INTERPRÉTATION DE LA COURBE

Une courbe saisonnière une fois établie demande à être interprétée. Ses caractères essentiels doivent être soulignés, son allure générale dégagée, permettant ainsi des rapprochements souvent riches d'enseignements.

a) La double poussée. — Le plus souvent les courbes saisonnières des maladies épidémiques ont l’aspect d’une sinusoïde

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fanv| Fev MarslAvrilMai |Juin (Juill Août|Sept.\Oct. [Wov. | Dec. am

Tracé n° 7. — Courbe de morbidité mensuelle par Fièvre typhoïde dans l’armée française de 1921 à 1931.

ayant dans leur ensemble une allure régulière. Woringer pense même que les courbes à deux sommets sont exceptionnelles et dues au hasard. C’est là une conception qui nous semble erronée. Nous avons en effet montré que, pour la fièvre typhoïde par exemple, il existait, dans certaines conditions climatiques,

une double poussée annuelle extrêmement nette (1). Cette constatation n’est d’ailleurs pas nouvelle, puisque Kelsch (2) écrivait, toujours à propos de la fièvre typhoïde, « souvent la lente « décroissance des mois de l’hiver est suivie d'un léger mouve- « ment ascensionnel de la maladie en mars et en avril notamment « à Paris, où 1l est presque constant ».

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I H IV V VI VI VIIX X XI x |

Tracé no 2. — Morbidité mensuelle par Dysenterie en Palestine (d’après Kligler).

Cette double périodicité ne semble pas l’apanage exclusif de la fièvre typhoïde. Cest ainsi que Kligler (3) rapporte une courbe épidémique de la dysenterie bacillaire s'étendant sur

) G. Hornus, Revue d'hygiène, 1934, t. 46, p. 332. ) Kezscn, Traité des maladies épidémiques, 1894, t. x, p- 400.

(1 (2 (3) Kuiczer, Journ. of Hyg., 1929, t. 29, p. 146.

neuf années et présentant un premier sommet en mal, SOn maximum absolu étant beaucoup plus tard en novembre (Tracé n° 2).

La diphtérie semble pouvoir parfois présenter une double périodicité. C'est ainsi que, d’après Dopter et de Lavergne(r1), on observe en certains cas deux maxima comme en 1898 eten 1902 où c’est au mois de juin que lon vit le fastigium. Les mêmes auteurs rapportent, d’après Metin, que, en Indo-Chine, les épidémies de choléra sévissent avec le plus d’intensité au printemps alors que la saison des pluies n’est pas encore apparue, elles reparaissent souvent en automne, à la fin de ces dernières.

Au temps des grandes épidémies de peste, cette affection présentait en Algérie deux sommets, l'un au printemps, l’autre en automne (2). Enfin nous verrons que la poliomyélite, elle aussi, présente deux poussées saisonnières plus ou moins nettes suivant les circonstances, l’une en automne, l’autre beaucoup moindre au printemps.

Cette double périodicité est de peu d'importance du point de vue de lépidémiologie statistique. Elle est du plus haut intérêt quant à l’épidémiologie biologique. En etfet, dans la plupart des cas, il s’agit de maladies automnales présentant une poussée accessoire en mars-avril, époque de l’année que Moro (3) a appelée le printemps biologique, phase critique, pour ainsi dire, en ce qui concerne les sécrétions internes. Cette notion prend toute son importance quand on la rapproche des conceptions actuelles sur le rôle des variations de l’organisme dans la périodicité des maladies, et sur l’influence des glandes à sécrétions internes sur la réceptivité aux maladies infectieuses (Voy. pages 123 et sequ.).

b) Aspect de la courbe. — Dans la plupart des cas, on ne prend guère en considération que le momerit où survient le maximum épidémique. Il est pourtant intéressant de tenir compte du point le plus bas de la courbe qui est parfois plus fixe dans le temps que le point le plus élevé, comme s’il était moins susceptible d’être influencé par les circonstances extérieures.

Habituellement, le minimum est presque exactement symétri-

) Dorrer et de LAvERGNE, Traité d’Epidémiologie, t. 1, p. 853. ) Doprer et de LAvVERGNE, Traité d’Epidémiologie, t.3, p.119. ) Moro, Münchner med. Woch., 1919, p. 1281.

que au maximum, ces deux points du tracé épidémique étant séparés par un intervalle de six mois.

L’ascension, comme la descente, se font souvent progressivement et régulièrement, la courbe étant alors une sinusoïde presque parfaite. Mais d’autres maladies présentent un crochet saisonnier. Elles surviennent brusquement, l'épidémie est généralement de courte durée, et les derniers cas disparaissent aussi rapidement qu'étaient apparus les premiers.

c) Index épidémique. — 1] est souvent intéressant d'établir le rapport existant entre les chiffres mensuels extrêmes. Woringer considère ce rapport maximum-minimum comme traduisant la sensibilité de la maladie aux influences saisonnières. Il est évident que le chiffre ainsi obtenu traduit dans une certaine mesure la sensibilité de l'épidémie aux saisons. Mais il est curieux de remarquer qu'il varie souvent de façon notable d'un pays à l’autre, et, pour un pays donné, il varie parfois considérablement suivant les années. D'un autre point de vue, il nous semble plus suggestif de représenter la périodicité saisonnière d’une maladie par une courbe que par un chiffre. Ce rapport devient beaucoup plus utile, si on le considère comme traduisant le caractère épidémique ou sporadique de la maladie à un moment donné et dans une région déterminée. Dans l’étude d’une maladie, telle la poliomyélite, qui se manifeste tantôt sous sa forme épidémique, tantôt sous sa forme sporadique, on pourra, à l’aide de ce rapport, établir, pour un pays donné, une courbe couvrant un certain nombre d'années et traduisant les variations d’épidémicité de la maladie, courbe qui sera plus exacte que celle construite avec le chiffre de morbidité annuelle globale, parce que moins sensible aux mouvements de population. Mais ce rapport est surtout intéressant pour comparer le caractère de la maladie en différents pays, sans être gêné par un écart, même considérable, du nombre d'habitants dans les nations considérées.

C’est ce rapport maximum-minimum que nous nommerons Index Epidémique et qui nous paraît devoir être utilisé beaucoup plus qu’on ne l’a fait jusqu'ici.

d) Age. — Nous ne dirons qu’un mot de l’influence de l’âge sur la courbe de morbidité. Il est des maladies où la périodicité

saisonnière est différente d’un âge à l’autre. Tel est le cas par exemple de la rougeole, des oreillons, qui, chez les enfants, donnent une courbe dont l'amplitude est insignifiante, alors que, dans l’armée, elles présentent un clocher printanier extrèmement net (Woringer). L'idéal serait d'établir, non pas une courbe de morbidité globale, mais une série de courbes suivant l’âge. Pratiquement, une telle façon de faire est, dans la majorité des cas, irréalisable.

e) /nfluence de la latitude. — La périodicité saisonnière des maladies épidémiques est surtout marquée dans la zone tempérée. Il semble que, dans le bassin méditerranéen, cette influence des saisons soit beaucoup moins nette. Nous sommes très mal renseignés sur les caractères épidémiologiques des maladies infectieuses dans les régions tropicales, données qui seraient pourtant très précieuses et instructives. Il semble cependant que, dans l’ensemble, plus on se rapproche de l’équateur, plus s’atténue la périodicité saisonnière des maladies.

Dans la zone tempérée de l’hémisphère Sud, la périodicité saisonnière est la même que dans l’hémisphère Nord, mais inversée, décalée de six mois.

Il. — La poliomyélite.

Nous utiliserons les règles générales d'étude de la périodicité des maladies épidémiques, pour préciser l’influence des saisons sur la poliomyélite antérieure aiguë.

DiFFICULTÉS PARTICULIÈRES INHÉRENTES À LA POLIOMYÉLITE

Une des premières difficultés, sinon spéciale à l’étude de la poliomyélite, du moins particulièrement marquée en ce qui la concerne, est la nécessité d’un diagnostic exact. En effet, s’il n’est aucune hésitation à avoir devant une forme typique, avec ses paralysies d’abord extensives, puis rétrocédant et se limitant rapidement, il en est tout autrement des formes frustes et

abortives. Lorsqu’on parcourt les études épidémiologiques, on Horus. 2

s'aperçoit qu’en Europe, on ne considère habituellement comme poliomyélite que des formes typiques, avec, au minimum, des paralysies transitoires, mais nettes. Il en est tout autrement aux Etats-Unis, où les épidémiologistes les plus modérés distinguent d’une part des poliomyélites paralytiques typiques, avec ou sans modification du liquide céphalo-rachidien, d’autre part des formes non paralytiques avec modification du liquide rachidien : pléiocythose (plus de 12 cellules) ou augmentation nette des globulines (1).

Pour certains on devrait comprendre dans les statistiques de poliomyélite des formes plus frustes encore, formes qui seraient d’ailleurs extrêmement répandues, puisque ce serait grâce à elles que le sérum de près de 90 o/o des adultes normaux neutralise le virus. C’est là une question sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir (voyez p. 120).

Il n’en reste pas moins qu'il serait utile, lorsqu'on étudie la périodicité saisonnière de la poliomyélite, de préciser les données sur lesquelles repose le diagnostic. Malheureusement, ce désidérata est souvent impossible à réaliser. Le manque de critère diagnostic précis pourrait jeter la suspicion sur les courbes de morbidité de la maladie, et c’est pour cette raison que Aycock et Eaton (2) ont eu l’idée de comparer, à la courbe de morbidité, la courbe de mortalité. Ils ont ainsi pu montrer l’existence d’une poussée de printemps.

Enfin la poliomyélite est une maladie qui est habituellement peu répandue, ce qui oblige à utiliser des statistiques portant sur des régions étendues et ayant nécessité la collaboration d’un grand nombre de médecins. Ce que nous avons dit de la difficulté d'appuyer le diagnostic sur un critérium précis et bien défini est encore augmenté de ce fait. Néanmoins, dans une région déterminée, c’est généralement le même praticien qui est amené à déceler la maladie aux différents moments de l’année. Si donc, il faut connaître ces causes d’erreur, être mis en garde contre elles et les éliminer dans la mesure du possible, il n’en faut pas exagérer l’importance en ce qui concerne l’étude de la

(1) Pauz et Trask, Journ.of Americ. medic. Assoc., 1932, . 98, p. 2262 ; Americ. Journ. of Hyg., 1933, t. 17, p. 587.

(2) Aycocx et EaToN, Americ. Journ. of Hyg., 1924, t. AV, p. 681.

périodicité saisonnière des épidémies, comme le montre bien le fait que cette périodicité varie peu d’un pays à l’autre, les conditions climatiques restant les mêmes, et ceci bien que l'éducation professionnelle des médecins soit différente.

DonNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Entreprenant l’étude générale de la périodicité saisonnière de la poliomyélite antérieure aiguë, nous avons cherché à disposer de statistiques concernant des pays différents et qui puissent cependant être comparées entre elles. C’est cette raison qui nous a conduit à utiliser les données publiées par le Comité d'Hygiène de la Société des Nations. Nous savons parfaitement de quelles critiques sont passibles ces chiffres. Il nous a cependant semblé que c’étaient là des documents qui, à la condition d’en faire une critique serrée, pouvaient être utilisés avec fruit et utilement comparés les uns aux autres.

1) France (Tracé n° 3, Tableau n° 1, p. 20). — La courbe épidémique que nous avons dressée comprend les années 1924 à 1932. Cette courbe a un aspect tout à fait particulier. Son sommet est en juillet. En août, chute brusque, puis nouvelle ascension en septembre mais à sommet moins élevé qu’en juillet. En réalité, cette courbe ne traduit absolument pas l’évolution générale de la poliomyélite au cours des neuf années envisagées. Elle est toute entière commandée par la périodicité de l’épidémie alsacienne de 1930, dont nous verrons que l’évolution a été influencée par des circonstances climatiques un peu spéciales. Si on élimine cette année 1930, anormale, et qu’on n'utilise que les huit autres années, on obtient alors une courbe dont le maximum est en septembre, comme il est habituel, mais, et c’est là un fait sur lequel nous ne saurions trop insister, on observe de plus, en mars, une poussée extrêmement marquée. Cette poussée de printemps se retrouve, d’ailleurs, en considérant chaque année séparément. C’est ainsi qu’en 1924 c'est en mars que le nombre des cas est le plus élevé. En 1926 si le sammum est en septembre, la poussée de mars est importante. Pour les autres années l’augmentation est moins mar-

I I I IV V VI VE VNIX X XI XU|

Tracé n° 3. — Morbidité PR AUE par Poliomyélite en France de 1924 à 1932.

TagLeau 1. — ARépartilion mensuelle des cas de poliomyélite en France de 1924 à 1932.

France (18, 5,49).

Total Total

1924|1925|1926|1927|1928|1929|1930| 1931/1932 avec 1930| sans 1930

Janvier..." 129 Héviente- 155 Mars ape 208 AVIS RUES 104 Mare 9 123 Juin PIE 144 Juillet ë 571 Août’: 298 Septembre . 559 Octobre. . 5 478 Novembre , 293 Décembre . 196

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Tracé no 4. — Morbidité mensuelle par S Poliomnlite en DD de 1924 à 1932.

TaBLeau 2. — Répartition mensuelle des cas de poliomyélite en Suède de 1924 à 1932.

Suède (L. E: = 15,71).

1924|1925|1926|1927|1928|1929| 1930] 1931| 1932] Total

Janvier Février Mars .

Avril .

Mai JUL Juillet.

Août , Septembre Octobre Novembre Décembre.

= HObLbLeSOE

pi en D BJ D O1

quée, mais suffisante cependant pour donner un clocher indiscutable sur la courbe d’ensemble.

Le point le plus bas est, pour la courbe totale, en avril, alors qu’il est en juin, si on écarte l’année 1930.

L’index épidémique est 5,49.

2) Suède (Tracé n° 4, Tableau n° 2, p. 21). — Le tracé épidémique observé pour la Suède, pour les mêmes années 1924 à 1932, est bien différent de celui observé pour la France. L’index épidémique est près du triple de celui de la France (15,71). Le sommet de la courbe est en septembre-octobre, le point le plus bas est en avril. Sur la courbe d’ensemble on ne voit pas de

poussée printanière, à noter cependant, pour 1928, une légère augmentation des cas au mois de mars.

3) Allemagne (Tracé n° 5, Tableau n° 3). — Ici, comme en Suède, la courbe de périodicité de la poliomyélite ne présente pas de poussée de printemps. Il faut remarquer cependant une légère augmentation des cas en mai pour 1925, en avril pour 1928, en mars pour 1930, mais toutes augmentations beaucoup moindres que celles observées en France.

Le maximum épidémique est en septembre-octobre, le minimum en avril. L’index épidémique est à 12,20.

TaBceau 3. — Répartition mensuelle des cas de poliomyélite en Allemagne de 1924 à 1932.

Allemagne (I. E. — 12,20).

1924|1925|1926| 1927 |1928|1929|1930|1931| 1932 | Total

Janvier. Post Mr ROSES 5nM79301037 861-130 57| 367 RÉVUer NE NENR | R2 0882 RTE 36| 64 | 24 | 26 | 3x 67| 310 Mars Eee CO AIO) ETeIE2 0 36| 62. | 37 [52 "27 48] 323 AND Se ct RE TR TOM 0 32| 72 | 32 | 27 | 38 33| 283 Mai RP Er 20820 78| 43 | 34 | 33 | 22 57| 330 TN a ne | et AR 71] 47 | 39 | 42 | 59 68| or JUIICT AIS S RE ONIRES 100| 72 | 60 |118 |140 186| 822 AOÛT RON) 2000322 ri 2086082071 517|2.170 Septembre. . . . .| 74 | 55 |623 | 5631206 |233 |242 |259 |r.080| 3.335 OCIODIE RE RENE 97 | 62 |278 |1.043|122 |195 [172 |247 | 1.237| 3.453 Novembre ne re ITS ali 302| 78 |r17 |118 |357 289| 1.516

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Tracé n° 5. — Morbidité mensuelle par Poliomyélite en Allemagne de 1924 à 1932.

4) Etats-Unis (Tracé n° 6, Tableau n° 4, pp. 24 et 25). — Comme pour les pays précédents, la courbe épidémique a son minimum en avril. Ici encore, pas trace de poussée de prin-

temps. L’index épidémique est très élevé : 23,15. Ce chiffre tient, au moins en partie, à l’épidémie de 1931, année où l'index épidémique a été de 56,28. Si on écarte cette année 1931, anormale, l’index épidémique est abaissé à 18,83, donc beaucoup moins élevé quoique encore considérable.

Tracé no 6. — Morbidité mensuelle par Poliomyélite aux Etats-Unis de 1924 à 1932.

Tasceau 4. — Répartition mensuelle des cas de poliomyélite aux Etats-Unis de 1924 à 1932.

Etats-Unis ([. E. — 23,15).

1925 | 1926 | 1927 | 1928 | 1929 | 1930 | 1931 | 1932 | Total

Janvier 1.147 Février. .1 . : C 81/4 Ma ES 20e MER À 786 AND IE" 736

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5) Aspect général de la périodicité saisonnière de la poliomuyélite dans les pays de l'hémisphère Nord. — Les quelques exemples que nous venons d’envisager suffisent à se faire une idée de l’influence des saisons sur la courbe épidémique de la poliomyélite. Un certain nombre de points communs réunissent ces courbes. Tout d’abord, toutes les quatre ont leur minimum en avril, ce qui montre bien que la connaissance du minimum épidémique a la même valeur que celle du maximum. Aucune de ces courbes n’a l’aspect d’une sinusoïde, comme il est habituel dans la plupart des maladies épidémiques. Ici, l'ascension est brusque, brutale et dessine non un dôme, mais un clocher.

La situation du maximum est apparemment moins nette. Si l'Allemagne, la Suède, et les Etats-Unis ont leur plus grande épidémicité en septembre, octobre ce point est, pour la France, en juillet. Mais nous avons vu que ce désaccord n’est qu’apparent. Il est dû à l'épidémie de 1930 et ne se retrouve pas sur la courbe établie en écartant cette année de grande épidémie, le maximum étant alors en septembre, comme il est habituel.

6) La poussée de printemps. — L'existence d’une augmentation des cas de poliomyélite au mois de mars fut remarquée pour la

première fois par Aycock et Eaton (1) en compulsant les données statistiques recueillies aux Etats-Unis de 1912 à 1922.

PNIT TI ESI NES: VI VII VIII IX X XI XII 092 781 957 836 820 1.673 8.724 15.847 12.411 7.272 2.609 1.226.

Devant cette constatation, Aycock et Eaton pensèrent qu il était possible que la maladie ait deux modes de propagation différents jouant, l’un au printemps, l’autre en automne. Revenant peu

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