PRONOSTIC

En dehors même de la grippe, la pleurésie purulente est une maladie grave. Il semble que, compliquant une influenza, sa gravité soit encore plus marquée et son pronostic plus sombre.

C’est qu’en effet, alors que la pleurésie purulente classique s’établit et évolue quand la lésion pulmonaire qui lui a donné naissance a presque complètement disparu : à moins qu’elle ne soit elle-même primitive et non consécutive à une affection du paren— chyme pulmonaire; la pleurésie purulente grippale, au contraire, coexiste la plupart du temps avec des phénomènes pulmonaires, souvent très intenses, parmi lesquels la pneumonie et la broncho-pneumonie sont les plus habituels, Ajoutons que ces phénomènes sont fréquemment bilatéraux et nous aurons une idée de la gravité que peut présenter une telle affection dans des conditions semblables.

Aussi, dans ces pleurésies purulentes, les malades meurent presque toujours d’asphyxie, due à leur broncho-pneumonie où à leur congestion pulmonaire concomitante, Dans la pleurésie purulente classi-

NO Tes

que, au contraire, ils meurent surtout d'infection etde septicémie et longtemps après l'intervention si elle a été pratiquée.

Dans les six cas de mort que nous comptons parmi les malades opérés par notre Maïtre, M. le professeur agrégé Gayet, deux sont dus à la bronchopneumonie concomitante (obs. VI et XXV), trois autres, à des pneumonies doubles. Enfin le sixième est imputable à une double lésion cardiaque grave.

D'ailleurs, 1] suffit de considérer le pourcentage élevé de décès chez les malades de ce genre, observés pendant la récente épidémie, pourcentage qui atteint parfois 50 à 60 pour 100.

Il est vrai de dire que toutes les pleurésies purulentes orippales n’ont pas la même gravité : il y a eu, semble-t-11, de grandes différences de virulence suivant les régions et les époques, à tel point qu’on a pu observer dans plusieurs cas, ainsi que nous le voyons dans quelques-unes de nos observations, des pleurésies purulentes dûment diagnostiquées qui ont ouéri sans qu’on ait tenté la moindre opération.

C’est le cas de notre malade de lobservation XI déjà citée, chez lequel on peut penser que son épanchement s’était résorbé tout d’abord pour se reproduire plus tard.

Nous en avons deux exemples que voici :

OBsERrvATION XIX

L..., Marie, vingt-cinq ans. Père vivant, mère morte de suite de couches. Un frère et trois sœurs en bonne santé.

OS

Vers l’âge de quinze ans, la malade a eu des rhumatismes qui ont nécessité un repos au lit pendant trois mois environ.

A vingt ans, nouvelle poussée de rhumatisme.

Vers le 12 RAR 1918, la malade entre dans le Service de M. le D' Bret, pour des douleurs abdominales.

Son cas paraissant chirurgical, elle est transférée dans le Service de M. le D' Gayetle 21 octobre.

On constate une température en plateau au voisinage de 39 degrés.

La face est congestionnée, les douleurs du côté droit sont vives.

La paroi est émpâtée et présente un état de défense marquée.

On fait le diagnostic d'abcès pérityphlique.

Le 22 octobre, laparotomie, incision de l’abcès et drainageavec des mèches et deux drains. On ne referme pas l'incision.

Le 7 novembre. La température, qui était descendue, remonte soudainement, elle atteint 39°5.

La plaie opératoire est en bon état et fait qu'on cherche ailleurs la cause de cette poussée fébrile.

La malade se plaint d'un point de côté.

À l’auscultation, submatité à droite; égophonie, pas de souffle; diminution des vibrations thoraciques.

Grandes oscillations avec exacerbation vespérale.

On pratique une ponction exploratrice qui donne un liquide orange, trouble, confirmant le diagnostic d’épanchement.

Toutefois, l'état général de la malade se maintenant bon, on attend pour intervenir.

14 novembre. — Pendant six jours la température est restée élevée. Les symptômes s’effacent de plus en plus. 1 décembre. — La température est normale depuis

deux ou trois jours.

La submatité a disparu ainsi que l'égophonie. Quelques frottements.

4 décembre. — La malade est considérée comme guérie et quitte l'hôpital.

L'observation suivante nous montre un malade dans le cas de celui de notre observation XI, qui avait résorbé un premier épanchement et a dû être opéré pour une récidive.

OBsERVATION XX

S..., Auguste, 2° classe, 37° R. I., dix-neuf ans. Entré à Desgenettes le 17 août 1918, avec le diagnostic de bronchite.

Excellente santé jusqu’à son incorporation en avril 1918.

À eu, il y a deux environ une contusion du côté gauche du thorax par coup de pied de cheval.

Pas d’antécédents héréditaires.

Hospitalisé quinze jours après son incorporation pour un refroidissement après une marche (point de côté à gauche, fièvre, frissons, oppression).

Evacué sur l'hôpital de Troyes le7 juillet 1918.

On note des râles muqueux à droite.

À gauche, matité. occupant les régions inférieure et moyenne. Râles humices dans la région dubhile : souffle perçu très bas. Zone d’obscurité à la partie inférieure.

Le 6 août, à Troyes, une ponction exploratrice, ramène du pus (pneumocoques et streptocoques).

Le malade arrive à Desgenettes le 17 août, la ponction exploratrice ne ramène rien. Le malade est mis en médecine en observation (Service de M. le D' Descos).

Depuis son arrivée, le malade présente une température subfébrile (37°8, 3802). Il est très amaigri, a le teint livide, les muqueuses décolorées, se plaint de dyspnée, point de côté, toux. |

Au poumon : bonne sonorité dans toute la hauteur à

EVA: pe

droite, en avantet en arrière. Matité très franche à la base gauche en avant et en arrière. Vibrations perçues mais faibles. Respiration complètement abolie à cette base jusqu'à la partie moyenne de l'omoplate.

Au sommet, respiration soufflante sans râles.

A droite : respiration soufflante au sommet, sans modification du murmure vésiculaire à la base.

Le malade tousse quelque peu, ne crache pas.

A l'inspection :immobilité relative de l’hémithorax gauche à la partie inférieure.

Aucœur : pointe légèrement déviée à droite. Bruits rapides, soufflants.

Pouls régulier à 136, bien frappé.

Radioscopie : obcurité des deux tiers inférieurs du poumon gauche, l’opacité va en diminuant de bas en haut. On ne voit pas le diaphragme, le sinus est obscur, la paroi rétractée. Pas de déplacement du cœur. Le sommet du poumon est voilé à droite.

Augmentation de l’opacité de l’ombre du hile,

Le malade passe en chirurgie (Service de M. le D'Gayet).

Le 24 octobre, on pratique une pleurotomie avec résection costale. On place un tube de Cavaillon.

La température se maintenant peu élevée, on enlève le tube de Cavaillon pour le remplacer par un drain de Delagenière le 9 novembre.

Le 17 novembre, la température est à 4o degrés. Rétention. On débride les adhérences.

Au bout de quelques jour, la température est redevenue normale et le malade est considéré comme guéri dans les premiers jours de décembre.

M. le D' Lyonnet nous a cité également l’histoire d'un de ses malades qui confirme l’existence de ces cas de résorption spontanée d’un épanchement purulent.

Il s'agissait d’un grippé que M. le D' Lyonnet ponctionne : la ponction ramène un liquide qui, examiné au microscope, se révèle comme une culture pure de streptocoques. Or, ce malade, suivi de très près, car on pensait à une pleurotomie éventuelle, guérit sans intervention et les symptômes révélateurs de l’épanchement pleural disparurent progressivement.

Ces cas heureux sont cependant l’exception, et il n’y faut pas trop compter.

Dans la grande majorité des cas, on à dù intervenir et nous verrons au chapitre suivant les résultats heureux obtenus par le traitement chirurgical dans des cas qui pouvaient cependant être considérés comme fort graves. |

Quoiqu’il en soit, le pronostic de la pleurésie purulente grippale est toujours grave et, abandonnée à elle-même, elle se termine presque fatalement par la mort, sa gravité étant due surtout aux lésions pulmonaires qui évoluent concomitamment avec elle, et mettent parfois le malade en fort mauvaise posture pour subir une intervention chirurgicale.

LRU