique sur la muqueuse rectale est nulle, on n'a guère à se préoccuper de l'enlèvement de fils résorbables, enfin on n'a jamais, que nous sachions, signalé d'accidents de rétrécissement rectal consécutif '. La question change dans la périnéorrhaphie tardive. Si l'innocuité des fils reste la même, leur suppression, comme dans les procédés Deroubaix, Trélat, Emmet, etc., rend l'opération plus simple. On ne doit pas perdre de vue que le placement des sutures rectales est toujours très déhcat.

Dans la méthode de Voss-Tait on ne supprime pas les sutures rectales : on ne les emploie pas. vu leur inutilité; la muqueuse rectale ne doit pas être suturée vu qu'elle ne présente pas de solution de continuité.

La suture vaginale est employée par tous les chirurgiens, sauf Emmet et ses imitateurs. La suppression de cette suture dans le procédé américain a, il est vrai, simplifié beaucoup

' Un auteur allemand. Lauenstein, est parvenu à tourner la dirticulté ou les dangers de la suture rectale. Il fait pénétrer le til dans les tissus à i ou 2 centimètres de la muqueuse rectale, le fait ressortir à i millimètre en dehors de cette muqueuse pour lui faire parcourir le même trajet du côté opposé. (Lauenstein, Die Venneidimg der Stickkanàle in Scheide ii Mastdarm bel d. Plastik. d. Sepiiim recto-vaginale, Centualbl. f. Gvn., 1886, no 1.)

l'opération; mais peut- être au détriment des succès. Nous la croyons souvent indispensable pour bien assurer l'accolement des surfaces dans les procédés par avivement.

La méthode de Tait n'utilise pas ces sutures pour la même raison qu'elle rejette la suture rectale.

La suture périnéale superficielle est placée entre les points de suture profonde et ne doit pas entrer en ligne de compte. La suture périnéale profonde doit, suivant l'inventeur, tenir les surfaces accolées, empêcher la fistule recto-vaginale, reconstituer le sphincter anal. Nous avons déjà parlé de ce dernier point. Le rôle de la suture profonde se réduit à l'accolement exact des surfaces cruentées; elle peut empêcher ainsi la formation d'une fistule consécutive. Mais pour atteindre ce résultat, elle doit être faite suivant certaines règles. Plus le trajet profond des fils sera recliligne, plus certaine sera la réunion. Un trajet compliqué irrite, comprime les tissus et nuit à la réunion. Le procédé le plus simple, sans complications de sutures, qui d'ailleurs s'éloignent du but principal pour poursuivre des résultats accessoires, sera évidemment le meilleur.

Dans le procédé de Tait, les sutures sont rectilignes, horizontales; elles sont simples et ne s'écartent en rien du but que l'on doit atteindre; de là les nombreux succès.

Tous les chirurgiens qui jusqu'à présent ont eu l'occasion de mettre en pratiqne le procédé de Voss-Tait, sont unanimes sauf un, Rokitansky ', à en reconnaître l'excellence. Le chirurgien viennois, après avoir fait quelques applications malheureuses de la méthode, formule contre elle différentes critiques. [1 a opéré six cas de rupture incomplète et un cas

' ROKITANSKV, loC. Cit.

de rupture complète ; ce dernier n'a pas été suivi de réunion ; quant aux six autres, presque chaque fois il a eu de la suppuration. On conçoit qu'avec de tels résultats, ce chirurgien ne soit pas un chaud partisan de la méthode. Mais on peut lui opposer, et nous ne sommes pas le premier à le faire, que s'il a voulu contrôler les résultats obtenus par d'autres avec le procédé de Tait, il n'a pas du tout suivi la technique opératoire qui peut assurer le succès. Il a eu dans un de ses cas une mortification du lambeau vaginal. Semblable mésaventure arrivera chaque fois que l'on ne séparera pas le septum recto- vaginal aussi exactement que possible en son milieu.

Et d'ailleurs, l'importance de cet accident n'est que secondaire, la reconstitution du périnée ne se faisant pas aux dépens des lambeaux muqueux.

Rokitansky n'a pas employé du fil d'argent, mais de la soie désinfectée ; il a multiplié ses points de suture et les a placés de différentes façons. Bref, il a apporté au procédé tant de modifications, qu'il n'est pas étonnant qu'il n'ait pas obtenu d'aussi beaux résultats que les autres.