DE LA PLEURÉSIE PURULENTE D'ORIGINE GRIPPALE

Nous avons dit au chapitre IT combien les symptômes permettant de déceler une pleurésie purulente au cours de la grippe étaient parfois vagues et com— bien 1l était difficile souvent, même avec le secours de la ponction exploratrice, de se faire une idée exacte de l’épanchement pleural. Une ponction positive peut ex effet être suivie d’une ou plusieurs ponctions blanches, et cela bien qu’on les ait faites sensiblement au même niveau.

C’est que, nous l'avons déjà dit, nombreuses sont les pleurésies enkystées où pseudo-interlobaires, et M. le professeur Bérard a insisté à plusieurs reprises sur ce caractère fréquent des pleurésies purulentes erippales.

En général cependant, on établit assez rapidement le diagnostic. Mais alors faut-il, dès que l’on a reconnu l’existence d’un épanchement pleural et que la ponction exploratrice a montré que cet épanchement est

’ — Gr — Séro- purulent ou franchement PUNAORE faut-il de suite recourir à l’intervention ?

Au cours de Pépidémie actuelle, les cas de pleurésies purulentes fort nombreux, nous l’avons dit, ont permis aux médecins et aux chirurgiens de se faire une idée de la difficulté qu’il y a parfois à affirmer ou non la nécessité d’une intervention chirurgicale. On a vu à plusieurs reprises des épanchements même notables se résorber spontanément. Faut-il donc compter sur cette résorption, faut-il attendre que le malade présente un état grave pour se décider à intervenir ? Faut-il au contraire intervenir dès que le diagnostic de l’épanchement purulent est nettement établi ?

Si l’on considère l'amélioration notable et immé-

diate obtenue par l'intervention chirurgicale chez les malades dont nous reproduisons ici les observations, on est tenté d'affirmer d'emblée la nécessité ou plutôt

l'opportunité de l'intervention précoce.

On peut cependant, dans certains cas particulièrement bémmns où l’épanchement ne parait pas abondant et où le malade semble le supporter assez bien, on peut, disons-nous, différer un peu l'intervention tout en tenant le malade en observation rigoureuse pour intervenir aussitôt si l’on constate une accentuation des symptômes ou une aggravation de l’état général.

Quoi qu’il en soit, ces cas heureux sont si rares que l’intervention précoce nous semble devoir rester la meilleure conduite à tenir dans tous les cas.

L’imdication étant posée et l'intervention jugée opportune, quel va être le traitement de choix?

Là encore, l’épidémie récente a permis des re-

on — cherches et des expériences fort nombreuses, soit pour le drainage de la cavité pleurale, soit pour sa désinfection rapide et le rétablissement précoce du fonctionnement du poumon et de son expansion du côté malade.

Nous ne passerons pas en revue tous les modes de traitement préconisés depuis des siècles pour lévacuation et le tarissement des épanchements purulents de la plèvre.

L'opération de l’empyème est fort ancienne et est restée longtemps d’un pronostic très sombre.

En parcourant les traités déjà anciens, on retrouve l’ébauche de la plupart des procédés actuellement en honneur. |

Au commencement du xix* siècle, ainsi que le rapporte Bouveret dans son remarquable Traité de PEmpyème, on avait tenté déjà de pratiquer l’antisepsie de la cavité pleurale au moyen d’antiseptiques très divers, et c’est à la pleurotomie antiseptique que l’auteur de ce traité accorde toute sa confiance.

Parmi les nombreuses méthodes indiquées par Bouveret pour le traitement de la pleurésie purulente, nous ne retiendrons que les deux qui nous paraissent avoir été employées de préférence pendant ces dernières années, SAVOIr :

La méthode des ponctions simples sans injechions ;

La méthode de l’incision large de l’espace 1ntercostal avec ou sans lavages de la plèvre.

La première de ces deux méthodes a été employée dans quelques cas bénins ayant tendance à la résorp-

tion, mais, nous l’avons dit déjà, ces cas sont fort rares. Nous n’insisterons donc pas sur ce sujet et nous passerons de suite à la deuxième méthode qui est actuellement la methode courante et comprend ellemême toute une série de procédés différents.

Il y a quelques années, le traitement par l’incision large consistait en une imcision de l’espace intercostal avec où sans résection costale, incision faite au point supposé le plus déclive et dans laquelle le chirurgien plaçait un ou plusieurs drains assez volumineux pour assurer le drainage. On plaçait sur le thorax un volumineux pansement qui absorbait le pus s’écoulant de la plèvre et que l’on changeait, suivant qu’il était nécessaire, une ou plusieurs fois par jour.

Ce procédé parait actuellement un peu en défaveur et a cédé la place à deux autres bien étudiés au cours de ces deux dernières années et qui semblent donner des résultats infiniment plus favorables.

Le premier de ces procédés consiste dans l’antisepsie rapide de la cavité pleurale au moyen de Pirrisation continue avec ou.sans fermeture de l’incision thoracique.

MM. Depage et Jansen d’abord, puis MM. Depage et Tuffier ont démontré à la Société de Chirurgie qu'il était possible d’obtenir la stérilisation rapide de la plèvre et de suturer secondairement l’orifice de pleurotomie.

Notre maitre a eu l’occasion de voir à la Panne, en janvier 1917, de beaux résultats obtenus de cette facon, et personnellement, dans le courant de 1917, 1l l’a appliqué avec utilité pour les cas de pleurésies

purulentes consécutifs à l'extraction de projectiles.

D'autre part, depuis l’épidémie de grippe, notre maître l’a appliqué quelquefois pour des cas dont la désinfection trainait ou qui présentaient des fausses membranes incessamment récidivantes.

Il est certain que le Dakin a une action dissolvante sur ces paquets d’étoupes qui obstruent tous les drams et tendent à faire des cloisonnements désastreux pour le drainage de la cavité. Nous citerons à cet égard notre observation XVII déjà mentionnée. En voici un nouvel exemple :

OBsERVATION XXI

P..., Louis, sous-lieutenant, 6° Colonial. Entré le 27 juillet 1918 à Desgenette pour paludisme ancien, grippe, douleurs thoraciques gauches très violentes.

T.: 4o degrés.

Mobilisé en 1914. Envoyé au Cameroun jusqu’en juin

Rapatrié pour paludisme aigu.

Repart en Orient le 20 février 1917. Evacué en juillet 1917 ponr blessure de la jambe gauche. Rejoint son dépôt le g novembre 1917.

Le 13 juillet 1918, se plaint d’un point de côté violent, à gauche, avec forte fièvre.

Reste chez lui jusqu'au 27 juillet, date de son hospitalisation à Desgenettes.

A l'entrée, T. : 39°5, souffre toujours du côté gauche à l'extrême base du thorax sur la ligne axillaire.

Poumons : Respiration normale sans râles ni souffle, ne tousse pas, n'expectore pas.

Rien au cœur.

Langue un peu saburrale.

— 55 — 28 juillet. — T, 385 La douleur du côté gauche s'est

presque calmée.

-30 Juillet. — Râles sous-crépitants et matité à la base gauche avec vibrations conservées mais pout-être diminuées.

3 août. — La température est remontée depuis hier. Douleur très légère à la base gauche. Le malade accuse une douleur de l'épaule et du creux sus-claviculaire gauche, s'irradiant parfois dans le bras.

Radioscopie : Pas de signe d'épanchement : hémidiaphragme gauche un peu déformé, diminution de la transparence au-dessus (congestion avec légère pleurite).

A signaler : nombreux petits fibrômes sous-cutanés ayant commencé à paraître 1l y a deux ans.

29 août 1918. — Pleurésie purulente.

Pleurotomie simple. Tube de Cavaillon.

19 septembre 1918. — Résection de la côte située audessous de l’orifice de pleurotomie, agrandissement de celui-ci dans tous les sens. Le doigt introduit perçoit le poumon fixé au diaphragme par des adhérences remplissant presque complètement la cavité. Un tube de drain est, placé sur le diaphrame, un autre dans la gouttière vertébrale, mèche de gaze dans la cavité. Installation d'irrigation au Dakin.

Examen du liquide pleural : staphylocoques.

Le dernier drain a été enlevé le 10 novembre 1908. Le malade est complètement guéri.

M. le professeur Bérard applique ce procédé avec succès.

Il a, en outre, ajouté à l’irrigation discontmue, un drainage en un point qui serait le point déchive de la cavité pleurale.

Ce point serait situé sur la ligne axillaire anté-

a 62e rieure. M. le professeur Bérard fait une contre-incision en ce point qui ne peut être déterminé de façon précise que par l’exploration de la cavité pleurale au doigt ou à la pince, à travers l’orifice de pleurotomie postérieure qui est pratiqué dans le VIT ou le VIIT* espace. Il obtient ainsi un lavage parfait de la cavité et du cul-de-sac antérieur qui, dans la position assise donnée au malade est bien, en effet, le point déclive de l’empyème.

L’irrigation est faite au moyen de tubes de Dakin, introduits par l’incision postérieure; l’incision anté— rieure servant d’orifice de décharge est munie de deux gros drains en canons de fusil.

Il ne s’agit là, bien entendu, que des empyèmes de la grande cavité ; le point déclive pouvant être, pour les épanchements enkystés,en un point quelconque du thorax que seules la percussion mmutieuse et la ponction exploratrice pourront préciser.

Et puisque nous parlons de la ponction exploratrice, notons que ces ponctions restent souvent blanches parce qu’elles sont pratiquées avec des aiguilles à lumière insuffisante, le pus est souvent épais, parfois grumeleux et ne peut pénétrer dans la seringue. On prend une aiguille de fort calibre, et l’on obtient du pus. |

Nous en avons un exemple typique dans le malade de notre observation XI.

La plus grande préoccupation du chirurgien, après une pleurotomie, est actuellement de faciliter l’expansion du poumon et de lui restituer le plus vite possible son jeu normal.

Au moment où la plèvre pariétale, largement ouverte, laisse s’écouler le pus, le poumon était refoulé plus ou moins suivant l’importance de l’épanchement et remonte vers la partie supérieure de la cage thoracique puisque le liquide, obéissant à la loi de Newton, occupe la partie basse du thorax.

À mesure que s’écoule le pus, le poumon recevant la pression de l'air inspiré par le malade et subissant, d'autre part, une décompression, du fait même de l’écoulement du pus à l’extérieur, le poumon, disonsnous, tend à se rapprocher de la paroi en suivant la marche descendante du niveau de l’épanchement, et comme aspiré par le vide produit par l’abaissement du liquide.

Tout cela est fort bien tant que l’écoulement du pus empêche l'entrée de l’air extérieur par l’orifice de pleurotomie; mais quand la pression de l’air extérieur, aidée par les mouvements d’inspiration du malade, devient supérieure à celle du liquide expulsé, cet air extérieur fait irruption dans la cavité pleurale dont il va occuper peu à peu la totalité en commençant par la partie supérieure vidée de liquide. Ainsi se trouvera rétabli Pobstacle à l’expansion du poumon; obstacle constitué non plus par le pus mais par lai.

Le poumon sera donc immobilisé dans la position qu'il occupait alors qu’existait l’épanchement, ou dans une position voisine et, à la longue, s’entourera d’une coque fibreuse qui le tiendra définitivement captif, nécessitant si l’on veut lui rendre sa mobilité, l'opération, décrite par Delorme, de la décortication pulmonaire, opération longue et difficile.

Il ÿ a done tout avantage à éviter l’immobilisation du poumon par un pneumothorax consécutif à la pleurotomie.

Nous venons de voir un des principaux procédés adoptés depuis ces dernières années, celui de la stérilisation de la cavité pleurale par les antiseptiques et, notamment, par le Dakin : cette méthode a pour but à la fois de dissoudre les adhérences déjà formées, etd’empêcher la formation de nouvelles bridesfibreuses, de tarir rapidement l’écoulement, d’obtenir enfin la fermeture aussi précoce que possible du thorax, supprimant ainsi les principales causes qui s’opposent à l'expansion pulmonaire.

Mais il est un autre procédé qui tend à supprimer lesdites causes avant même la cicatrisation de la plaie de pleurotomie et, dès le début même du traitement. C'est le dramage continu avec ou sans aspiration, mais avec interposition d’un liquide ou de toute autre matière faisant soupape et s’opposant à l'entrée de l’air extérieur sans gêner en rien l’écoulement du pus.

De nombreux dispositifs ont été imaginés dans ce but : nous ne passerons pas en revue tous les systèmes de soupapes employés depuis fort longtemps par de nombreux chirurgiens : ces soupapes, pour la plupart en verre où en métal était trop souvent encrassées par le pus épais des empyèmes et ont été, pour cette raison, rapidement abandonnées.

Un système fort ingénieux imaginé par Thiersch en 1889, consistait en un drain ordinaire portant à son extrémité libre un tube à parois de caoutchouc

E Gue très minces, assez semblable, par conséquent, au drain employé depuis quelques années sous le nom de drain de Delagenière.

A côté de ces systèmes à soupape, nous devons mentionner les procédés d'aspiration continue, plus difficiles à réaliser, mais certainement plus parfaits puisqu'ils aident à l'expansion du poumon en aspirant en quelque sorte celui-ci, et en. l’attirant vers la paroi.

En 1872, M. le professeur Gayet père, drainait un cas de pleurésie purulente par un ingénieux système d'aspiration continue constitué par deux réservoirs: communiquant entre eux par une portion rétrécie, à la façon d'un sablier. Un liquide passant d’un réservoir dans l’autre produisait Paspiration. On retournait le système des réservoirs toutes les deux heures. I obtint ainsi un très beau succès.

La trompe à eau a servi également au drainage continu, mais elle demande une installation spéciale.

Notre Maitre a adopté, au cours de la récente épidémie de grippe, un procédé de drainage continue comprenant deux étapes successives.

Immédiatement après la pleurotomie, on place un tube spécial que nous décrirons plus loin sous le nom de tube de Cavaillon, tube qui permet un drainage continu à l’abri de l’air extérieur, facilitant, par une sorte de siphonage, l'évacuation du pus et celle de l’air qui a pu pénétrer dans la cavité pleurale au cours de l’intervention : empêchant, par l’interposition d’un liquide, l’irruption de l’air extérieur.

Quelques jours après, six à huit Jours ordinairement,