OBSERVATIONS

OBSERVATION (personnelle).

(Recueillie à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-James, sous la direction de M. René Gaultier, interne de service).

Pneumonte droite. Pleurésie purulente à preumocoques. Complications cardiaques ? Phlébite du membre inférieur gauche.

X..., âgée de 33 ans, crémière, de bonne santé habituelle et de robuste constitution. sans antécédents pathologiques, entre à l'hôpital, salle Saint-James, lit n° 5, le 24 mai 1904.

Sa maladie remonte au 20 avril dernier. Cependant, il s’en fallait que les jours précédents sa santé fut parfaite. Elle se trouvait depuis une vingtaine de jours sans domestique, cette dernière se trouvant prisede grippe infectieuse, et pendant ce temps elle avait dû se surmener, faisant outre sa besogne personnelle, le travail qu’aurait dû faire sa bonne. Le 19 avril, à 5 heures du matin. elle s’en fut aux halles.

Elle nôus raconte que, dans sa voiture, elle s'expose à un courant d'air qu'elle incrimine comme cause de sa maladie.

L’après-midi, elle pense à prendre quelque repos et se couche à deux heures. Mais elle ne peut dormir, elle était agitée, surexcitée. Elle se leva trois heures après et ne se recoucha qu'après avoir mangé. Elle passe une nuit fort agitée. À son

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réveil vers six heures, elle fut prise d’un violent frisson, claqua des dents, pendant un quart d’heure, puis se sentit envahie par la fièvre. |

À quatre heures du soir, violent point de côté, coupant la respiration, siégeant à droite, sans toux ni expectoration.

Son médecin, appelé près d’elle à ce moment, constate une température axillaire de 296 et tous les symptômes d’une pneumonie de la base droite en arrière. Ventouses sèches, potion de Todd, quinine. Rien d’anormal dans l’évolution de la maladie, les jours suivants, et l’on était en droit d'attendre la défervescence lorsque le 25 avril le point de côté augmente de violence, la dyspnée s’accentue. On applique de nouveau des ventouses scarifiées. La malade se sent mal. (II me semblait, dit-elle, que je m'en allais » ,

Son mari, effrayé, fait appeler, le lendemain, un autre médeein en consultation. On constate alors un léger épanchement surajouté du côté droit. Les vibrations thoraciques étaient diminuées, sans être abolies. Le pouls était à 120. On adjoint au traitement institué, des injections de caféine et d’huile camphrée. Jusque vers le 4 mai, l’état reste stationnaire. I} est cependant revenu un peu de délire tranquille, mais à ce moment le pouls s’accélère et devient irrégulier. L’oppression augmente, la malade est purgée avec un verre d'eau de selditz commeelle l’avait était déjà à plusieurs reprises. Le lendemain, 5 mai le pouls devient incomptable.

On prescrit 3/4 de milligramme de digitaline de Nativelle. Il y avait à ce moment, dit son médecin, un commencement d'asystolie. Douze heures après, le pouls reprend sa régularité et sa rapidité première. Cependant la congestion de la base gauche avait disparu. La voussure thoracique droite était moins prononcée mais la matité était encore absolue dans toute la moitié inférieure de ce coté . A l’auscultation, le souffle tubaire existait toujours avec des râles crépitants inspiratoires. Un léger épanchement persistait à la base du même côté.

Depuis la crise d’atonie cardiaque l'affection paraissait vou-

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loir reprendre son cours normal, lorsque dans la nuit du 10 mai. la malade est réveillée en sursaut par une douleur vtolente. subite. dans le membre inférieur gauche. (Il me semblait, disait-elle, qu'on me tordait quelque chose dans le mollet. » Le médecin appelé constate une phlegmatea alba dolens. Immédiatement. le membre atteint est immobilisé. La douleur s'apaise. Aussi les jours suivants, n'empêche-t-elle pas la malade de se reposer un peu. Mais cette complication la force à garder le décubitus dorsal, ce qui est peu favorable à la décongestion de ses poumons, ce qui, de plus, a provoqué une légère excoriation sacrée.

C'est dans cet état que nous la voyons la première fois, le 14 mai 1904. La malade oflre un aspect général très abattu. La température oscille entre 300 et 39° assez irrégulière. Son. pouls est rapide, égal, régulier. On note de 110 à 120 pulsations. Le point de côté du début a disparu. I] n’est réveillé que par les quintes de toux et les mouvements que fait la malade.

La dyspnée n’est pas intense. Elle apparaît surtout la nuit. La toux quinteuse survient le matin. Elle est suivie d’une expectoration blanche, aérée, visqueuse, adhérente au crachoir. Les mêmes causes qui exacerbent la douleur thoracique éveillent celles qui siègent dans la jambe gauche. Actuellement elles n'existent plus spontanément. Bien mieux, la patiente ne. sent pas son membre malade. Cependant, celui ci présente l'aspect typique de l'œdème blanc, dur et douloureux de la phlegmatia.

L'autre membre présente des flexuosités variqueuses dessinant sous la peau du tiers inférieur de la jambe et de la face interne de la cuisse quelques arborisations bleuûtres.

L'examen de la poitrine nous révèle, à l'inspection, une voussure très accentuée à droite et en arrière et de l'æœdème de la paroi à ce niveau.

La percussion dénote une matité absolue du sommet jusqu’à la base, en avant comme en arrière, où les vibrations sont totalement abolies à la base du poumon droit, depuis l’épine de

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l’omoplate. L'auscultation fait constater que le murmure vésiculaire est totalement aboli. [1 n'y à pas de pectoriloquie aphone, ni de bronchophonie (signe de Baccelli).

Une ponetion exploratrice pratiquée le 15 mai confirme le diagnostic déjà porté de pleurésie purulente, et l'examen bactériologique permet d'y constater le pneumocoque à l’état de pureté. Nous sommes trop loin à ce moment du début de toutes ces complications pour penser à rechercher dans le sang la présence du pneumocoque. La faible vitalité de cet agent pathogène ne nous permettrait probablement plus de le retrouver. Aussi, devant le refus de la malade de laisser faire une prise de sang, renoncons-nous volontiers à cet examen, qui ne nous aurait probablement rien appris de plus.

En effet, si nous résumons cette observation, nous voyons que notre malade à présenté, le 19 avril. une pneumonie gauche ; — sept jours après, le 29 avril, apparaît une complication pleurale, que l’examen bactériologique nous montre être le fait de l’agent pneumonique ; — puis, le 5 mai. des accidents cardiaques inquiétent vivement son entourage, accidents Cardiaques sur l'interprétation desquels nous ne pouvons que faire des hypothèses. (S’est-il agi d’une détermination de l'infection sur l'endocarde aujourd’hui disparue et que nous avons pu: constater ?). Enfin, le 10 mai, une phlegmatia alba dolens s’installe au membre inférieur gauche.

Comment ne pas voir dans cette suite d'accidents au cours d’une pneumonie l’action d’un même agent pathogène, puisque nous le voyons dans le poumon créer de l’hépatisation et dans le plèvre déterminer un épanchement pleural. Si notre fait était isolé, nous n'oserions conclure dans le sens de l’aflirmative, mais la deuxième observation que nous rapportons cidessous, jointe aux observations analogues que nous avons pu recueillir. nous semble assez probante pour atlirmer à cette phlébite une origine pneumococcique.

Nora. — La malade à subi, les jours suivants, l'opération de l’empyème dans le service de M. le professeur Le Dentu. On

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a retiré près de deux litres de pus. Son état général s’est beau-

coup amélioré. Sa jambe gauche, actuellement, est retirée de

la gouttière où on l’avait immobilisée dans la crainte d’une complication embolique et elle semble en voie d’une lente, mais sûre guérison.

OBSERVATION II I Communiquée par M. René Gaultier

Pneumonie du sommet gauche chez un alcoolique. Mort subite par embolie dans l'artère pulmonaire au 7° jour de la pneumonie. Constatations d'une phlébite oblitérante sur la veine Jfémorale gauche présentant d'anciennes traces de lésions variqueuses. Pneumocoques sur l’endophlèbe.

P..., âgé de 35 ans, charretier, de bonne constitution antérieure, entre à l'hôpital Beaujon, salle Trabucei, lit n° 6, le 16 avril 1904, pour une pneumonie du sommet gauche qui s’est déclarée, la veille au soir, par le cortège symptomatique habituel, avec, en plus, l’attaque de delirium tremens tenant à son alcoolisme ancien. Malgré cette tare antérieure, l’affection qui, au début, semblait grave, tourne court vers le sixième jour, La défervescence fébrile se fait dans la nuit et la crise urinaire paraît. Les symptômes généraux et fonctionnels ont disparu. Cependant persistent encore les signes physiques de la pneumonie. Le malade, homme vigoureux, dur à lui-même, se sent beaucoup mieux. Il demande à manger et nous l’autorisons dans une faible mesure. La surveillance, par conséquent, jusque-là sévère pour lui, se reläche forcément un peu. Le matin du 24 avril, il se plaint d’une douleur dans la jambe gauche, à laquelle lui-même n’attache pas grande importance ; l'examen, peut-être superficiel, ne fait, du reste, rien constater d’anormal.

La journée se passe fort bien, quand, le soir, à la contre-visite, que nous faisions tardivement ce jour-là, c’est-à-dire à l’heure où se fait le changement de service des infirmiers de jour et des infirmiers de veille, nous constatons avec étonnement que notre malade n’occupe plus son lit. Nous questionnons ses voisins et nous apprenons qu'il vient de se lever pour aller aux cabinets. Devant cette imprudence commise, nous molestons l'entourage et on part à sa recherche. Il revient un peu honteux, précipitamment, et en fléchissant la cuisse sur le bassin pour lever la jambe et remonter dans son lit. Il pousse un cri, tombe à la renverse et meurt en cinq minutes, avec les phénomènes d’une asphyxie rapide. Nous avons porté le diagnostic d’embolie pulmonaire.

L’autopsie, pratiquée le lendemain, nous fait constater, en effet, outre les restes de la tépatisation du sommet gauche avec zone congestive environnante, à l’ouverture de l'artère pulmonaire droite, un gros caillot fibrineux brunâtre, non adhérent, cylindrique, mesurant 5 à 6 centimètres de longueur, avec une extrémité conique se prolongeant dans la branche inférieure de cette artère.

Le poumon droit ne présente aucune altération. Il est simplement un peu plus pâle et un peu anémié. En présence de ce caillot cruorique, nous ressouvenant de la douleur éprouvée par le malade dans la jambe gauche, nous allons à la recherche du foyer de l’embolie.

La veine cave, la veine iliaque primitive, l’hypogastrique et l’iliaque externe étaient libres, mais la veine fémorale gauche est encore oblitérée dans une partie de son étendue par un caillot noirâtre, qui se poursuit depuis l’arcade crurale jusque vers l'anneau des adducteurs, mais ne se prolonge pas dans le septène ni dans les autres branches de la veine fémorale. À ce niveau, la paroi veineuse est épaissie et la coupe reste béante comme celle d’une artère. [1 y a là, évidemment, à l'œil nu, une lésion variqueuse ancienne, et, de plus, on peut consiater, à la face interne de la veine fémorale ainsi ouverte, une petite

tache blanc grisâtre faisant à peine saillie au-dessus de la tunique interne, avec, dans son voisinage, plusieurs petites taches blanches grosses comme une tête d’épingie donnant un aspect dépoli à l’endoveine. Nous n'avons pu prélever cette veine ainsi macroscopiquement altérée [faute d’une autorisation administrative), mais heureusement nous avons pu. sur lamelle, faire des frottis] de la paroi interne légèrement bourgeonnante, ainsi que du caillot trouvé sur place, et nous avons pu constater, au milieu de cellules andothéliales altérées, des globules rouges déformés et de no“:breux globules blancs, les uns normaux, les autres en état de dégénérescence graisseuse, englobés dans de la fibrine en voie de désintégration granuleuse, la présence de diplocoques encapsulés ne se décolorant pas par le Gram, signature étiologique de la lésion anatomique constatée, dont l’embolie pulmonaire avait été pour nous l'expression cli: nique. La coupe du caillot trouvé sur place dans la veine fémorale, pas plus que la coupe du caillot trouvé dans l'artère pulmonaire, ne nous ont permis de déceler la présence du pneumocoque. Elle offrait. avec ses globules rouges, enserrés dans des mailles de fibrine, l'aspect classique du thrombus rouge du caillot de stase.

Telle est cette observation, des plus intéressantes au point de vue clinique anatomique et étiologique puisqu'elle noue montre jusqu'à l'évidence au cours d’une pneumonie, une phlébite d’orihine preumococcique.

Nous n’insistons pas sur l’altération ancienne dela veine, de nature variqueuse, ni sur l’état antérieur du sujet. Ce sont là des points que nous reprendrons lorsque nous chercherons à élucider les facteurs étiologiques adjuvants de la phlébite pneumonique.

À ces deux observations, nous allons joindre entières ou résumées, lés observations antérieures que nous avons pu recueillir dans la littérature médicale, sur ce sujet.

OBSERVATION II M. G. Haveïn ; Société de Biologie. 1870.

Au moment de la convalescence d'une pneumonie franche, mort subite due à des embolies pulmonaires qui avaient pour point de départ des veines variqueuses non enflammées des membres inférieurs.

C..., 49 ans, domestique. entre le 3 octobre 1870 à la Charité, salle Saint-Joseph, n° 9, dans le service de M. Bernutz. C’est une femme robuste, habituellement bien portante. Elle est tombée malade brusquement cinq jours auparavant et offre tous les signes d’une pneumonie franche du côté droit. Cette pneumonie marche de bas en haut, de la base au sommet et s'accompagne de symptômes adynamiques qui font redouter une terminaison fâcheuse. Cependant le 29 la maladie entre nettement en résolution : la fièvre tombe, la langue se nettoie et redevient humide. On entend dans le thorax des ràles de retour, l'appétit renaît. Le 25, la malade demande la permission de se lever, elle se sent bien.

Dans la journée elle marche seule jusqu’aux commodités : puis là elle appelle au secours, et au moment où l'on s’approche, on la trouve étendue à terre dans un état syncopal.

On va quérir l'interne de garde; mais lorsqu'il arrive, soit un quart d'heure après le début des accidents, la malade est morte.

Les personnes du service qui l'ont entouré pendant ces quelques minutes font le récit suivant :

Remise au lit elle était d’une pàleur extrême, ses extrémités étaient froides comme privées de sang, sa respiration

était anxieuse, et cependant la connaissance n’était pas abolie.

Cette femme n’a jamais présenté d'œdème des jambes ; elle n'avait pas de cicatrices d'ulcères variqueux, et les varices trouvées sur le cadavre n'avaient pas attiré notre attention avant la mort.

Autopsie le 27 octobre. — Cadavre parfaitement conservé. Température basse.

C'avité thoracique. — Adhérences anciennes à droite au niveau du lobe supérieur. Cette partie du poumon est lourde et offre l'empreinte des côtes. Le tissu est encore hépatisé, et sur des coupes on peut étudier les caractères très intéressants de la pneumonie lobaire en voie de résolution.

Dans les parties inférieures du poumon: engouement avec crépitation normale ; tout à fait à la base, légère suffusion sanguine diffuse.

Poumon gauche. — Kmphysème vésiculaire peu intense ; congestion sanguine avec un peu d'infiltration sanguine diffuse à la base.

Cœur. — Infiltration sanguine peu abondande dans le tissu cellulaire du médiastin près du péricarde. Le cœur à un volume normal ; léger épaississement du bord libre de la mitrale, pas de lésions d'orifice ; pas de caillots.

Artère pulmonaire. — Dès la bifurcation grand nombre de

caillots de la grosseur d’une plume d’oie environ, au nombre

de 10 à 12 de :haque côté. Ces caillots dont la longueur et la grosseur sont variables, sont bloqués dans toutes les bronches qui partent de l’artère pulmonaire. Ils sont tous parfaitement libres, sans aucune éspèce d’adhérence et n'offrent paslé moindre rapport de forme ou de calibre avec l’artère dans laquelle ils sont arrêtés. Leur aspect est assez uniforme ; ils sont tous rosés, blanchâtres, en quelques points peu étendus ; ils se terminent en pointe mousse et, retirés des vaisseaux, ils sont sinueux et offrent des renflements ou de petits mamelons arrondis qui se sont certainement moulés sur des dilatations ou des val-

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vules veineuses. Le plus long de ces caillots n'a pas moins de 15 centimêtres ; il présente une branche ou diverticule d’un centimètre. Ce long tube cruorique facile à enlever, est engagé à gauche dans les deux premières bifurcations de l’artère pulmonaire, de telle manière qu’il est à cheval sur un éperon vasculaire et forme une anse tournée vers l’orifice de l'artère pulmonaire,

Dans les petites branches de l’artère pulmonaire, les caillots emboliques sont prolongés par de petites coagulations récentes, d’une couleur gelée de groseille qui occupent les quatrième et cinquième branches de bifurcation, les trois ou quatre premières étant remplies par des caillots emboliques.

La crosse aortique est un peu large et contient quelques plaques calcaires.

La rate est très grosse, molle avec hypertrophie des corpuscules blancs. É

Les reins, le foie, les intestins, l’estomac, les organes génitaux et les annexes sont parfaitement sains.

L’encéphale est également irréprochable à l'œil nu; il n’est même pas d’une pâleur bien manifeste.

Les gros vaisseaux que l’on met habituellement à découvert dans une autopsie ne présente rien de particulier. Il en est de même des veines crurales.

Quelle peut donc être l'origine des embolies pulmonaires ? M. Hayem l’a trouvée en explorant avec soin les veines des membres inférieurs.

En effet. il existe des varices superficielles des deux côtés, surtout à droite, au niveau des mollets. Ces dilatations veineuses intéressent surtout le saphème externe jusqu’à son embouchure dans la poplitée.

A gauche les varices contiennent deux ou trois caillots non adhérents complètement semblables à ceux trouvés dans les artéres pulmonaires. À droite ces caillots sont bien plus nombreux et plus volumineux, ils sont sous le rapport de volume,

de l'aspect, de la forme, etc... complètement analogues aux caillots emboliques.

Tous ces caillots d’origine veineuse se sont formés en même temps et comme ils sont à peine décolorés en quelques points limités, peu durs et foncés ils ne paraissent pas remonter à plus de quelques jours (huit à quinze au plus.)

La paroi des veines variqueuses est saine. sauf les altérations communes aux varices de développement moyen. Les caillots sont tous faciles à détacher, sauf ceux qui sont comme intriqués en certains points dans les valvules et les bosselures.

Les veines poplitées et crurales des deux côtés sont larges et contiennent du säng fluide. Les caillots des veines variqueuses étaient disposés de manière à être soumis de la part de ces grosses veines à une sorte d'aspiration. M. Hayem ajoute :

(« Dans le cas actuel la cause de la coagulation dans les veines variqueuses est plus insolite et moins bien connue. 7! y a eu dans le cours de la pneumonie qui en somme à été grave, quel-

que chose d'analogue à ce qui se passe dans le phlegmatia obta

dolens... et peut-étre aussi le ralentissement, l’affaiblissement de la circulation sont les seules causes qui puissent, comme dans les caetexies, être invoqués pour expliquer la coagulation du sang. Toutefois celle-ci a eu lieu exclusivement dans les veines variqueuses... ))

Cette observation établit en effet que dans le cours d’une phlegmatie aiguë, peut-être faudrait-il dire seulement d'une pneumonie les veines variqueuses peuvent devenir le siège de coagulations spontanées.

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OSERVATION IV (Résumée)

(Thèse de Barbanceys)

Pnreumonie. Thrombose de la veine fémorale gauche

Le 3 mars 1869, est entré dans le service de M. le professeur Sée, salle Saint-Charles, n° 14, à la Charité, le nommé Ch. Fourtier, âgé de 33 ans, maçon.

Antécédents héréditaires peu importants. ‘

Antécédents personnels. Mauvaise hygiène depuis 20 ans.

A l’âge de 50 ans, pleurésie gauche, mal guérie. Un an plus tard, seconde, pleurésie à gauche, laissant sa santé chancelante.

En 1868, pneumonie à gauche. Depuis il toussa et cracha continuellement.

Le 15 février dernier; point de côté gauche. Se soigne chez lui jusqu'au 3 mars. Les phénomènes qu'il éprouvait alors (fièvre, chaleur, humidité de la peau, pommettes colorées, soif ardente), avaient nécessité son entrée à l’hôpital et ne laissaient point de doute sur sa maladie. Il importe de noter qu'il se plaignait à ce moment d’un gonflement à la jambe gauche, datant d’ailleurs du début de la maladie, c’est-à-dire du 15 février.

Entrée. — A l’entrée, le 3 mars 1859. on constate tous les signes d’une pneumonie gauche avec thrombose de la veine fémorale gauche du même côté.

Jusqu'au 10 mars état satifaisant localement, mais élalt général précaire. Dans la nuit du 10au 11 mars délire probablement alcoolique. Avec le délire le malade perd la raison qu'il

n’a pas recouvrée depuis.