GUÉRISON

Dans l’automne de 1871, j'ai vu avec M. le Dr … d’Oxfort, M. A... qui me donna les détails suivants.

Il avait eu plusieurs attaques de goutte dans le gros orteil ; son père et son fils avaient également souffert de la goutte. Au commencement d'août, il avait eu de violentes douleurs dans la région vésicale ; chaque crise durait plusieurs heures avec straugurie ;1l n’y avait pas de sang dans l’urine. Un examen de la vessie ne révéla rien. Ces douleurs furent suivies d’une attaque de goutte dans le gros orteil. Quelques jours après, la goutte disparut, mais fut suivie d'une douleur dans la jambe et dans la cuisse droites. Je le vis dix jours après, le 30 août ; la jambe était œdématiée et plus chaude que la gauche, il y avait un peu de sensibilité le long de la saphène interne ; mais le gonflement de la jambe empêchait un examen sérieux de la veine,

Le 7 septembre : le malade a souffert toute la semaine passée ; même douleur profonde.

La nuit dernière, frisson suivi de chaleur et de sueur. La jambe droite est très œdématisée et chaude. Un cordon dur et douloureux esl senti tout le long de la saphène interne, dans la moitié inférieure de la cuisse. Le malade resta ainsi jusqu’au

12 septembre, Amélioration à partir de ce moment,

Es" Et

Dans la première semaine d'octobre, sans cause apparente, la douleur reparut le long de la saphène interne gauche ; la veine devint dure et le même gonflement douloureux qui avait existé à droile reparut à gauche.

Pendant les trois semaines suivantes, grande prostration ; la jambe et la cuisse gauches devinrent énormes ; la saphène et la fémorale pouvaient être senties sous forme de cordons durs ; des petites plaques rouges se montraient le long du trajet de la veine comme si les tissus environnants élaient enflammés. La jambe et la cuisse droites enflèrent de nouveau, avec induration des veines, transpiration abondante, et de temps en temps, frissons irréguliers.

3 novembre, — Attaque de goutte au gros orteil gauche, s'étendant au pied. |

7 novembre, — Le gonflement des jambes diminue, amélioration de l’état général. Ce matin, douleurs violentes dans le flanc droit pendant une heure ou deux,suivies de vomissements.

L'amélioration continue jusqu’au 6 décembre, où survint une nouvelle crise de douleur aiguë dans le côté droit, avec vomissement. Cela se passa encore.

Le 17, nouvelle et terrible crise de douleur dans le côté droit, avec gêne de la respiration, Il semblait qu'il allait mourir; la face était couverte de sueur, le pouls imperceptible. Il se remit cependant et dormit après une injection de morphine.

Le lendemain matin, il toussait et se plaignait toujours de point de côté à droite; matité à la base du poumon droit, souffle bronchique avec crépitation fine, depuis l'angle de l’omoplate

jusqu’à la base.

NÉS — A partir de ce moment, le malade alla mieux. Le gonflement des jambes disparut, En janvier 1872, 1l était convalescent. Il se

porta bien depuis lors.

Observation VI

Phlébite goutteuse de la saphène interne. Deux embolies pulmonaires. Guérison.

Six ans après, nouvelle phlébite de la saphène. Embolie pulmonaire mortelle. (Tuckwell).

Un homme de 60 ans fut pris brusquement d’une oppression

douloureuse dans la région du cœur, avec difficulté de respi-

rer. Les symptômes s’amendèrent un peu sous l'influence du traitement, mais le laissèrent très épuisé, Je le retrouve couché sur le dos, respirant à peine, le visage très anxieux et se plaignant d’une douleur dans la région précordiale. Pouls à 100, faible, intermittent. Bruit asystolique dans la région du cœur. Pas d’albumine dans l'urine qui est chargée d’urates.La saphène interne gauche était obstruée par un caillot qui pouvait être senti comme un cordon dur tout le long de la veine, jusqu'à son abouchement dans la fémorale. Ce cordon était un peu sensible au toucher : il n’y avait ni chaleur, ni gonflement de la jambe,

Depuis quelques années, cet homme souffrait d’une dyspepsie qu’on avait attribuée à la goutte larvée et pour laquelle il avait été traité avec succès par les eaux allemandes, Pas d’atta-

que de goutte proprement dite; mais son père était goutteux.

Il y avait deux semaines que la veine s'était enflammée et oblitérée ; le caillot avait commencé à la face interne du genou et s'était ensuite étendu en haut et en bas. Le malade qui menait une vie très active n'avait pas attaché d'importance à cette oblitération veineuse, jusqu'au jour où survint l’attaque dont nous avons parlé, Le lendemain 21 septembre, la sensation de dyspnée avait disparu; le souffle cardiaque ne s’entendait plus; les bruits étaient nets, pouls régulier.

22 septembre. — Douleur plus vive dans le côté gauche, erachats sanglants mélés de mucus. Souffle bronchique avec bronchophonie dans la base du poumon gauche.

Cet état persista Jusqu'au # octobre; le malade continua à avoir une expectoration sanguinolente; les signes physiques restaient les mêmes.

A parür du 5, il alla mieux; il semblait complètement remis, lorsque le 30 octobre, il fut pris d’un frisson suivi de vives douleurs dans le côté gauche, Le même soir, un médecin, appelé en hâte, le trouva baigné d’une sueur profuse; pouls à peine perceptible; pupilles dilatées ; côté gauche de la poitrine immobile.

On pratique la respiration artificielle en comprimant le thorax avec les mains: Le malade respira alors. Il reprit connaissance et dit: « La douleur est moindre. »

31 octobre. — Il tousse en crachant le même sang noir el aceuse dans le côté gauche la même douleur qu’il éprouvait lors de la première attaque. Souffle bronchique et ràles crépitants plus abondants dans la base gauche.

2 novembre. — La nuit dernière, douleur dans les jointures

de la main gauche; aujourd’hui inflammation goutteuse bien marquée de cette main, À dater de ce jour, le malade alla mieux ; la respiration redevint normale ; le cordon veineux disparut; la goutte abandonna la main.

Le malade vécut encore six ans, se plaignant seulement de temps en temps de ses anciens troubles dyspeptiques. En novembre 1870, il fut repris des mêmes accidents qu’en septembre 1864.

Je ne l’ai pas observé dans cette dernière maladie ; mais j'extrais le résumé suivant des notes que m'a données le médecin,

Le malade fut pris en novembre 1870 de douleurs le long de la saphène interne, avec thrombose de cette veine, commençant à la face interne du genou, remontant d'une part dans la fémorale et descendant, de l’autre, vers le cou-de-pied. Son expectoralion était un peu sanguinolente. Le 19 novembre, douleurs violentes dans le côté gauche ; souffle tubaire dans la base gauche ; crachats de mucus glaireux strié de sang noir.

Le 22 novembre, il allait mieux ; la veine n’était plus douloureuse.

Le 15 décembre, le malade semblait guéri ; quand le soir à dix heures le médecin fut appelé en toute hâte. Quand il arriva, le malade était mort, A neuf heures et demie, il s'était plaint de l’estomac ; cela se passa aussitôt et il se mit au lit ; mais en se couchant, il s’écria « Oh ! cette faiblesse !... » En vain lui prodigua-t-on l’eau-de-vie. Il ne se remit pas et mourut en un

quart d'heure.

Dansle mouvement qu’il fit, pour se remettre au lit, il a brisé

= Ÿ 4 un large morceau de caillot de la veine fémorale qui a été lancé Pre e L M dans l'artère pulmonaire gauche et l’a soudain privé de son poumon sain.

L’autopsie ne put être faite.

Remarques. — Dans la précédente observation il y avait eu embolie à la suite d'une phlébite métastatique ayant occupé successivement deux points symétriques. La guérison avait terminé la maladie. Iei, il en fut de même une première fois, puis les lésions s'accentuant, la seconde embolie fut mortelle; en effet, au dire du médecin, la thrombose de la seconde phlébite fut beaucoup plus considérable que celle de lapremière : exemple de la gravité des récidives.

A signaler aussi l’intercurrence d’un accès de goutte

articulaire.

Observation VII

Phlébile gout. — (Lécorché).

G... âgé de 42 ans. D'une bonne santé habituelle ; prend en 1874, dans un voyage à Rouen, la fièvre intermittente. En 1877, attaque d'asthme. En 1878, accès de qoulle au gros orleil gauche, suivi d’une phlébite des veines du mollet. L’ædème et la douleur persistèrent longtemps et ne cédèrent qu’au sahicylate de soude. En 1879, attaque de goutte aux mains. Nous conseil-

lons l’eau de Viltel dont le malade s’est bien trouvé.

sr TD

Observation VIII (Lécorché et Talamon).

D... âgé de 40 ans. Entré en août 1879 à la maison Dubois. Père mort à 54 ans, mère morte à 64 ans d’une hémorrhagie cérébrale. Pas de maladies antérieures. Il aurait eu cependant, ditil, en 1865, une attaque de rhumatisme articulaire et musculaire à l’avant-bras gauche.

En 1878, première attaque de goutte pour laquelle il est entré déjà à la maison Dubois. La goutte était localisée au gros orteil droit. La veille de son attaque, qui survint dans la nuit, ou plutôt vers le matin, le malade s'était couché bien portant. A son réveil, 1l constata que le gros orteil droit était gonflé, un peu rouge, qu'il était le siège de douleurs et de battements spontanés. La douleur était telle, s’exaspérant surtout la nuit, qu'il fut obligé de prendre le lit: On lui donna pendant huit jours sans succès du salicylate de soude à la dose de 4 à 6 grammes parjour. C’est alors qu'il entra à la maison Dubois, où l'attaque se prolongea encore environ quinze jours.

Il nous revient cette année, pour une tuméfaction douloureuse des deux jambes, mais surtout de:la jambe gauche. C'est au niveau du mollet qu'existe la douleur. On ne peut le presser sans exaspérer la souffrance ; les pieds sont un peu tuméfiés ; les téguments sont violacés. La marche est impossible, Nous n’hésitons pas à diagnostiquer une phléhite double prononcée surtout à gauche,

L'état général n'est pas mauvais. Le malade est fort, vigou-

reux, son appétit est à peu près normal, Cet état persiste pendant sept à huit jours sans aggravation ; puis, au bout de ce temps, se produit une poussée articulaire à l’orteil gauche, avec une élévalion de lempéralure de un degré, el à partir de ce jour nous constatons que les accidents dus à la phlébite

vont chaque jour s'allénuant ; aussi bien à gauche qu’à droite.

Remarques. — En dehors du caractère typique de. symétrie que nous offre cette phlébite double, cette observation tire une grande importance de la constatation de l’accès de fièvre goutteuse terminale et— plus encore peut-être — de l'apparition de la crise articulaire libératrice.

Dans l'observation précédente de Lécorché la métasase s'était opérée en sens inverse. De l’orteil la goutte

était passée à la veine.

Observation IX

Phlébite goutteuse. Embholie pulmonaire. Guérison, par le D'J. Para (de la Ferté-Alais).

M. D..., ayant acquis à 45 ans une certaine aisance, abandonna son métier de charcutier pour mener la vie oisive de rentier. Très bien nourri, 1l vit largement et boit de même sans faire d’excès alcooliques. Issu d’un père goutteux, 1l se

plaint depuis plusieurs mois de ({roubles dyspepliques : pesan-

teur à l'épigastre, lenteur des voies digestives, pyrosis, flatulence. En même temps constipation, maux de tête occupant la région frontale, sans nausées; changement notable dans le caractère qui devient irascible. Il n’a jamais eu d'attaque de goulle proprement dite, jamais de rhumatisme.

Depuis trois ou quatre jours, M. D... a remarqué que sa jambe gauche était un peu enflée et douloureuse. L’enflure et la douleur augmentaient notablement par la marche et diminuaient par le repos au lit. La douleur, d'abord localisée au mollet, gagna bientôt la cuisse. C’est alors que M. D... me fait appeler.

Le 2 mai 1890, je constate l’état suivant: le membre inférieur gauche présente un léger ‘æœdème. Les parties où il est le plus marqué sont la face postérieure de la cuisse et du mollet, En explorant le membre on sent un cordon dur tout le long du trajet de la veine saphène interne jusqu'à son abouchement dans la veine fémorale, Les ganglions lymphatiques du pli de l’aine ne sont ni augmentés de volume, ni indurés, A la cuisse, la coloration de la peau est à peu près normale : on remarque à la partie interne de la jambe des marbrures formées par des veinules dilatées, On ne trouve rien d’anormal dans les poumons, ni au cœur. Les régions splénique et hépatique ne sont pas douloureuses ni spontanément ni à la pression. Cependant le foie est un peu augmenté de volume. P, 90 ; 7. 38 ; un peu de céphalalgie et de constipation. La langue est chargée, rouge à la pointe et sur les bords, Pas de diminution de lappétit, et en dehors des phénomènes gastriques dont nous avons parlé

plus haut, l’état général est satisfaisant ; absence de tophus de

l'oreille, Les urines rares, hautes en couleur, très acides, ne contiennent ni albumine, ni sucre.

Traitement : purgation avec sulfate de soude 30 grammes, Enveloppement de la jambe avec de la ouate imprégnée de liniment camphré opiacé. Eau de Vittel, lait, bouillon, potages,

3 mai. — Nuit assez bonne. Les douleurs à la jambe sont moins fortes. Temp. 37,6. Urines des vingt-quatre heures : quantité, 1.200 ; densité, 1.026 ; durée, 35°,76 ; acide urique, 1,16. Ni sucre, ni albumine.

4 mai. — On est venu nous chercher cette nuit pour M. D... qui a été pris brusquement d’un violent point de côté avec étouffement et crachement de sang. À mon arrivée, je le trouve couché sur le dos, le regard anxieux, respirant difficilement et se plaignant d’une forte douleur à la région précordiale. Pouls faible, régulier. Bruits du cœur normaux. A l'examen de la poitrine, souffle et râles sous-crépitants fins à la base du poumon gauche. Crachats hémoptoïques. Le malade se plaint également d'une douleur à la jambe droite. En examinant celle-ci, je trouve un cordon dur dans toute la partie supérieure du trajet de la saphène. Ce cordon est peu douloureux au toucher ; il n’y a pas d'œdème de la jambe. 4 DES et ANT

T'aitement. — 1° Immobilisation des deux membres ; 2 ventouses scarifiées ; 3° poudre de Dower, poudre de scille : 1 gr. 50en 15 paquets, à prendre 4 par jour ; # salicylate de soude 4 grammes dans une potion gommeuse à prendre par cuillerées dans les vingt-quatre heures ; 5° Vittel.

9 mai. — Même état: nouvelle application de ventouses.

continuer l’eau de

BED ER 6 et 7 mai, — Diminution sensible du point de côté; la dyspnée est moins intense ; le souffle est presque disparu, les râles sont un peu plus gros ; les crachats sanglants, plus visqueux. Les douleurs aux jambes ont beaucoup diminué ; mais on sent toujours le cordon de la saphène accompagné d’un peu d’ædème du tissu cellulaire voisin. Urines des vingt-quatre heures : quantité, 1.800, densité, 1.015; durée, 12,26 ; acide urique, 0,60.

10 mai. — Amélioration des accidents pulmonaires. Les symptômes de la phlébite suivent la même marche décroissante. Le 20, — L'amélioration continue à se faire lentement. La saphène reste toujours dure, surtout au niveau du genou gau-

che.

1er juin. — Le malade entre franchement en convalescence. Les points douloureux ont presque disparu : les veines paraissent avoir recouvré leur perméabilité.

Le 15, M. D... est en bonne voie de guérison.

France médicale, Paris, 1891, p. 50.

Remarques. — Ce qui nous intéresse dans l’observation du D' Para, c'est d'abord l'existence des troubles gastriques. M. le professeur Bouchard à magistralement décrit la dyspepsie goutteuse. Notons, en passant, que nous ne sommes pas ici en face d’un dyspeptique alcoolique. Les alcools distillés n’oceupent pas la place que l’on pourrait croire dans l’étiologie de la goutte.

Pas d'antécédents goutlteux personnels, du moins

pas d’accidents bruyants. C'est un héréditaire chez lequel la maladie est restée larvée.

Ici nous rencontrons, dans l’évolution de la phlegmasie veineuse, les symptômes dus au mauvais état général de l'économie. Température, 38°. Langue chargée, constipation. Cependant ni albumine, ni sucre.

La quantité des urines est plutôt moindre que la normale, mais la densité est élevée, l’urée et l’acide urique sont en excès.

Puis, dès que l'amélioration se fait sentir du côté de la phlébite et de l'appareil respiratoire, les urines deviennent beaucoup plus abondantes, c'est une véritable décharge urinaire. Le taux de l’urée et de l’acide urique tombe considérablement. Tout cela réalise, en partie, le tableau urinaire que nous avons esquissé au

diagnostic.

Observation X

Rhumatisant chronique avec lithiase urique. Phlébites successives spontanées avec récidives (D' Poulain).

M. M..., âgé de 50 ans, vient à Bagnoles en septembre 1896, avec une lettre de son médecin qui nous donne les indications suivantes sur les accidents variés dont le malade a été victime :

M. M.…., qui est fils de goutteux, est un rhumatisant chro-

nique, Il présente des déformations bien nettes au niveau des jointures ; de plus, il est atteint de gravelle urique. Quant aux accidents qui se sont produits du côté des veines on peut les résumer de la façon suivante :

En janvier 1865, première attaque de phlébite, sans cause apparente, avec le cortège douloureux connu et induration bien nette sur le trajet de la veine saphène interne au niveau du tiers moyen de la cuisse gauche. Repos au lit pendant trois semaines.

En mars de la même année, deuxième attaque qui semble localisée au-dessus de la précédente douleur persistante à ce niveau. Pas d'œdème.

Au début d'avril, récidive beaucoup plus grave à la hauteur du triangle de Scarpa, avec œdème très appréciable de tout le membre inférieur gauche, douleurs violentes, empâtement du pli de l’aine et consécutivement embolie avec son cortège habituel, etc.

Depuis cette date, M. M..., peut à peine marcher, la jambe est de plomb, la station debout est très pénible, etc.

C’est dans ces conditions que ce malade commence un traitement à Bagnoles, le 2 août 1895. Lors du premier examen, nous constatons, outre un œdème léger, un cordon dur sur tout le trajet de la veine saphène, depuis le genou jusqu’à l’aine; toutefois, en certains points, l'induration semble beaucoup moins nelle.

A la suite d’une série de quarante bains, dont les premiers furent pris à 36° centigrades et sans dépasser trente minutes, le

* malade obtient une amélioration considérable.

25 70 - Au départ, M. M..., peut faire des promenades assez longues, sans fatigue ; quoique les indurations soient loujours perceptibles, l'œdème a disparu complètement, L'état général est excellent ; les urines qui contenaient, au début du traitement, un

dépôt briqueté important, sont alors limpides et abondantes.

Remarques. —Le malade est un rhumatisant chronique avec des déformations très nettes. Cependant la goutte parait pouvoir être affirmée. Bien que l'examen du sang par le procédé Garrod n'ait pas été fait, nous pouvons croire à la diathèse goutteuse grâce à la gra velle urique dont le sujet est atteint. Avant le traite. ment, à Bägnoles, les urines contenaient un important dépôt « briqueté ». Après la cure, les urines redevinrent limpides.

L'affection a gardé son caractère progressivement ascendant. Par deux récidives on put constater qu'elle avait une tendance à cheminer de bas en haut.

Pas d'æœdème au début, œdème léger plus tard. La maladie est torpide dans ses manifestations, comme c'est le cas le plus général.

Remarquons, en outre, que les indurations parais. saient beaucoup moins nettes par places. Cela nous ramène à la notion des nodules inflammatoires distan. cés et séparés par des intervalles restés indemnes.

Ces indurations sont restées longtemps perceptibles

après la guérison, ce qui permet de craindre qu'ici la