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et même du système musculaire. Les malades affaiblis restent cloués au lit dans une prostration extrême. Le volume considérable de leur ventre constitue un

contraste frappant avec le reste de leur corps, devenu

d'un maigreur squelettique.

Une pâleur toute particulière, jaune-paille, décrite par les auteurs comme propre aux cancéreux, se dessine sur leur peau sèche. Leurs traits tirés (facies abdominal) reflètent les souffrances qu’ils endurent. C’est sur l'appareil digestif que retentissent surtout les troubles, l’intoxication cancéreuse; l’appétit diminue progressivement ; la langue devient pâteuse et quelqueïois elle se dessèche; la digestion est pénible; le malade a des nausées et des vomissements quelquefois incoercibles; la constipation est la règle, mais vers la fin, elle alterne parfois avec la diarrhée. Dans la période finale on observe assez souvent une infiltration séreuse qui, commençant au niveau des malléoles, peut envahir les membres inférieurs, contribuer à l’augmentation de l’épanchement ascitique et déterminer de l’hydropisie pleurale; rarement elle s'étend à la partie supérieure du corps. L’œdème des membres inférieurs peut parfois être le résultat de la compression de la veine cave iniérieure par une tumeur cancéreuse de l'abdomen. Enfin il peut être encore produit par la phlegmatia alba dolens, cette complication fréquente du cancer. Dans ce cas il est ordinairement unilatéral et accompagné de tous les symptômes de la phlébite.

Il faut faire remarquer pourtant, si l’évolution de la

péritonite cancéreuse a été très rapide, tous ces signes de cachexie ne sont guère marqués ; le malade est emporté par une véritable intoxication à marche rapide, alors que son embonpoint, la coloration de ses téguments auraient pu faire croire à une survie de quelques mois encore.

Formes chniques. — En dépouillant nos observations nous avons relevé trois formes cliniques de la péritonite cancéreuse. Des déux premières, basées sur la marche de la malade, l’une chronique est la plus fréquente, l’autre, aiguë, est comparativement rare; rare aussi est la troisième forme, péritonite cancéreuse sèche, caractérisée par l'absence de lascite.

Dans la forme aiguë le malade est déjà plus ou moins cachectisé par le cancer, quand presque soudainement une fièvre assez intense se déclare, précédée quelquefois de frissons. La douleur ressentie au niveau de la tumeur primitive devient plus intense ; les jours suivants l'hyperthermie continue, le ventre se météorise et devient douloureux, l’ascite apparaît et se développe progressivement. La langue se dessèche, l'appétit disparaît, l’urine diminue de quantité et devient chargée, l'état . général empire, le malade est plongé dans une prostration qui devient de plus en plus intense, l'intelligence s'éteint et la mort arrive, précédée du coma. La marche de l’affection est si rapide, comme le signale Pehina (1), que Je diagnostic en devient pariois impossible.

(1) Ueber carcinoma perit. (Prager Vierteljahrschrift für die prakliphe Heilkude. 1872, v. Il. |

Dans ces cas la plupart des symptômes par lesquels le cancer du péritoine se manifeste habituellement, peuvent faire défaut. Ainsi la coloration de la peau du malade ne changera pas beaucoup, l’amaigrissement n’a pas le temps de se produire. Pehina attribue à tort cette forme aiguë à un carcinome miliaire primitif. Dansles observations VIT, XLIIT, XLVI, LXIIF, la péritonite cancéreuse qui revêt la forme aiguë est secondaire aux cancers de l'estomac, du pancréas, des voies biliaires, etc. | Dans la forme chronique le début est insidieux, les divers symptômes de la péritonite cancéreuse se développent sournoisement et passent inaperçus devant l'importance des signes propres au cancer primitif. C’est dans la période d'état, quand le ventre est distendu par l’ascite et les intestins météorisés, quand. les malades sont cachectisés, c'est alors seulement que la complication péritonéale devient évidente. L'évolution de la forme chronique de la péritonite cancéreuse se fait généralement sans fracas. Le malade dépérit de jour en jour, se plaignant de son abdomen ou des troubles fonctionnels de ses organes, et meurt habituellement dans le marasme. Ce n’est que rarement qu’une complication d'ordre inflammatoire, comme Ja pneumonie , la grippe, une perforation du tube digestif vient hâter la terminaison fatale. Quelquefois cette évolution silencieuse peut être interrompue par des poussées aiguës. On observe alors des frissons, de la fièvre, une angoisse et une prostration extrême, l’augmentation du ballonnement du

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ventre et des douleurs intenses dans l'abdomen. Après quelques jours l’état du malade peut s'améliorer, mais de nouvelles poussées peuvent reparaître. Quelquefois aussi on constate des signes d’une hémorrhagie interne. Tous ces accidents contribuent considérablément à affaiblir le malade et à hâter la mort.

L'existence d’une péritomite cancéreuse absolument sèche est contestable. On a presque toujours constaté la présence de quelques cuillerées de liquide dans la cavité péritonéale. Maïs en clinique cette quantité minime ne peut pas être connue par les moyens d'investigation que nous possédons. C'est pour cela que nous avons cru rationnel de grouper à part les rares observations où l’ascite n’a pas PNR les lésions cancéreuses du péritoine.

Au point de vue symptomatologique, cette forme n'est qu’une variété de la forme chronique et se confond

avec elle par son évolution insidieuse et fatale. La seule différence qui l’en distingue c’est l'absence du liquide ascitique, grâce à laquelle les néoformations secondaires sont très facilement constatées à la palpation.

L'épanchement ascitique de la péritonite cancéreuse pourrait-il disparaître complètement pendant l'évolution de la maladie ? Il nous est difficile de donner une réponse nette.Chez un des malades que nous avons observés (Obs. LXXID), l’ascite, excessive avant l'intervention chirurgi- ‘cale, n’a plus reparu après l’ovariotomie, quoique la péritonite cancéreuse a continué son évolution habituelle. Chez le malade de Gombault (obs. XVI), l’ascite

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a presque disparu sous l'influence d’une diarrhée profuse. \

Complications. — Les complications propres à la péritonite cancéreuse ne sont pas très nombreuses. Il faut citer! en première ligne la pleurésie cancéreuse. Dans le chapitre d’anatomie pathologique nous avons insisté sur le mécanisme qui préside à sa production. La pleurésie Cancéreuse augmente la gêne respiratoire et cireulatoire déjà déterminée par le gonflement de la cavité péritonéale. A l'exploration de l’appareil respiratoire, on peut constater tous les signes classiques d’un épanchement intra-pleural : matité hydrique, diminution des vibrations thoraciques, abolition du murmure respiratoire, souffle, égophonie, pectoriloquie, aphasie, etc. L’ulcération de la paroi abdominale n’est pas fréquente. On n’a observé’ cette complication qu’au niveau de la cicatrice ombilicale. La vulnérabilité particulière de cette région est suffisamment expliquée par sa structure, par les vaisseaux Iymphatiques qui s’y rendent en suivant le ligament falciforme du foie, l’ouraque et les vaisseaux ombilicaux (ob. XXVII, LXX). D'abord c'est une induration qui se forme sous la cicatrice cutanée de lombilic; peu après ce noyau grossit, envahit la peau et l’ulcère. Sans un examen approfondi on peut méconnaître le point de départ de cette tumeur ombilicale et être surpris à l'opération de. l'étendue des lésions et de la gravité du cas. | Parfois après une paracentèse abdominale « on a pu voir la cicatrice de la ponction devenir le point de,

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départ d’une localisation nouvelle qui peut . amener l’ulcération de la peau. La même chose est observée au niveau de la cicatrice des malades laparatomisé.

Avant de terminer le chapitre des complications, nous devons insister sur l’hémorrhagie intra-péritonéale. En effet, cet accident est si fréquent, qu'on pourrait le considérer comme habituel dans la péritonite cancéreuse. Le liquide ascitique, citrin au début, devient hémorrhagique plus tard, lorsque les capillaires des néoformations cancéreuses se rompent dans la cavité péritonéale, comme au niveau des téguments, et vont teinter le liquide ascitique. Tout cela s’accomplit silencieusement, sans aucune manifestation extérieure. Toutefois la chose se passe quelquefois autrement, comme on le voit dans nos observations LXIV, LXVI, LXVIIT. A la suite d'un traumatisme léger ou même sans cause connue, le malade pâlit subitement, se couvre de sueurs froides, ses extrémités se refroidissent, sa voix s'éteint, en même temps que le ventre se ballonne, dévient douloureux, ce qui augmente la dyspnée. Nos observations personnelles, où nous avons relevé les signes d’hémorrhagie interne, sont des cas de péritonite cancéreuse d’origine ovarique. A l’autopsie nous avons constaté presque toujours la présence, sur le grand épiploon, des noyaux secondaires de forme kystique. La friabilité de ces néoformations explique les accidents hémorrhagiques qui ont aggravé l’état des malades en question.