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pas d’anses intestinales, par contre on voit une sorte de corde allant à ce qui est, probablement, l'estomac à ce qui est, probablement l’utérus. Le petit bassin est oblitéré. La corde est vraisemblablement ce qui reste de l’épiploon. Le macaron pariétal est un noyau de péritonite plastique limitée.

L'examen histologique révèle qu'il s’agit probablement de tuberculose, mais sans certitude absolue. L'auteur en effet remarque qu'il ne lui a jamais été donné de rencontrer chez l’homme semblable type histologique, qu’il a remarqué d’autre part dans la sporotrichose expérimentale de la poule. Le doute sur la nature tubercuteuse du processus est d'autant plus grand que les constatations opératoires ne correspondent pas à ce que nous savons des diverses formes de tuberculose péritonéale classique.

Robert SoupauLzr, novembre 1933.

Rappelle d’abord les caractères particuliers qu’il attribue à l’anatomo-pathologie de la péritonite encapsulante membrane épaisse, blanche, brillante, engaînant une étendue variable d’intestin, avec lequel elle contracte des adhérences souvent lâches, tandis qu’elle est plus intimement accolée aux mésos, en particulier surtout aux points d'entrée et de sortie de l’intestin. Il signale la possibilité de l’adhérence de cette membrane au péritoine pariétal et la présence non exceptionnelle d’une ascite peu abondante et claire.

Histologiquement on trouve les lésions habituelles à la péritonite chronique banale, mais quelquefois aussi certaines altérations spécifiques. L'auteur rapporte ensuite le cas d’une femme de 23 ans entrée à Boucicaut le 15 février 1932 pour une augmentation de volume progressive du ventre ayant débuté un mois auparavant et accompagnée de constipation, de douleurs et de fatigue. Les antécédents portent une pleurésie 6 mois avant l’hospitalisation.

L’examen révèle la présence d’une ascite probablement cloisonnée. L'intervention a lieu le 24 février 1932 avec le

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diagnostic de péritonite tuberculeuse. On trouve un péritoine pariétal épaissi et une ascite citrine. Les anses grèles sont enfermées dans une capsule assez dense, seuls le transverse et le descendant ainsi que les organes génitaux sont indépendants.

L'examen histologique à montré la nature tuberculeuse du processus.

L'auteur conclut à une forme de passage entre la tuberculose péritonéale et la péritonite encapsulante. Il pense que lirritation chronique du péritoine aurait donné lieu à cette « pachypéritonite ».

D’ALLAINES et JaAmaIn, 24 février 1934.

Présentent une observation d°’ «épiploïte » encapsulante tuberculeuse. Il s’agit d’une femme de 28 ans, hospitalisée le 29 avril 1933 à Tenon dans le service de M. Roux-BERGER pour troubles génitaux. Elle se plaint de métrorragies continuelles avec douleurs abdominales vagues, sans troubles digestifs. Les antécédents sont sans intérêt. A l'examen le ventre est légèrement météorisé, un peu résistant ; au dessus du pubis la palpation décèle la présence d’une masse volumineuse, arrondie, assez irrégulière, se prolongeant vers la gauche. Le toucher vaginal confirme l'existence de cette masse sus-pubienne médiane et latérale gauche, peu. mobile. Le diagnostic porté est celui de tumeur utérine ou para-utérine.

L'intervention montre après médiane sous ombilicale, un péritoine tendu, mais non épaissi, qui, à l’incision laisse couler un peu de liquide citrin. On trouve alors une surface continue, rosée parsemée de loin en loin de granulations blanchâtres, et de consistance légèrement cartonnée. La main glissée par l’incision apprécie les limites de cette coque, qui se prolonge en bas jusqu’au pubis, en haut

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jusqu’à l'estomac, sur les côtés jusqu'aux bords latéraux de l’abdomen. Aucune anse intestinale n’est visible. Cette coque est formée par l’épiploon dont elle a l’aspect grenu et la vascularisation importante à la partie supérieure. Mais à la partie inférieure, l'aspect n’a rien de commun avec l’épiploon normal, et l’adhérence aux organes génitaux est intime. L’incision de cette coque montre que l’utérus et les annexes sont adhérents entre eux, et que les anses intestinales ainsi mises à jour sont agglutinées par une sorte d’enduit mucoïde. Cæcum et appendice sont enfouis sous les adhérences. Il existe sur les viscères quelques granulations. On referme la paroi. Suites opératoires : phlébite au 15° jour.

L'evamen histologique pratiqué par le docteur Dogxévircx porta sur 4 fragments prélevés sur les bords de la pièce. Partout l’épiploon fut identifié. Il y avaitinfiltration de cet organe par un tissu inflammatoire chronique où dominaient lymphocytes et plasmocytes, avec quelques follicules tuberculeux typiques. Le B. K. fut mis en évidence au centre d’une cellule géante. La malade, revue en juin 1933 était en bon état. Elle mourut en juillet des suites d’une diphtérie maligne.

Les auteurs concluent comme les précédents à une forme de passage de la péritonite tuberculeuse à la membrane décrite par les classiques, et soulignent que cette observation paraît justifier l'hypothèse soulevée par Louis Bazy relativement au rôle de l’épiploon dans la pathogénie de cette affection.

De VERNEJOUL et FiGARELLA, 5 mars 1934.

Présentent l'observation d’un homme de 47 ans qui à 36 ans a fait une pleurésie traitée par un séjour à la montagne. Depuis 5 ans il maigrit et fait des crises de subocclusion de plus en plus rapprochées.

A l’examen on trouve une voussure hypogastrique médiane un peu plus bombante du côté gauche. Le ventre est

météorisé. On ne note aucune contraction péristaltique. L’examen radiologique montre une sténose du grêle avec ébauche d'image en tuyaux d’orgue. Les réactions de Wasserman, de Weinberg et de Casoni sont négatives. Le diagnostic porté est celui de sténose incomplète du grêle, probablement en relation avec une péritonite tuberculeuse.

À l'intervention, le péritoine pariétal apparaît épaissi, mais d'aspect sensiblement normal. Un peu de liquide séreux s'écoule à l’incision. Les anses grêles sont invisibles. L’épiploon est rétracté ; le reste de la cavité est occupé par une poche blanchâtre entourée du cadre colique rétracté. À sa partie inférieure, le sac donne issue à une anse grêle aplatie. On pratique l’extirpation de la coque morceau par morceau et on libère partiellement le grêle.

L'examen histologique montre la nature conjonctive de la coque. Aucune lésion spécifique ne peut être décelée. L’inoculation du liquide péritonéal ne donne aucun résultat. Les auteurs font suivre cette observation de quelques considérations étiologiques. La péritonite encapsulante frapperait de préférence le sexe féminin (17 femmes pour 7 hommes) entre l’âge de 20 à 30 ans. Il serait fréquent de rencontrer dans les antécédents la notion d’un traumatisme obstétrical (d’après Gazorrr et GANGIrANo), d’une contusion abdominale (pour Maprer, Morez et FABRE), d’un accident tubereuleux, soit pleurésie (pour Wicmorx et Parez) soit péritonite (pour SoupAULT).

Harpouin, 24 mars 1934.

Cite le cas d’une jeune fille de 14 ans hospitalisée le 27 septembre 1932 pour douleurs abdominales remontant à plusieurs mois, avec paroxysme intermittent dans le bas-ventre, coïncidant avec des vomissements. Antécédents sans intérêt. Le début peut être fixé à février 1932 par l’apparition d’une pesanteur abdominale et de vomissements. Les accidents parurent s’atténuer au bout d’un mois, pour

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reprendre au mois d'août avec intensité. Au cours de cette crise, apparut la première menstruation. À son arrivée à l'hôpital, la jeune malade est pâle, fatiguée, souffre et vomit presque quotidiennement. l’examen révèle la présence d’une masse médiane sous ombilicale faisant saillie sous la paroi, d’un volume équivalant à celui de deux poings, sensible à la pression et peu mobile. Le petit bassin se montre libre au toucher vaginal. On porte le diagnostic de kyste.

L'intervention a lieu le 12 octobre 1932. À l’ouverture du péritoine pariétal apparaît une masse blanchâtre lisse, arrondie, recouvrant totalement le grêle et la plus grande partie du gros intestin. Lorsqu'on soulève la masse on voit le rectum s'échapper de sa partie inférieure et le petit bassin apparaît libre. 3 incisions longitudinales sont pratiquées sur cette poche afin de libérer les anses grêles dont certaines adhèrent fortement. Un drain est posé dans le Douglas. Les suites opératoires sont simples. Les douleurs et les vomissements cessent.

Revue en décembre 1933, cette jeune fille était en excellente santé. Il lui reste seulement une petite éventration au niveau de l’orifice de drainage, et une deuxième intervention est pratiquée le 2 janvier 1934 en vue de refaire ce point de la paroi. On constate la disparition totale de la portion de capsule qui n’avait pu être reséquée. Il persiste seulement une fine toile membraneuse entre les anses grêles.

L'auteur conclut que le rapport de Wicmorx et ParELz, qui conseillent une ablation aussi complète que possible de la capsule, est trop exclusif et qu'il n’est pas toujours nécessaire de poursuivre la dissecuon totale de la poche, surtout dans les cas où semblable intervention paraît dangereuse chez des sujets fatigués.

EsreLLa, juin 1934.

Rapporte le cas d’un homme de 54 ans présentant une hernie inguinale droite étranglée récidivant pour la deuxième fois. Sous rachianesthésie on pratique l’ouverture du sac ; on met ainsi à jour le prolongement d’ure tumeur d’aspect kystique qui se continue dans l’abdomen. La capsule de ette tumeur est grise, lisse, avasculaire ; l’incision laisse voir des anses intestinales, qu’on s'efforce de libérer sans cependant pouvoir faire une résection complète de la capsule. Le malade guérit.

Pozzizr, 4 juin 1934.

Présente le cas d’une jeune fille de 19 ans opérée d’urcence pour syndrome d’occlusion intestinale. Une grosse masse assez mobile sans contraction péristaltique bombait sous la paroi abdominale.

A l'intervention, on trouva tout le grêle encapsulé, ainsi que l’argle hépatique du côlon. On pratique le décollement ct la libération des anses, la malade guérit.

Mariotri, 4 Juin 1934.

Signale l’histoire d’un homme de 54 ans, chez lequel on intervint avec le diagnostic de hernie inguinale gauche étranglée. Dans le sac herniaire, on trouva une tuméfaction sphérique grosse comme une orange se continuant vers le haut par un pédicule constitué par deux anses intestinales et le mésentère allongé. On fit une résection suivie d’anastomose ileo-sigmoïdienne latéro-latérale avec fistule de décharge sur l’iléon. La guérison se fit rapidement et le transit normal se rétablit ultérieurement.

SnoEkxs (Anvers), mars 1934.

Rapporte l’observation d’un homme de 50 ans qui présentait des signes cliniques et radiologiques de sténose

Max Lefrançois. 7?

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duodénale à rapprocher du cas signalé par LENORMANT dans la Presse Médicale en 1933.

A l’ouverture on trouva un pseudo-kyste à paroi blanche, nacrée, contenant des anses grêles séparées par des clüisons intérieures. L’intestin ainsi encapsulé put être libéré et le transit se rétablit normalement, mais la mort survint au 5e jour par défaillance cardiaque. La sténose duodénale devait d’après l’auteur, être causée par le poids des anses grêles agglomérées tirant sur le mésentère.

L'auteur conclut qu'il est peut-être nécessaire dans les sténoses duodénales d’adjoindre systématiquement à la libération des anses une duodéno- Jéjunostomie, ainsi que le fit en deux temps LENoR- MANT sur un cas analogue.

L'examen histologique de la membrane ayant décélé la présence de tissu conjonctif surtout fibreux, avec par endroits dégénérescence hyaline, mais sans lésion typique de tuberculose ou de syphilis, l’auteur s’abstient d’assigner au processus une étiologie précise. Il se contente de signaler la haute mortalité opératoire.

Guinarp, 24 novembre 1934.

Publie l’histoire d’un homme de 48 ans mécanicien de chemin de fer, subitement pris dans l'après-midi du 1er septembre 1933 de douleurs dans l’estomac, de coliques et de vomissements. Aucun antécédent pathologique. Il entra dans une clinique, mais la disparition des signes autorisa sa sortie le 19 septembre sans qu'aucun diagnostic n’ait été porté, bien qu'on ait pensé à une cholécystite. Mais en octobre, apparurent des vomissements bilieux de fréquence croissante, survenant en général 3 ou 4 heures après les

repas. En quelques semaines le malade perdit 20 kilos et rentra à la clinique le 2 janvier 1934. L'examen montra dans le flanc gauche l’existence d’une tuméfaction paraissant bien limitée, non mobile avec la respiration et sonore à la percussion. L’examen radiologique mit en évidence l’état de stase de l'estomac, du duodénum, et des premières anses Jéjunales. Le transit s’effectuait mal dans les anses grêles sous-jacentes. L'intervention eut lieu le 6 janvier 1934. Le péritoine pariétal adhérait aux organes sous-Jacents, mais il était libre au niveau de la grande courbure, où on l’incisa. À cet endroit, les anses grèles étaient uniformément dilatées et accolées. Aucune trace d’épiploon, de côlon, ou de mésocôlon n’était visible. On ne trouvait pas d'insertion épiploïque sur la grande courbure de l’estomac. Les anses intestinales étaient entourées d’une gaîne blanchâtre, fibreuse ; le point sténosé était formé par une anse tassée en accordéon. Les parois antérieures du duodénum et de l’estomac étaient cartonnées. Un drain fut placé dans le flanc gauche et la paroi refermée. Les suites furent subfébriles jusqu’au 18e jour. Depuis le malade a repris ses occupations.

L'auteur conclut à une péritonite encapsulante en voie d'évolution. Il distingue dans le processus, un élément primitif consistant en un engaînement complet des anses par une sorte de tunique fibreuse, et un élément secondaire, caractérisé par l’agglutination en une seule masse des anses intestinales par un voile superficiel constitué par un exsudat inorganisé.

Razemon, Tiprez et R. Cuvezter, 9 décembre 1934. Citent l'exemple d’un mineur de 31 ans entré le 18 septembre 1934 dans un service de gastro-entérologie pour

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phénomènes abdominaux douloureux de plus en plus fréquents, et accompagnés de vomissements tardifs. Il a été opéré quelques années auparavant pour occlusion, sans qu’on puisse en préciser la cause ni obtenir de renseignements sur les constatations opératoires.

Au moment de l'examen, le malade rejette des vomissements verdâtres non alimentaires à horaire irrégulier. Il est amaigri, apyrétique. La palpation révèle une douleur épigastrique lorsqu'on déprime le flanc gauche. Aucune tumeur n’est perceptible. L'examen radiologique autorise le diagnostic de sténose duodénale sous-vatérienne.

L'intervention est pratiquée le 28 septembre 1924 par le professeur agrégé Razemon, qui trouve un accolement du foie, de l'estomac et du côlon avec quelques anses grêles et la paroi. Il libère le côlon et l’estomac et tombe sur une poche située dans l’hypochondre gauche. Une membrane épaisse de 2 à 3 millimètres d'aspect porcelainé en forme la paroi. Le chirurgien la ponctionne et ramène un liquide séro-hématique. Cette poche contient les 3 premières anses Jéjunales dilatées recouvertes d’un vernis épais de 2 mulhmètres. La sténose siège au niveau de ces anses. Une anastomose est pratiquée entre la 4 anse et la 3° portion du duodénum. Les résultats éloignés furent satisfaisants. Les auteurs concluent à la fréquence relative de la sténose duodénale dans la péritonite encapsulante.

Funck BRENTANO, rapportée par Wicmorn, 16 novembre 1935.

Signale l'observation d’une femme de 28 ans hospitalisée le 28 janvier 1925 dans le service du docteur Maprer pour syndrome douloureux aigu de labdomen (douleurs et vomissements) 20 heures après le début des accidents. Aucune émission de gaz ni de matières. L’examen montre un abdomen souple sauf sur le côté interne d’une cicatrice d’appendicectomie où l’on perçoit une tuméfaction arron-

die, régulière, large comme deux paumes de main, dure, douloureuse, hypersonore à la percussion. Les touchers vaginal et rectal ne fournissent aucun autre élément de diagnostic. La température est 3709, le pouls à 80. En 1928, 30 et 32, il y avait eu déjà des crises douloureuses dans la fosse iliaque droite avec vomissements et état subfébrile (389). En 1932 une appendicectomie avait été pratiquée au cours d’une de ces crises mais le tableau resta le même après l’intervention ; il s’y ajouta des besoins impérieux et subits d’aller à la selle.

À son entrée dans le service du docteur Mapter le diagnostic d’occlusion par brides cicatricielles fut porté. L'intervention montra un péritoine pariétal normal. Le grand épiploon relevé découvrit un véritable sac mobile qu’on extériorisa ; la pseudo-membrane encapsulante s’implantait sur le mésentère ; elle avait un aspect nacré, elle criait sous le bistouri. La section de cette capsule libéra 2 m. 50 de grêle non adhérent aux parois du sac qui fut réséqué en entier. On ferma sans drainage.

Funck BRENTANO remarque que la véritable occlusion est rare au cours de la péritonite encapsulante. On opère en général au cours d’une crise de subocclusion, premier signe d'alarme. Il sigrale que les signes cliniques les plus marquants sont donnés par la présence d’une tumeur arrondie, mobile et hypersonore. Il rappelle que le diagnostic avant l'intervention fut fait pour la première fois par le docteur Maprer. Le cas rapporté ici ne comportait aucune trace d’épiploïte ; il n’y avait mi lésions ni antécédent de tubereulose ; l’auteur admet la possibilité de lorigine gonococcique. .

Maxceaux et Currizzer, février 1936.

Apportent un document concernant un homme de 53 ans entré à l’hôpital de Moustapha en septembre 1934, avee un tableau caractéristique d’ocelusion intestinale

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chronique. Il avait été déjà hospitalisé l’année précédente pendant 5 mois pour une ascite qui fut ponctionnée à plusieurs reprises et qui guérit. L’examen radiologique permet le diagnostic de néoplasme sténosant de la terminaison du grêle. L'intervention a lieu le 22 septembre 1934. Après incision de JaALAGuIER, on tombe sur une masse blanchâtre évoquant l’idée d’un kyste hydatique. On pratique une iléo-transverso-stomie, car on persiste à croire à un néoplasme. La mort survient le 27 septembre et l’autopsie montre que le contenu de la membrane était formé par des anses grêles.

Notre observation (docteur Porez).

IH s’agit d’un homme de 47 ans, ouvrier agricole, entré dans le service du professeur Dévé le 25 juillet 1936 parce que son ventre augmente de volume depuis 3 mois. Il n’y a pas de troubles digestifs accentués, simplement quelques périodes de diarrhée et de constipation. Jamais le malade n’a souffert.

Examen. — Le malade paraît amaigri, son visage est normalement coloré, sans varicosités des pommettes ; il y a un peu de subictère des conjonctives. Le ventre est très volumineux pointant en avant, tendu, avec léger déplissement de l’ombilie ; son périmètre mesure 99 centimètres. Il y a une très légère circulation collatérale, un léger œdème de la racine des cuisses. L’abdomen est mat sur toute sa surface, 1l n’y a pas de sonorité, même dans la région épigastrique ; la percussion du flanc gauche permet cependant de noter l’existance d’une petite zone de sonorité relative (cette zone devait d’ailleurs disparaître les jours suivants). Le palper bimanuel donne la sensation de flot. Il est impossible dans un ventre aussi tendu de sentir quoique ce soit à la palpation, en particulier le foie ou la rate.

L'examen du thorax permet de mettre en évidenceune matité de la base droite remontant jusqu’à l’angle de l’omoplate, avec silence respiratoire, sans autre élément du syndrome pleurétique. De même à la base gauche on note de la submatité avec obseurité respiratoire. L'examen des sommets pulmonaires ne révèle aucun signe stéthacoustique. Le cœur est régulier battant à 72 à la minute. La palpation montre une rétraction systolique de la pointe au niveau du mamelon ; à l’auscultation, le premier bruit est assourdi, mais il n’y a ni rythme de galop ri souffle orificiel. Tension artérielle : 14-9 (Vaquèz-LauBry).

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Le reste de l'examen est négatif en particulier la diurèse normale (1 litre 1/2) d’une urine non albumineuse, claire, ne présentant aucun des caractères de l'urine des cirrhotiques. Les réflexes tendineux et ostéopériostés sont normaux, les pupilles sont égales et réagissent à la lumière et à l’accommodation.

Antécédents : aucune manifestation patente d’éthylhisme, pas de pituites, pas de cauchemars, pas de crampes nocturnes. Il n’y a pas non plus d’antécédents de tuberculose, jamais de pleurésie ni d'incidents pulmonaires. Le malade nie la syphilis, il n’en présente d’ailleurs aucun stigmate, il a 2 enfants bien portants, sa femme n’a pas eu de fausses couches. Le seul point intéressant sur lequel nous reviendrons, c’est que cet homme a présenté à l’âge de 22 ans, alors qu’il faisait son service mulitaire, une atteinte de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite qui a motivé sa réforme.

Evolution. — Vérification est faite, étant donné les caractères particuliers de l’ascite, qu'il ne s’agit pas d’un cholépéritoine hydatique ; 1l n’ÿ a pas d’éosinophilie les réactions de Weinberg et de précipitation, l’épreuve de Casoni, sont négatives.

Le 1eT août 1936 une ponction évacuatrice donne issue à 12 litres de liquide citrin dont l’examen n’a malheureusement pas été pratique. Après cette ponction, la palpaüuon de l’abdomen permet de constater l’existence de 2 masses abdominales dures et indolores : l’une, qui se trouve dans l’hypochondre gauche et le creux épigastrique remonte sous les fausses côtes ; l’autre multilobée qui occupe la region ombilicale et déborde dans les flancs ne peut pas plus que l’autre être mobilisée. On ne sent pas le foie. Le toucher rectal montre que cette tumeur occupe toute la partie explorable du bassin, pointant dans le Douglas ; elle est ferme et indolore.

Les jours suivants l’ascite se reproduit très rapidement,

le périmètre abdominal augmentant de plus d’un centimètre par Jour. De nouvelles ponctions sont nécessitées donnant toujours lieu à lévacuation du même liquide eitrin. À la palpation pratiquée après chaque ponction, le volume des tumeurs reste sensiblement le même.

Signes généraux. — La température est subfébrile oscillant entre 37 et 3708. Le pouls reste normal et le taux des urines varie entre 1 litre et 2 litres par 24 heures. Le malade maigrit visiblement. L'existence d’un -épanchement pleural bilatéral a été vérifié par ponctions. Le liquide obtenu était un liquide citrin donnant une réaction de Rivalta positive et contenant des polynucléaires non altérés presque à l’état de pureté. Ces épanchements n’ont jamais nécessité de ponctions évacuatrices. On n’v a pas trouvé de cellules néoplasiques. Ce liquide n’a malheureusement pas été imoculé au cobave.

La noüon de tumeurs abdominales, l’amaigrissement rapide font penser à l’existence d’un néoplasme. L'examen radiologique de l’estomac ne montre aucune lésion pariétale de cet organe. Un lavement baryté permet de vérifier l'intégrité du cadre colique. Par ailleurs les troubles intestinaux restent réduits à des périodes courtes de diarrhée et de constipation et jamais au cours de l’évolution de la maladie, il n’y à eu d’accidents d’occlusion ou même de subocclusion. L'hypothèse d’un cancer de l’estomac, du côlon, ou du rectum étant écartée, aucun trouble ne permettant de localiser au grêle la tumeur soupçonnée, on pose le diagnostic de tumeur maligne du péritoine.

Le malade est transféré au centre anticancéreux de l'hospice général'aux fins de radiothérapie. La cachexie s’accuse, le décès survient le 12 décembre 1936.

Autopsie (1). — A l’ouverture du ventre, on note une

{1} Nous remercions notre Maître, le D' TamB4REAU qui a bien voulu nous confier la vérification anatomique.