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on remplace le tube de Cavaillon par un drain à soupape permettant au malade de se lever et de rendre plus complet le jeu de son poumon.

Nous allons décrire successivement les deux étapes de ce traitement : nous donnerons pour chacune une description aussi nette que possible des tubes employés et dont nous avons essayé de rendre ici la physiono— mie ; nous indiquerons ensuite la technique opératoire telle que nous l’a enseignée notre Maitre.

Le tube que nous reproduisons ici (fig. 1) fut ima-— gimé par Cavaillon qui le destinait aux anus contrenature; mais Ce chirurgien ne put longtemps l’expérimenter car 1] mourut prématurément.

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M. le D' Vignard eut l’idée d'adapter ce tube au dramage des épanchements purulents de la plèvre ; il ajoute à ce tube un dispositif permettant de pratiquer

RARE une aspiration en cas d’obstruction du tube. Nous verrons plus lom cette modification.

Le tube de Cavaillon se compose essentiellement de deux parties, unies, entre elles, par un index en verre‘: une partie, dite tube pleural, qui établit la communication entre l’intérieur de la cavité pleurale et la deuxième partie, dite tube-siphon, dont l’extrémité libre trempe dans un bocal contenant un liquide antiseptique.

Le tube pleural se décompose lui-même en deux segments : l’un, que nous appellerons le segment mâle, formé d’un tube à parois épaisses, de 10 à 12 centimètres de longueur et d’un diamètre de 1 centimètre environ (fig. 1 &), est termimé, à une extrémité par un pavillon (fig. 1 &) de 5 centimètres de diamètre ; l’autre segment, segment femelle, composé d’un tube (fig. 1 b) plus court, moins épais et portant un pavillon de 8 centimètres environ de diamètre (fig. 1 0’). Le diamètre mmtérieur de ce segment est un peu inférieur au diamètre externe du premier, de façon que celui-ci ne pénètre dans celui-là qu’à frottement dur, et que l’étanchéité soit parfaite entre les deux.

Le tube-siphon est constitué simplement par un tube ordinaire de caoutchouc rouge à paroi résistante, d’un calibre égal à celui du segment mâle du tube pleural, et de 1 mètre environ de longueur. Il est raccordé au premier par un index de verre (fig. 1 c) et son extrémité libre trempe dans un bocal contenant un liquide antiseptique.

Sur le trajet de ce tube-siphon, M. le D' Vignard a

AM PER placé une poire aspiratrice, située entre deux robimets en ébonite, qui permet, en ouvrant et fermant alternativement l’un et l’autre des robinets et pressant sur la poire, de pratiquer une aspiration quand l’écoulement du pus se fait mal ; on transforme ainsi le tube en un véritable aspirateur de Potaim.

M. le professeur agrégé Gayet emploie le tube pleural muni du tube-siphon sans l’adjonction d’auune poire aspiratrice. Voici la technique opératoire :

Le malade est placé dans la position habituelle : assis, penché en avant et faisant le gros dos afin de faciliter l'exploration de ses espaces Imtercostaux.

On détermine autant que possible, à la percussion, le point déclive de l’épanchement. On fait en ce point une ponction exploratrice avec une aiguille d'assez gros calibre et, si l’on ramène du pus, on incise en ce point.

La situation de ce point déclive à été fort discutée ces derniers mois encore et deux principales communications faites : l’une par M. Chevrier, dans la Presse médicale du 9 janvier 1919, l’autre par M. le professeur Bérard à la Société médico-chirurgicale de la XVI® Région concluent, après des recherches anatomiques et radioscopiques, à deux situations extrêmes. M. Chevrier place le point déclive de la plèvre dans la gouttière costo-vertébrale ; M. le professeur Bérard le place sur la ligne axillaire antérieure.

Pour notre part, nous croyons, et ces divergences tendent à le prouver, que le point déclive ne peut être situé anatomiquement de façon précise : d’ailleurs, les deux auteurs précités le déterminent en pratique

TANT E eme

au moyen de l’exploration digitale à travers un premier orifice de pleurotomie.

Avant d’inciser, on fait une anesthésie locale à la cocaine ou à la novocaïne : cette anesthésie est, en effet, généralement très suffisante, surtout dans les cas, fort nombreux chez les grippés, où il existe des lésions pulmonaires du même côté ou du côté opposé où encore bilatérales, qu’aggraverait une anesthésie sénérale. Elle permet, en outre, une exploration suffisante de la cavité pleurale.

L’anesthésie faite, on incise au point choisi, on dénude la côte à te à la rugine, sur une tie gueur de 1 em. 1/2 à 2 centimètres.

Cette résection costale, dont l opportunité a été fort discutée et l’est encore actuellement, a paru à notre Maître infiniment préférable à la pleurotomie simple. Dans quelques cas. Notre Maitre avait tenté de ne pratiquer que la pleurotomie, et 1l a dû, secondairement réséquer une côte, le drainage se faisant mal et le malade, en bougeant ou se plaçant dans certaines positions pinçant son tube et en obturant assez la lumière pour la rendre imperméable au pus.

C’est le cas du malade de notre observation XXI, déjà citée ; c’est aussi celui fde la malade suivante :

OBseRvarTiüoN XXII

L..., Marie, dix-neuf ans. Pas d'antécédents héréditaires pathologiques.

La malade a eu, à l’âge de vingt-deux mois, des phénomènes méningitiques et une fièvre typhoïde dont elle s'est parfaitement guérie.

EN GNT

Vers quatorze ans, un lupus débutant sur la joue gauche, pour lequel elle ne s’est fait soigner que le 1°° octobre 1918, date à laquelle elle entre à la clinique de dermatologie de M. le professeur Nicolas.

Le 9 octobre 1918, début de grippe qui nécessite, le 15 octobre, son transfert dans le Service de M. le D' Chattot.

Deux jours après, le 17 octobre, en raison d'un l’épanchement pleural qui s'est déclaré à gauche et dont le diagnostic est confirmé par une ponction exploratrice permettant de retirer un liquide citrin légèrement louche, on fait passer la malade dans le Service de M. le professeur agrégé Gayet..

Le 18 octobre, on pratique, sous anesthésie locale, une pleurotomie sans résection costale. L'intervention ne donne lieu à aucun incident et permet l'écoulement abondant d'un liquide trouble. Un tube de Cavaillon est placé dans l’incision opératoire.

Pendant les jours suivants, la température a tendance à descendre. Les grandes oscillations de la période précédente disparaissent et, pendant deux jours, la température se maintient, matin et soir, au-dessous de 39 degrés.

Le 26 octobre, les grandes oscillations réapparaissent. Le soir, la température avoisine 4o degrés. Il semble que le drainage se fait mal et on décide une nouvelle intervention après une période d'attente de cinq jours.

Le 3r octobre, on pratique la résection costale.

Le 6 novembre, la température a baissé. On change le système de drainage et on place un drain de Delagenière.

A partir de ce moment, la température se maintient à 3824 le soir.

Le 15 novembre, la température remonte légèrement pour atteindre 3895.

On trouve la cause de cette poussée fébrile dans la présence d’un abcès de fixation qui avait été fait le 15 octobre.

Le 16 novembre, on incise l’abcès d’où s'écoule un pus grumeleux très fétide.

MT: fat

À partir de cette date, la température descend régulierement.

Le 19 novembre, la température s’est installée au-dessous de 38 degrés. La malade va bien, mange et se lève.

Nous croyons que les avantages de la résection costale, qui permet un drainage beaucoup plus parfait que la pleurotomie simple, peuvent contrebalancer largement les inconvénients de cette résection, surtout si l’on a soin de limiter rigoureusement la dépériostation de la côte à la portion à réséquer.

La costotomie faite, on incise la plèvre pariétale, le pus s'écoule abondamment, modéré, cependant, par la main qui commence à explorer la cavité pleurale. On cherche à se rendre compte de la forme de la cavité, à reconnaitre les diverticules qui peuvent s’y trouver, à briser les adhérences qui peuvent cloisonner certains de ces diverticules, à extirper les fausses membranes, soit à la main, soit au moyen de pinces ou d’'écouvillons formés d’un tampon de gaze monté sur une pince longue, soit encore en faisant tourner le malade afin d’ainener ces fausses membranes à l’orifice de la pleurotomie ou à son voisinage où la main pourra les saisir.

Ceci fait, on saisit le tube pleural, ou plutôt le seoment mâle de ce tube, par son pavillon, et, en plissant celui-ci, on le fait pénétrer dans la cavité pleurale où, abandonné à lui-même, il reprend sa forme et obture en partie l’orifice de pleurotomie. On glisse alors le deuxième segment par-dessus le pre mier jusqu’à ce que son pavillon s’applique exactement