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É Assez souvent l’ascite se développe dans les der- niérs temps de la vie chez des malades atteints: d’altérations profondes de la nutrition; elle s'accompagne de bouifissure et d'infiltration; elle est le résullat de la Cachexie cancéreuse. |

Terrier à rapporté un cas d’ascite formée par la rupture de plusieurs poches kystiques dans la cavité péritonéale.

Nous ne connaissons aucune observation de péritonite cancéreuse, où le développement de lascite puisse être attribué à une lésion rénale ou cardiaque concomittante.

Après cette étude des altérations qui se produisent dans la cavité péritonéale, il nous reste à étudier par quel mécanisme se fait la généralisation des tumeurs malignes des organes abdominaux dans le péritoine.

Examinons le cas d’un cancer. Quand ïl prend naissance sur un point quelconque de l’économie ses propres éléments s’accroissent, gagne de proche en proche les tissus voisins ; ceux-ci s’altèrent et disparaissent plus ou moins rapidement selon leur degré de résistance comme dans une inflammation vulgaire et font place au tissu néoplasique. Ce travail de néoformation est, surtout actif dans les interstices conjonctifs où les éléments nouveaux présentent beaucoup moins de résistance. D'autre part le processus cancéreux profite des vaisseaux lymphaliques et sanguins, comme on l'observe dans les inflammations microbiennes, pour déterminer la propaga-

Aslanian, — 4,

tion à distance du tissu cancéreux. Ainsi se forment les lymphangites, les adéniles et les noyaux métastatiques cancéreux. La propagation par la voie lymphatique l’emporte de beaucoup sur celle des vaisseaux sanguins, de même que la Iymphangite et l’adénite microbiennes sont bien plus fréquentes que l'infection purulente.

Ces divers modes de propagation peuvent s’appliquer aux tumeurs malignes des organes abdominaux. Le carcinome né à la surface intérieure du pylore, gagne peu à peu les diverses tuniques de l’estomac, tout en s'étendant en superficie, détermine l’infection des vaisseaux et des ganglions lymphatiques et peut se généraliser par métastase. En outre un organe indépendant de l'organe cancéreux peut être envahi directement par une inoculation comparable à celle des plaques muqueuses ou indirectement par l'intermédiaire des fausses membranes qui le fixent aux tissus malades.

Mais tous ces modes de propagation du processus cancéreux ne peuvent pas expliquer la généralisation de l'affection dans la cavité péritonéale. Par tous ces mécanismes ne peuvent être produits que des foyers localisés : une péritonite cancéreuse circonscrite. Pour Virchow (1) la contagion est hümorale. Des sucs nuisibles sont portés par les cellules sur divers points et «les tissus préexistants subissent en leur lieu et place l'atteinte morbide et procèdent d’eux et uni-

(1) Virchow. — Path. des tumeurs. T. Il.

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quement par un travail local de prolifération les noyaux secondaires se produisent ». Chuquet (1) explique l'infection péritonéale par la lymphangite cancéreuse. Courtois-Suffit (2) aussi attribue aux vaisseaux lymphatiques le rôle de disséminateur des produits cancéreux dans la séreuse péritonéale. Ehrlich (3) avait remarqué dans ses recherches publiées en 1880, que dans le péritoine comme dans la plèvre, la généralisation ne se fait pas toujours par propagation lympathique, mais elle peut se faire par taches isolées comme si les surfaces étaient ensemencées directement par des produits libres de la tumeur. Ménétriér, Poupinel (4), Quinke (5), etc., ont déja depuis longtemps incriminé les cellules cancéreuses suspendues dans le liquide ascitique comme cause de cette infection péritonéale.

C’est évidemment exagérer l'importance de la lymphangite cancéreuse que de lui attribuer la généralisation cancéreuse dans Ie péritoine. L’envahissement des vaisseaux et des ganglions Iymphatiques est un processus qui peut déterminer une dissémination régionale, mais ne saurait amener une généralisation dans toute l'étendue de cette séreuse. Dans toutes nos recherches nous n’avons rencontré qu'une seule obser-

(1) Chuquet. — Th. P.I.c.

(2) Courtois-Laffit. — Tr. de méd.

(3) Ehrlich. — Zur Diagnostic der carcinomatosen pleuritis. Charité Annalen, 1880.

(4) Poupinel. — Th. P. 1. c.

(5) Quinke. — L. c.

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vation où la lymphangite cancéreuse paraissait avoir pris une extension importante.

. Quoique l'infection des vaisseaux et des ganglions lymphatique soit excessivement iréquente, elle est toujours limitée et dirigée dans le sens du courant lymphatique. Les noyaux métastatiques du péritoine n’ont

‘au contraire, aucune connexion avec le néoplasme-mère.

Is sont disséminés sur la séreuse péritonéale sans aucun

ordre, sans aucun lien qui les attache au point de départ

des lésions. Pour nous, le liquide ascitique joue un grand

rôle dans cette dissémination des germes cancéreux. Il

reçoit dans son sein les cellules ou les parasites cancéreux

-détachés du néoplasme et les transporte, selon les hasards des remous sur les divers points de la séreuse péritonéale

où ils se greftent pour constituer de nouveaux foyers néoplasiques. Ces foyers secondaires sont disséminés en quantité plus ou moins considérable sur le péritoine pariétal, sur la tunique séreuse de tous les organes

abdominaux sur les épiploons, sur le mésentère, avec quelque prédilection pour certaines régions. Nous avons

déjà signalé ce fait au commencement de ce chapitre ; nous n’y reviendrons pas. Cette intervention du liquide

péritonéal est le. seul mécanisme qui puisse expliquer

la formation de noyaux secondaires dans les hypochondres, en cas de tumeurs malignes pelviennes, ou la présence des mêmes éléments dans la cavité pelvienne ou d’autres points éloignés en cas de cancer de la vésicule biliaire ou de l'estomac. Me L’ascite est beaucoup plus fréquente, comme complication des néoplasmes abdominaux, que la dissé-

mination du cancer dans le péritoine. Pour les kystes ovariques Terrier a constaté 29 cas d’épanchement ascitique quand il n’a rencontré que 6 cas de ‘métastase péritonéale sur 175 ovariotomies. Parmi les observations que Hanot et Gilbert rejoignent à leurs: études sur les maladies du foie, il y a 10 cas de cancer compliqué d’ascite, tandis que le’ nombre des généralisations péritonéales du cancer n’est que 3. Dans nos recherches, pour tous les autres organes de l'abdomen, nous avons constaté toujours la même * prédominence de l’ascite sur la métastose péritonéale. L'épanchement ascitique est presque toujours antérieur en date; il est le premier eflet de l’action du néoplasme sur la séreuse péritonéale et la généralisation ne se fait que plus tard. Pour ce qui concerne les tumeurs ovariques, les cellules épithéliales ou les éléments parasitaires, si réellement il y en a, sont: versés directement dans le péritoine avec les produits de sécrétion des kystes papillaires. Les végétations de ces kystes, contenues dans la poche, profitent de la première érosion pour effectuer une véritable déhiscence, et l'infection du péritoine devient possible. Pour ce qui concerne les, kystes glandulaires l'infection péritonéale est très rare; elle paraît consécutive à la rupture d’une poche. Dans le service de notre excellent maître D' Poucel, nous avons observé un cas de kyste glandulaire, avéc métastose péritonéale, où la tumeur paraissait intacte dans son: ensemble, mais la surface extérieure, creusée «le nombreuses dépressions cupuliformes, ressemblait

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absolument à la muqueuse du bonnet de l'estomac des ruminants. Toutes ces dépressions présentaient très probablement des vestiges de petits kystes rompus dans la cavité péritonéale où elles versaient continuellement leurs produits de sécrétion. Quénu (1), a décrit à la surface des kystes de petites végétations analogues à celles qu’on trouve sur leur face intérieure. De petites dépressions tapissées d’épithélium et comprises entre deux végétations constituent de véritables petites glandes à mucus, dont le contenu ne peut qu'être versé dans la cavité du péritoine.

Pour les tumeurs malignes de tous les autres organes de l'abdomen, aussi bien que pour les tumeurs solides de l’ovaire la contamination péritonéale est impossible tant que la séreuse qui les couvre n’est pas envahie, c’est-à-dire tant que la tumeur n’est pas ulcérée dans la cavité péritonéale. Ce n’est qu’en ce moment que les produits de sécrétion et les éléments figurés détachés de cette surface libre peu- | vent être transportés loin, pour créer des foyers métastatiques. L’envahissement du péritoine ne se fait pas aussi facilement pour tous les organes abdominaux. Aussi les tumeurs malignes de l'estomac, de l'intestin, de la vésicule biliaire se compliquent beaucoup plus fréquemment et plus facilement de péritonite cancéreuse, que celles des reins, de l'utérus et du foie. En effet, l'épaisseur des tissus qui séparent la cavité péritoneale des points où prennent naissance

(1) Quénu. R. de chir. 1886.

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les cancers et quelquefois une particularité dépendant de l'organe malade (vessie), retardent l’envahissement de la tunique séreuse et, partant, de toute la cavité péritonéale.

L'absence d’un épanchement ascitique appréciable dans quelques rares observations de péritonite cancéreuse ne constitue pas une contre-épreuve de la théorie que nous soutenons. On a trouvé, en effet, dans ces cas quelques cuillerées de liquide péritonéal qui a sufli pour transporter les cellules ou les parasites cancéreux sur des régions éloignées.

La laparotomie pour les tumeurs ovariques a plus d'une fois causé l'infection du péritoine par la rupture d’une poche kystique et l’irruption du contenu dans la cavité de cette séreuse. Plusieurs gynécologues ont apporté de nombreux exemples de péritonite cancéreuse post-opératoire, Poupinel a réuni dans sa thèse 14 observations, où la métastase cancéreuse est manifestement consécutive à l'intervention chirurgicale.

Les tumeurs conjonctives se compliquent rarement de péritonite cancéreuse. Sous le nom de tumeur conjonctive nous comprenons les sarcomes, les lymphadenums et les endothéliums. Nous n'avons pu recueillir que de rares exemples de péritonite sarcomateuse. Les cas de péritonite lymphadénomateuses ne sont pas.non plus fréquents. Nous n'avons pu. trouver que 7 observations où la généralisation péritonéale s’est faite par le lymphadénum des intestins