DUO

une certaine étendue. Mais malheureusement il n’a pas pu disséquer le néoplasme primitif pour en connaître bien le point de départ. La nature cancéreuse des tissus indurés pourrait aussi être mise en doute; les urinaires peuvent, comme le professeur Guyon l’a décrit, présenter, dans leur période finale, des indurations plus ou moins étendues du tissu cellulaire.

Rate. — Les tumeurs sphéniques sont rares. Leur généralisation péritonéale l’est encore davantage. Sur 14 cas de lymphadénome splénique publiés par Bull dans les Archives générales de Médecine (1891) nous n'avons relevé qu’un seul (Obs. LVIIT) où l'infection péritonéale paraît réalisée. Dans un second cas (Obs. LIX) où elle paraît probable, malheureusement l’autopsie n’a pas été faite. Quant aux autres tumeurs malignes, sarcomes et épithéliomes, elles sont exces-

sivement rares. Il n’y a pas d'exemple de métastase

péritonéale de sarcome splénique. Pour ce qui concerne l’épithélioma, Gaucher (1) n’en cite qu’un seul cas véritable, dont il a fait le sujet de sa thèse. A l’autopsie on a constaté un épanchement ascitique et des granulations tuberculeuses disséminées sur la surface de la séreuse péritonéale (malheureusement l'examen histologique de ces granulations n’a pas été fait). Le malade avait en même temps des lésions tuberculeuses pulmonaires.

(1) Gaucher. — De l’épithélioma primitif de la rate. Th. P. 4882.

RS Le à OR

SAONE

Épiploon et mésentère. — Les cancers primitifs du péritoine ont donné lieu à beaucoup de controverses. Sireday et Donlos (1) ét d’autres auteurs rejettent les cancers primitifs du péritoine et les considèrent comme consécutifs à un cancer viscéral. Merlin (2) considérant qu'il entre dans la composition du feuillet pariétal et des divers replis’ de la séreuse péritonéale un stroma conjonctif, ne répugne nullement d'admettre que ce tissu puisse être là, comme ailleurs, le siège et le point de départ d’un travail néoplasique. Ce qui confirme du reste cette manière de voir, c'est que les néoplasmes péritonéaux proprement dit se développent primitivement dans l’épiploon et le mésentère. » Actuellement cette dernière opinion est admise par les anatomo-pathologistes. |

Il n’y a pas de tumeurs malignes primitives de mésentère ou de tout autre repli du péritoine, excepté les grands épiploons. Dans les observations LXXXX VI LXXXXVI il s’agit des tumeurs développées dans

l'épaisseur du mésentère, très probablement au dépens

des. ganglions Ilymphatiques mêmes. Quant aux cas rapportés comme tumeurs malignes des ligaments larges, ils sont trop anciens et leurs auteurs ne paraissent pas avoir tenu compte des ovaires qui pourraient être le

‘point de départ de l'infection. Ainsi le grand épiploon

est le seul repli péritonéal qui peut présénter des tumeurs malignes développées primitivement dans ses

(1) Sireday et Donlos. — Dict: de méd. et de chir. T. 26, p. 821. (2) Merlin. — Dict. de méd. et de chir. T. 26, p. 708.

2 Op ES

tissus. Sa structure particulière, ses rapports vasculaires avec l'estomac lui donne la configuration d’un organe spécial. La question envisagée à ce point de vue, on pourrait dire, comme certains anciens auteurs, qu'il n'y a pas de cancer primitif, du péritoine, et que tous ceux qui se développent dans sa cavité sont toujours secondaires aux néoplasmes des organes abdominaux (1).

Les tumeurs malignes primitives épiploïques tiennent naturellement la première place dans la métastase * péritonéale. Dans toutes les observations que nous avons pu consulter, nous avons toujours constaté cette complication qui paraît inévitable, elle se déclare plus ou moins tôt, accompagnée de signes d’inflammation chronique du péritoine.

En résumé le grand épiploon, l’estomac et les ovaires sont les organes dont les tumeurs malignes se compliquent le plus souvent de péritonite cancéreuse. Le foie avec les conduits biliaires, l'intestin et le pancréas viennent ensuite. L’utérus, la rate et les organes urinaires tout-à-fait en dernier lieu. La proportion est à peu près pour les premiers 60 °/, pour les seconds 30 °/,, et pour les troisièmes 10 °/.. Cette conclusion que nous tirons de nos observations est confirmée par les présentations faites à la société anatomique, Depuis 1885 on a présenté 19 cas de péritonite cancéreuse

(1) Dans toutes nos recherches nous n’ayons pu trouver aucun exemple de péritonite cancéreuse consécutive aux tumeurs malignes des

organes thoraciques tandis que ceux-ci sont très fréquemment envahis par les cancers des organes abdominaux.

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qui se repartissent ainsi : estomac, 7; ovaire, 6; intestin, 3; foie et conduits biliaires, 3.

Quant à la facilité que présentent les organes abdominaux cancéreux à se compliquer de péritonite néoplasique, il faut placer en première ligne le grand épiploon, sa métastase ne manquant jamais, puis les voies biliaires et le pancréas qui donnent une proportion supérieur à 30 °/.; ensuite viennent le foie, l'intestin, l'estomac et les ovaires où elle n’est plus que 10 à 30 °/, ; enfin les reins, l'utérus, etc., pour lesquels la proportion est inférieure à 10 °/..

Le traumatisme a rarement été la cause occasionnelle de la péritonite cancéreuse. Terrier cite un cas de rupture de kyste ovarique qui s’est ainsi compliqué de la généralisation péritonéale. L'intervention chirurgicale pour les kystes ovariens à, au contraire, été plusieurs fois incriminé. Des traumatismes de moindre importance, comme la ponction de la paroi abdominale, le port d’une ceinture, d’un bandage, du corset et les frottements déterminés par les mouvements physiologiques prédisposent certaines portions de la séreuse péritonéale à être lésées et à devenir le siège d'implantation des noyaux secondaires du cancer. Nous reviendrons plus tard sur cette considération en traitant l’anatomie pathologique

L'accouchement paraît avoir joué un certain rôle dans le cas de l’observation LXX. A l’autopsie nous

avons constaté non-seulement une métastase péri-

tonéale. Mais une lymphangite cancéreuse excessivement intense du côté de l'utérus, du vagin, de la vessie, des muscles grands droits, etc. Le travail d'involution qui se fait pendant le post-partum pourrait expliquer cette intensité d’envahissement des vaisseaux lymphatiques par le cancer; tous ces organes sont en somme, à cette époque de la vie puerpérale, des lieux de moïndre résistance. Dans l’observation VIT, l'accouchement paraît avoir joué un rôle analogue.

Chez la malade de l’observation LXIII, atteinte de kyste papillaire ovarique, un violent effort paraît être la cause de la complication péritonéale. Chez une autre malade (Obs. LXVIT) cette complication a suivi un rhume qui provoquait de fortes quintes de toux. Il est probable que les efforts ont déterminé la rupture des poches kystiques et favorisé, ainsi, la métastase péritonéale, leur déhiscence étant indispensable, comme nous le verrons plus tard.

Les inflammations antérieures du péritoine ou une affection concomittante peuvent-ils avoir une influence quelconque, pour provoquer la généralisation du cancer dans le péritoine, ou pour rendre plus intenses les lésions? Nous ne possédons pas d'observation concluantes à ce point de vue. Il est bien probant que l’état dans lequel se trouvent le péritoine pariétal, les replis du péritoine et les viscères abdominaux, doit avoir quelques influences, au moins sur la localisation

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des produits morbides. Sans cela il serait difficile à expliquer la difilérence de constatations nécropsiques qui existe entre les divers cas d’une même variété de tumeur. | |

Les cancers primitifs du foie sont très souvent accompagnés d’un cirrhose plus ou moins intense qui favorise le développement d’une ascite et, partant, la généralisation péritonéale du cancer. Nous verrons plus tard que l’épanchement intra-péritonéale est nécessaire pour la dissémination des éléments cancéreux sur les divers points du péritoine.

Age. — Nous terminons ce chapitre par quelques considérations sur l’âge et le sexe des malades atteints de péritonite cancéreuse. Celle-ci étant secondaire aux cancers des organes abdominaux, elle comporte nécessairement, au point de vue étiologique, les proportions d’âge et de sexe de ces mêmes organes.

La péritonite cancéreuse est surtout une affection d’un âge avancé. Pour Pétrina (1) son maximum s’observe entre 40 et 60 ans. Mougird (2) aussi se basant sur une statistique de 28 observations fixe le maximum de 40 à 60 ans et un autre maximum de 20 à 30 ans. Le relevé de nos 83 observations , où l’âge des malades est noté, nous fournit les chiffres suivants :

(1) Petrina. — Ueber Carcinoma perit. (Prager Viertel jahrschrist fur practische heilkunde 1872, t. Il, p. 49).

(2) Mougird. — Cancer du peritoine. Th. P. 1884.

ONU

de 0 à 10 ans AL TeAaS 11 à 20 — 6 — 21 à 30 — 16 — 31 à 40 — 8 — 41 à 50 — PRES D à 60 — 19 — 61 à 70 — 10 — 71 à 80 — GS

S1 ans et au-dessus 0 —

Ainsi notre statistique concorde avec celles de Pétrina et de Mougird. La péritonite cancéreuse exceptionnelle dans la première dizaine d'année, rare dans la deuxième, devient fréquente dans la troisième (pre- mier maximum); puis elle diminue de fréquence pour atteindre son apogée de 41 à 60 (second maximum). Après cette période d'âge, la péritonite cancéreuse diminue graduellement de fréquence de 61 à 80 ans.

L’âge le plus jeune qu’on ait noté est 18 mois, celui de l’enfant cité par Lebert (obs. XCIV). Cet auteur rapporte encore le cas d’un fœtus (obs. XCV) dont le ventre était rempli d’un bouillon gélatiniforme et dont la mère avait succombé à une infection cancéreuse. | | Sur nos 22 cas de péritonite cancéreuse juvénile, celle-ci a eu comme point de départ le cancer de l'estomac 8 fois, de l'intestin 5 fois, du pancréas 1 fois, de la rate 2 fois, de l'ovaire 2 fois, de la vésieule séminale 1 fois et du grand épiploon 4 fois.

Sexe. — En mettant de côté les péritonites cancéreuses consécutives aux néoplasmes des organes génitaux, presque toutes exclusives à la femme, nous constatons que la généralisation péritonéale du cancer a été

pue

observée au niveau de:

l'estomac l'intestin 3 le foie 1

les voi biliairss 5 le pancréas 35 le gt épiploon 10

les reins L la vessie 0 Ja rate 1 les gs lymph? 1

Total | 54

Pour l'estomac la disproportion entre les deux sexes n’est pas grande ; -d’ailleurs le cancer! d'estomac n’a pas une préférence particulière pour l’un ou l’autre sexe. Les cas d’origine intestinal sont près de trois fois plus nombreux chez l’homme et ne, correspondent pas aux proportions générales du cancer intestinal où l'excédent en faveur du sexe masculin n'est pas très marqué (125h/119f. Hausmann) (1). Pour le foie et les conduits biliaires nos chiffres concordent avec les données générales sur les néoplasmes de ces organes. Le cancer

(1) Haussmann. — L. c.

7iois chez la femme et 9 fois chez l'homme

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hépatique accompagné de cirrhose est une affection surtout masculine ; de nos 5 cas de péritonite cancéreuse, consécutive au cancer primitif du foie, 4 fois elle a été constatée chez des hommes. Tandis que les cancers des conduits biliaires étant surtout l’apanage du sexe féminin, nous ne relevons que 2 cas masculins contre 5 féminins. Le parallélisme entre la proportion de la totalité des cancers et la généralisation péritonéale existe aussi pour le pancréas. Quant au grand épiploon, le cancer de cet organe est manifestement plus fréquent chez la femme. Lorreyte (1) donne la proportion de 15 femmes pour 10 hommes, Lebert (2) 7 femmes pour 2 hommes. Nos chiffres (10 femmes pour 8 hommes) s’approchent plutôt de ceux de Lorreyte.

En résumé la péritonite cancéreuse se manifeste à proportions égales entre les deux sexes et même avec un léger avantage pour le sexe masculin, pour ce qui concerne les organes que nous venons de passer en revue. Mais ces rapports changent en faveur des femmes si l’on ajoute aux chiffres précédents les cas de péritonite cancéreuse d’origine génitale qui est très fréquente chez la femme. Depuis 1885 on a présenté à la société anatomique de Paris 19 cas de péritonite cancéreuse ; 6 fois elle est d’origine génitale et 13 fois elle est consécutive aux tumeurs malignes des autres organes ; sur ces 13 cas 8 ont été constatés chez des femmes et 5

(1) Lorreyte. — Th. P. 1875.

(2) Lebert. — L. c.

Ro

seulement chez des hommes, ce qui fait 14 cas féminins contre 5 masculins.

Petrina sur une statistique de 40 cas relève 16 hommes pour 24 femmes. Mougird sur une statistique de 28 observations, publiées dans le bulletin de la société anatomique, a relevé 10 hommes pour 18 femmes. En somme la péritonite cancéreuse est près de deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.