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spéciaux aux affections qui ont déterminé l’ascite. Ce sont les symptômes des cardiopathies, des néphrites, des cachexies terminales, de la compression de la veine cave inférieure, quand l’ascite coexiste avec d’autres hydropisies ou les a

suivies; quand, au contraire, elle est seule, ce sont alors

ceux de la cirrhose alcoolique du foie, ceux des tumeurs qui compriment la veine porte et ceux de certains néoplasmes abdominaux, surtout pelviens, qui provoquent de l’'épanchement ascétique par gêne circulatoire ou par irritation péritonéale; dans tous ces cas, l’évolution de la maladie est lente et la durée longue. Le Dans la péritonite cancéreuse le ventre est au contraire plutôt globuleux, souvent les parties déclives ne sont pas uniformément molles. Les parois abdominales sont très

habituellement douloureuses, au moins à l'exploration ; on

peut constater des indurations profondes : au niveau

desquelles la palpation est plus douloureuse et qui indiquent |

le siège des néoformations secondaires. L'engorgement des

ganglions inguinaux, la constatation des nodosités péri-

tonéales par le toucher vaginal ou rectal sont décisifs. L'intoxication cancéreuse peut déjà avoir déterminé

une cachexie avancée. La constatation de la tumeur can-

céreuse primitive et des symptômes qu’elle détermine au niveau de l'organe qui en est atteint, raflermit et complète le diagnostic de la péritonite cancéreuse. Quand l’épanchement de la péritonite cancéreuse est excessif et gêne l'exploration, il est permis et mème indiqué de faire une paracentèse ou une laparotomie exploratrice, après laquelle la reconnaissance du cancer primitif et des lésions secondaires du péritoine devient plus facile. La couleur hémor-

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rhagique plus ou moins foncée, la consistance gélatineuse du liquide ascitique est en faveur de la péritonite cancéreuse.

Le liquide ascitique est-il légèrement trouble, fortement albumineux, chargé de sédiments à nombreux globules rouges et à globules blancs plus nombreux encore, contientil une proportion élevée de matériaux fixes variant de 50 à 70 pour 1000, nous avons affaire plutôt à une inflammation chronique du péritoine qui peut être d’origine cancéreuse, s’il y a concordance de symptômes relevés par d’autres moyens d’exploration. |

La présence d’agrégats, de cellules épithéliales, parmi les éléments figurés, est un signe dé tumeur maligne abdo- minale. Au contraire, si le liquide ascitique est limpide, fluide, à peine coloré, contenant peu d’albumine, peu d'éléments figurés, peu de matériaux fixes (17 à 20 pour. 1000), il est dû à une gêne circulatoire (cardiopathie, cirrhose alcoolique, syphilis du foie, compression de la veine porte ou de la veine cave, etc.).

Parmi ces affections, c’est surtout la cirrhose alcoolique. du foie qui peut mettre le clinicien aux prises avec les, difficultés du diagnostic difiérentiel. Habituellement cela est facile; mais dans certains cas où la cirrhose a évolué rapidement et la Cachexie hépatique est accusée, la distinction peut être difficile, vu que la péritonite cancéreuse ne se présente pas toujours avec un ensemble symptomatique suffisant pour la faire connaître. Dans ce cas il faut se rappeler que les cirrhotiques présentent avant l’'épanchement intra-péritonéal des symptômes d’intoxication - alcoolique et des poussées de congestion hépatique ;

\ plus tard, avec l'apparition de l’ascite, les veines souscutanées abdominales se dilatent (tête de méduse, veine préombilicale de Schiff}, des varices hémorrhoïdales et et œsophagiennes se forment, la rate s’hypertrophie et on peut constater à son niveau un souffle splénique. A cette. période de la maladie le foie est déjà atrophié; l'urine est rare et pauvre en urée; elle dépose des sédiments rouges brique; habituellement elle ne contient :pas de biliverdine ; ou peut provoquer une glycosurie alimentaire. Enfin la durée de la cirrhose hépatique est die longue que celle de la péritonite cancéreuse.

Le kyste de l'ovaire a été parfois confondu avec la péritonite cancéreuse. La distinction est pourtant généralement facile. La marche rapide de l'affection, les signes de la cachérie, la forme de la matité abdominale, la mobilité de cette même matité selon le décubitus, les-indurations abdominales, l’engorgement des ganglions inguinaux et les divers signes dépendant de la tumeur cancéreuse. primitive ne permettent pas de prendre la péritonite cancéreuse pour un kyste ovarique.

Le diagnostic est plus difficile und il s’agit d’une ascite simple provoquée par les tumeurs bénignes de l’abdomen : kyste ovarique, fibrome pédiculé de l'utérus, etc. Mais dans ces cas la marche de l’aftection est beaucoup plus lente ; la tumeur existe depuis longtemps ; l’ascite s’est développée lentement et presque toujours sans réaction péritonéale. Le malade ne présente pas de troubles de nutrition cachectiques que déterminent les cancers et qui s’accentuent rapidement par la métastase péritonéale. Enfin

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on ne constate pas de signes positifs de péritonite cancéreuse.

Quand le point de départ de la généralisation péritonéale est un kyste ovarien, l’évolution de la maladie peut mettre le clinicien sur la voie du diagnostic par les désordres amenés dans l'organisme, dans l’espace de peu de temps ; la tumeur hypogastrique existait déjà, disent presque ‘toujours les malades, et ce n’est que depuis quelques semaines ou quelques mois seulement qu’ils ont maigri, pâli, perdu leur force musculaire et leur appétit, en même temps que le volume du ventre a augmenté très rapidement. La constatation des signes de péritonite néoplasique justifie les présomptions acquises par l'interrogation. | Quand l’épanchement -péritonéal est déterminé par

. une tumeur maligne, il est encore plus difficile et souvent

impossible de prononcer s’il s’agit d’une ascite simple ou d’une ascite accompagnée de métastase cancéreuse, étant donné surtout que celle-ci est presque toujours postérieure en date à l’épanchement péritonéal. Plusieurs cancers abdominaux, les cancers primitifs du foie, la variété cirrhotique en particulier, les tumeurs ganglionnaires can- - céreuses qui compriment la veine cave ou la veine porte, mettent souvent le clinicien aux prises avec cette difficulté. - Dans ces cas l’ascite est mécanique et peut paraître de bonne heure, ou cachectique, ne survenant que dans la . période finale accompagnée d’autres hydropisies. Dans tous ces épanchements simples l’abdomen n’est pas douloureux; en dehors de la région occupée par la tumeur, on ne constate pas de nodosités dans la cavité péritonéale, les caractères du liquide sont ceux d’une ascite ordinaire, et

RM ENS

la maladie ne prend pas une allure galopante, Il faut se souvenir que certains organes malades, comme le foie, les ganglions lymphatiques sont beaucoup plus souvent accompagnés d’une ascite simple que de péritonite cancéreuse, tandis que d'autres, comme les voies biliaires, les ovaires atteints de cancer, sont dans le cas contraire.

La péritonite tuberculeuse présente de: nombreux boite de ressemblance avec la péritonite cancéreuse. Quand celle-ci complique l'évolution d’un cancer viscéral, la cachexie cancéreuse s’est déjà nettement dessinée ou ne tarde pas à le faire. La marche est plus rapide dans la carcinose que dans la tuberculose. Les nodosités péritonéales, comme les ganglions engorgés de laine sont plus durs, quand ils sont de nature cancéreuse. L’ascite est plus souvent hémorrhagique en cas de cancer. La fièvre y est bien rare.

La péritonite cancéreuse s'observe plutôt à un âge avancé et la péritonite tuberculeuse pendant le bas-âge. Celle-ci s’observe souvent chez des individus d’antécédents tuberculeux ; elle suit fréquemment et peut même accompagner la tuberculose pulmonaire, articulaire, osseuse et ganglionnaire. : | La constatation de la tumeur cancéreuse primitive et. de tous les symptômes qu’elle détermine au niveau de l'organe. malade a une grande valeur au point de vue du diagnostic. Enfin l'examen histologiquè et bactériologique du liquide ascitique peut y être d’une grande utilité.

La périlonite tuberculeuse dépourvue d’ascite pourrait être confondue avec la péritonite cancéreuse sèche. Mais celle-ci en est facilement distinguée par son évolution

LE PRDALE

rapide, par la cachexie, par la constatation des noyaux métastatiques beaucoup plus durs que les noyaux caséeux de la tuberculose. En général la péritonite tuberculeuse a une phase ascitique et la résorption du liquide péritonéal amène plutôt une amélioration.

La péritonite aiguë ne pourrait être confondue qu'avec la variété rare, la forme aiguë de la péritonite cancéreuse. La distinction est d'autant plus nécessaire qu’elle peut compliquer l’évolution du cancer de certains organes. Mais, d’abord cette complication est rare et s’observe surtout dans la perforation du tube digestif. Les symptômes sont plus accusés et. plus graves ; la douleur est aiguë et souvent intolérable, accompagnée -de hoquet et de vomissements ; la fièvre peut dépasser 40°; les frissons sont fréquents, le météorisme s’accuse vite, le pouls est filiforme, la face grippée, la voix cassée. La mort arrive rapidement dans le collapsus. Dans la péritonite cancéreuse aiguë, Ces SyMptômes sont moins marqués; le ventre se gonfle progressivement, l’ascite est séreuse ou séro-sanguinolente et rarement puriforme. La durée de cette affection est aussi plus longue.