CHAPITRE V
Pouvoir agglutinant
Il est intéressant d'étudier l'apparition et le développement du pouvoir agylutinant dans les différentes formes de pleurésies expérimentales et de comparer les résultats ainsi obtenus avec ceux fournis par la clinique ; d'essayer d’en expliquer les variantes et d’en tirer une valeur pour le pronostic et la marche générale de la maladie.
Pour les recherches sur les pleurésies séro-fibrineuses ou séro-hémorragiques, M. Paul Courmont injecta une faible quantité de culture homogène Arloing.Ces expériences furent faites sur une série de chiens ; toutefois il fut impossible de prévoir si l’épanchement produit serait séro-fibrineux ou séro-hémorragique.
« CHIEN I, inoculé le 18 juin 1898. — Au bout d’un mois et de trois mois le P.A.dépasse 1 p. 30 (il n’est pas
cherché au-delà de ce-chiffre) ; au bout de quatre mois, ilest de 1 p. 600 : au bout de six mois il est de 1 p. 150. ;
L'autopsie pratiquée un mois après ne montre, comme résultat éloigné de l'inoculation, qu'une petite adhérence pleurale ; pas de tuberculose des organes.
Il est remarquable de constater un P.A. très élevé quatre mois eb six mois après l'inoculation, à un moment où les lésions pleurales étaient compleètement guéries et réduites à la petite adhérence observée à l'autopsie ».
« CHIEN Ii, inoculé le 16 juin 1898. — Au bout d’un mois, le P.A. dépasse 1 p. 30 : au bout de six mois 4 p. 200: au bout de sept mois, il est de 1 p. 20: au bout de douze mois, il est de 4 p. 20.
L'autopsie faite au bout de treize mois (animal bien portant est sacrifié) ne révèle aucune lésion séreuse ni viscérale ».
« CHIEN IIT, inoculé le 31 décembre 1898.— Pouvoir agglutinant normal du sang 1 p. 15. Au bout de quinze jours, fièvre modérée, épanchement hémorragique de la plèvre sans symptômes extérieurs alarmants. Le pouvoir agglutinant du sang et du liquide pleural est de 1 p. 300. Quinze jours après, le chien meurt d'une pneumonie surajoulée ; à l’autopsie , pneumonie, pleurésie hémorragique tuberculeuse avec fausses membranes où il est difficile de déceler de nombreux bacilles de Koch ». |
< CHIEN IV.— Pouvoir agglutinant normal 1 p.5. Dix
jours après l'inoculation, le pouvoir agglutinant du sang est de 1 p. 200. L'animal a une fièvre modérée, de la diarrhée, un peu de parésie du train postérieur. Vingt jours après l'inoeulation. il était un peu amélioré, on ponctionne la plèvre sans succès. Pouvoir agelutinant du sang 1 p. 600 ».
« CHIEN V.-— Pouvoir agelutinant normal 1 p. 10. Dix jours après l'inoculation, une ponction pleurale montre l'existence d’une pleurésie légèrement hémor-rhagique. Fièvre modérée. Pas d'autre signe morbide qu'un peu de dyspnée. Le pouvoir agglutinant du sang est de 4 p. 600, celui du liquide pieural 1 p. 800.
Vingt jours après l'inoculalion, mêmes symptômes, on retire de la plèvre 120 centimètres cubes d'un liquide rosé.Pouvoir agglutinant du sang et du liquide pleural 1 p. 600. Actuellement, le chien est vivant et hien por-tant. »
« CHIEN VI. — Pouvoir agglutinant normal 1 p. 15. Dix jours après l'inoculation, fièvre modérée, pas d'autre symptôme morbide qu'une dyspnée très accusée. On ponctionne la plèvre et on retire 60 centimètres cubes d'un liquide jaune sale.
Le pouvoir agglutinant est de? p. 100 dans le sang et le liquide pleural.
Vingt jours après l'inoculation même élal : On retire de la plèvre un liquide séro-purulent.
Le pouvoir agglutinant du sang est de 1 p. 500. celui du liquide pleural de 1 p. 800. Actuellement le chien est vivant et bien portant,
Ti RE
Ilest remarquable de voir l’inoculation intra-pleurale de tuberculose atténuée déterminer, d'une façon aussi constante, un pouvoir agglutinant élevé qui atteint souvent 1 p. 500 dans les premiers mois qui suivent l’inoculation. »
Ces faits montrent avec la dernière évidence combien, dans les infections bénignes, le pouvoir se développe rapidement et se maintient élevé longtemps. L'atteinte a toujours été très légère puisque tous les sujets, sauf un mort de pneumonie surajoutée, ont bien supporté leur épanchement et l'ont résorbé spontanément. Ils étaient sans doute dans de bonnes conditions de défense car la température n’a pas été très élevée : l'attaque quoique brutale avait été très bénigne. Les chiens IV, V, VI ont survécu à leur affection, et le chien I, sacrifié au bout de sept mois, ne conservait, comme vestige de sa tuberculose pleurale,qu'une petite adhérence entre les deux séreuses. L’infection ne s'était pas généralisée, toute la maladie a évolué dans cette cavité : il est impossible de constater la moindre propagation dans les autres viscères et les recherches les plus minutieuses n’ont pu faire découvrir Pextension des lésions aux poumons. L’autopsie du chien IT à été absolument négative. Il est surtout intéressant de constater la persistance de ce pouvoir agglutinant très élevé même au moment du sacrifice des animaux alors que le reliquat infectieux était insignifiant. Ce pouvoir agglutinant s’est toujours développé avec une grande rapidité ainsi qu’en témoignentles observations des chiens IIT et VI,car, dix jours après l’inoculation il
CRU jee
était de 1 p. 600 dans l'épanchement et de 1 p. 300 dans le sérum.
Si nous essayons de comparer les résultats fournis par celle expérimentation et ceux donnés par la clinique, nous remarquons que l’homme a un pouvoir agolutinant infiniment moindre et apparaissant beaucoup plus tardivement que chez le chien. Celui-ci était autrefois réputé comme doué d'une faible réceptivité pour la tuberculose. Certains auteurs le considéraient même comme réfractaire à cette infection. Le sang d'un animal, vierge de toute atteinte bacillaire, possède un pouvoir agglutinant variant entre 4 p. 10 à 1 p. 40. On pourrait peut-être songer à une immunité naturelle vis-à-vis d’une atteinte très légère ? Si cette vaccination spontanée existe, elle doit être très faible, car, commel'a montré Cadiot, l'on observe des tuberculoses pulmonaires non expérimentales chez le chien.
L'on ne peut d’ailleurs établir un parallélisme entre le pouvoir agglutinant normal et pathologique dans les différentes espèces. Le degré élevé du pouvoir agglutinant n’a pas une valeur absolue au point de vue pronostic, car il à été prouvé par MM. Arloing et Courmont que la chèvre à une séro-réaction relativement faible comparée à celle du chien : or tout le monde sait que cette catégorie prend très difficilement la tuberculose, certains auteurs là tenaient même comme non tuberculisable et avaient proposé la transfusion sanguine comme moyen thérapeutique.
Les travaux de MM. Arloing et P. Courmont, Mongour et Buard, Rumpfet Guinard, ete., ont prouvé
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que le pouvoir agglutinant chez l'homme ne dépassail pas 4 p. 20 et cependant l'observation journalière montre, à chaque instant, des tubercüloses humaines vuéries. Le pouvoir agglutinant varie suivant chaque espèce, mais il a le même taux dans la même espece : l'on n'est done pas en droit de conclure que le degré du pouvoir agglutinant mesure la résistance du sujel à l'infection.
Cette longue persistance d'une séro-réaction élevée. même avec une infection très légère, nous explique les faits qui ont souvent été reprochés à MM. Arloing el P. Courmont : que la séro-agglutination se trouvait chez des personnes très bien portantes. L'observation clinique et surtout les vérifications anatomo-pathologiques ont donné l'explication de ces faits en apparence paradoxaux. La plupart du temps, laultopsie chez ces sujets, morts d'une affection autre que la tuberculose, montrait des granulations anciennes en voie de régression où même des infections bacillaires locales très bénignes el passées inapercues pendant la vie. L'expérience à montré en effet que dans les tuberculoses chirurgicales tres limitées, le pouvoir agglutinant était loujours très élevé : la production de simples nodules cutanés (abcès sous-cutané chez le lapin, quelques ganglions chez le chien), fait apparaitre un pouvoir agglutinant très élevé chez ceux-ci. Celui-ci persiste également après la guérison pendant un laps de temps plus où moins long.
Cette agglutination se produisant chez les sujets peu touchés par l'infection bacillaire, il était très utile d'essayer de faire naître ce même phénomène avec
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une injection de culture trés virulente de bacilles de Koch.
Ces recherches ont été faites sur quatre chiens. Tous ces animaux en expérience sont morts en très peu de temps (l'un en 15 jours, deux en 20 jours, enfin le dernier en 35 jours) : jamais, à aucun moment de l'évolution, le pouvoir agglutinant-de la sérosité pleurale où du sérum sanguin n'a été supérieur à celui que l'on observe chez les sujets sains.
La généralisation de l'infection s'était faite à tous les organes : l’autopsie montre des lésions étendues aux deux plèvres, au péricarde, quelquefois au péritoine et une fois aux poumons.
Nous pouvons rapprocher ces faits de ceux fournis par l'observation journalière dans les hôpitaux. L'absence de la séro-réaction chez les sujets arrivés à la troisième période de l’évolution tuberculeuse à été notée par tous les auteurs qui ont étudié cette question. Rothamel dans sa these a bien démontré que les cavitaires n'agglutinent presque jamais.
L'on peut supposer que les sujets ainsi profondément infectés ne réagissent plus à une attaque aussi rude. Le patient abandonne la lutte se trouvant dans un état d'infériorité trop grande vis à vis de cel agent pathogene.
Sans doute, l’on a trouvé quelquefoisla réaction agglulinante chez les tuberculeux cachectiques. Mais ceuxci se trouvaient toujours dans des sanatoriums où ils avaient toutes les conditions réunies (mode d'existence particulièrement hygiénique, cure d'air, suralimentation. repos etexercice méthodique) favorisantle déve-
loppement des défenses de l'organisme. Les faits ont d’ailleurs été assez souvent observés dans ces stations d'altitude, mais à l'hôpital, très rares sont les tuberculeux agglutinant à la troisième période. Plus le bacille se développe, et plus sa virulence s’accroit. Il semble donc bien que le pouvoir agglutinant est en raison inverse de la virulence du bacille.
Cette loi s'applique, non seulement à l’homme, mais encore à presque toutes les espèces où ce pouvoir agglutinant à été étudié. Il serait intéressant de chercher si ce bacille acquiert des propriétés nouvelles à mesure que sa virulence s’accroit, ou si c’est une propriété inhérente à certaines variétés de ce bacille, mais disparaissant dans des classes plus élevées : ceux-ci n'avant peut-être plus la propriété de rendre les humeurs bactéricides pour eux-mêmes.
Les expériences suivantes semblent montrer que celte propriété spécifique existe pour certains bacilles de la même espèce el non pour d’autres.
PETIT CHIEN À. — Pouvoir agglutinant normal 1 p.10 recoit ? centimètres cubes de tuberculose atténuée dans la plèvrele 28 octobre, 9 novembre, pouvoir agglutinant 1 p. 600 dans le sérum sanguin et 1p.800 dans le liquide pleural. 21 novembre et 9 décembre pouvoir agglutinant 1/600 de part et d'autre. Pouvoir baisse.
13 janvier, 4 avril el 13 mars, il est de 1 p. 400. 18 mai : injection pleurale de bacilles très virulents. 3 juin, P. À. 1 p. 150 dans le sang.
24 juin, P. À. 1 p. 150 dans le sang.
1 juillet, jour de la mort, P. A. 1 p. 40
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B. — CHI : Pouvoir agglutinant 1 p. 40. Plusieurs inoculations sous-cutanées de bacilles atténués. 19,7, 11, 31 juillet. — Pouvoir agglutinant :
1 p. 400 dans le sérum sanguin.
1 p. 200 dans le liquide pleural.
Le septembre, injection dans la plèvre d'une dose formidable de bacilles très virulents.
4 septembre P. A. : 1 p. 400 dans le sérum sanguin. 1 p. 200 dans le liquide pleural.
7 septembre P.A. : 1 p. 200 dans le sérum sanguin. 4 p. 100 dans le liquide pleural.
26 septembre, mort, P. A. :
4 p. 150 dans le sérum sanguin.
1p. 50 dans le :iquide pleural.
Nous voyons donc que l'injection d'une culture très virulente de bacilles chez un animal qui a été, en quelque sorte, vacciné par une infection tres légère, diminue la résistance du sujet vis-à-vis de cet agent pathogène et fait rapidement baisser le pouvoir agglutinant, soit dans le saug, soit dans la sérosilé pleurale, bien que l'injection de bacilles très virulents ait été faile dans la plèvre directement.
Ce résultat nous prouve bien la nature spécifique de l'infection pleurale, car dans l'expérience suivante où la toxicité et la virulence des bacilles élaient au moins aussi fortes, mais non de nature tuberculeuse, le pouvoir agglutinant est passé du sang dans la sérosité de la plèvre sans changer de taux ou baisser en quoique ce soi.
« CHIEN. — Un chien dent le sang avait été rendu agglutinant à 4 p.300 fut inoculé dans la plèvre avec 1 centimètre cube de culture de staphylocoque doré après brülure locale dé la plèvre par de l'acide chlorhydrique dilué. Six jours après, le chien mourail. L'épanchement pleural séro-purulent ainsi produit agglutinait le bacille de Koch à 1 p. 800, au même degré que le sang dela circulation générale. »
Ainsi qu'on le constale d’après ces expériences, Île pouvoir agglutinant peut exister à un taux différent dans la plèvre et dans le sérum sanguin; les variations avaient été notées chez l’homme depuis longtemps déjà, l’un est l'expression d’une infection locale, l'autre au contraire est le signe d’une intoxication générale.
Ilest difficile de savoir si le liquide pleural possede à lui seul le pouvoir agglutinant à l'exclusion de celui du sérum sanguin, en un mot, s’il s'agit d’une simple transsudation du sérum ou d’une réaction locale de la séreuse vis-à-vis du bacille. Il doit se produire ici le mème phénomène qui se produit pour le bacille de Ia fièvre Lyphoide. M. P. Courmont (1) « a démontré que, in vitro, le développement du bacille d'Eberth dans un sérum spécifique agglulinant peut diminuer ou détruire cette substance agglutinante. Il est probable qu'un fait de même genre se produit dans la plèvre, ce qui expliquerait les cas de présence du bacille d'Eberth dans les séreuses avec séro-réaction négative ». Il
(1) P, CouRMONT : De la substance aggelulinante des tumeurs des typhiques, lorsqu'on y cultive le bacille d'Eberth. Soc. de Bio, (27 mars 1887),
semble que loutes ces notions soient applicables aux épanchements, tuberculeux où non,des séreuses. »
La dernière expérience montre avec la plus grande évidence qu'en présence d'une forte lésion pleurale mais non tuberculeuse le pouvoir agglutinant du sang peut passer intégralement du sérum sanguin au liquide pleural.
« De même que pour les pleurésies à bacille d'Eberth, le pouvoir agglutinant du liquide séreux des pleurésies tuberculeuses peut être égal, inférieur ou supérieur à celui du sang.
« Pour expliquer les cas où la séro-réaction est plus élevée dans le liquide pleural. il nous semble que l'hypothèse la plus rationnelle est d'admettre que dans la séreuse elle-même, il peut se produire #7 loco de la substance agglutinante. On ne voit pas autrement comment leliquide pleural pourrait acquérir: un pouvoir agglutinant plus élevé que celui du sang ou même que celui-ci ne possède pas. »
I est bien probable que cette formation ou cette accumulation £# loco, de substance agglutinante est due à une réaction défensive de la séreuse qui tend à se produire à des degrés d’ailleurs très variables.
« Lorsque, au contraire, le pouvoir agglutinant du liquide séreux est inférieur à celui du sang, cela peut lenir à ceque la séreuse infectée réagit mal contre linoculation ou bien à ce que le bacille empêchela formation ou l'accumulation de la substance agglutinante ÿ» loco. » ’
Le développement du pouvoir agglutinant est donc une réaction de défense de l'organisme, mais on ne
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peutcependant, d'aprèsle degré de ce pouvoir, donner une indication précise pour le pronostic. Il faudrait étudier toujours parallèlement le pouvoir agglutinant de la sérosité pleurale el celui du sérum sanguin afin de pouvoir en tirer des déductions valables.
L'injection de bacilles très virulents n’a jamais amené la moindre réaction, soit dans le sang, soit dans les sérosités épanchées. Doit-on admettre que l'organisme brusquement infecté n’essaye même plus de se défendre et par conséquent n'élabore plus de matière agglutinante ? Cetle tuberculose à évolution rapide provoquée par l'injection de cülture de bacilles M., n'agolutine pas la cullure homogène Arloing tres allènuée,mais elle possède peut-êtrece pouvoir sur une culture homogène de bacilles plus virulents. Des expériences, actuellement en cours, de MM.Arloing et Courmont démontreront le bien fondé de cette hypothèse.
Cependant nous pouvons faire remarquer dès à présent que, chez la chèvre et chez la vache, des injections de culture très virulentes ont provoqué une agglutination sur la culfure homogène Arloing ainsi que le démontrentles expériences de cemaître éminent.
« Une chèvre recoit un grand nombre d’injections sous-culanées de bacilles très virulents. Les effets locaux de ces injectionsne diffèrent pas de ceux obtenus avec une injection de culture homogène Arloing. À la condition d'ouvrir les abcès régulièrement, l’état général du sujet n’en souffre pas. Le pouvoir agglutinant se développe graduellement et s'arrête autour de 1 p. 80. Ce taux est le plus élevé que l’on ait observé sur des animaux de cette espèce. »
« Une autre chèvre, morte après avoir recu quelques injections, offrait un pouvoir agglutinant de Lp..20:
« Une vache dont le pouvoir agglutinant normal est de 1 p. 6 recoit une injection de 1 centimètre cube de culture virulente sous la peau du nez: formation d’une gomme qui ne parvient pourtant pas à enlever la peau ; légère tuméfaction des ganglionssous-glossiens : excellent état général.
« Quarante jours après l'injeclion, on éprouve le sérum de cet animal: agglutination et clarification complète à 4 p. 10 ; agglutination mais clarification imparfaite à 1 p. 15.
« Le pouvoir agglutinant s’est donc notablement accru sous l'influence de cette seule tuberculisation.
« Cinq mois plus tard on fait une seconde inoculation de bacilles virulents sous la peau du flanc. Tendance à la formation d’un phlegmon au siège de l'inoculation, tuméfaction de ganglions précruraux. Un mois plus tard, le phlegmon se change en abces plus ou moins indolore, les ganglions diminuent de volume tout en restant notablement indurés.
« Nouvelle épreuve de sérum :le pouvoir agglutinant s’est élevé à 1 p. 15 l’agglutination et la clarification sont parfaites; à 4 p. 20 belle agglutination, pourtant la clarification du mélange n'est pas absolument complète. »
Cesexpériences mettent bien en relief ce fait, qu’une injection de culture très virulente ne peut provoquer l'apparition du pouvoir agglutinant chez les animaux,
mais ils ne donnent pas la solution du problème, car Lh 4
ces animaux ne jouissent-pas d'une orande réceptivité pour le virus tuberculeux.
L'on sait que la vache el la chèvre supportent tres facilement la tuberculose : peut-être leur sérum auraitil la propriété d'allénuer la virulence des bacilles de Koch : si cette assertion était démontrée vraie, lon concoit aisément pourquoi le sérum de ces especes agglutine après l'injection de cultures virulentes alors que le sang d’aulres espèces el en particulier de l'homme, frappés d’une tuberculose à marche rapide, ne possède pas cette propriété. L'on a toujours provoqué Pagglulination des cultures homogènes Arloing avec le sérum des animaux infectés par cette même culture. Il v a-t-il dans les différentes tuberculoses des bacillesqui agglutineraient certaines cultures virulentes et n'auraient pas ce pouvoir sur des cultures de bacilles atténuées: en un mot il y aurait-il une spécificité pour chaque degré ? L’avenir résoudra sans doute ce problème, mais, lon connait les difficultés à surmonter pour l'obtention de ces différentes cultures. Les tentatives des auteurs ont été très nombreuses mais la plupart du temps infructueuses : elles n’ont donné ‘de résultat qu'entre les mains de M. Arloing- Courmont et leurs élèves.
Une fois en possession de ces dernières cultures l'on pourrait tres facilement et très rapidement obtenir des renseignements précieux au point de vue du prouostic et de la marche de la maladie : le numéro de la culture fixerail en quelque sorte la virulence du bacille qui à produit la lésion.
L'on ne pourrait cependant établir une équation sur
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ces différentes données car: nombreux sont encore les inconnus de ce problème,
Beaucoup de facteurs dépendant non plus du virus lui-même mais bien du terrain sur lequel évoluent les lésions, interviennent encore et font varier les résultals. L’expérimentation à en effet montré que les varialions étaient très grandes suivant la voie d’in- Uoduction du virus, les localisations primitives, les infections associées et surajoutées, enfin suivant le traitement que peut avoir subi le malade.
Cette étude sera sans doute très longue et hérissée de difficultés sans nombre mais,une fois en possession de ces données, elle nous fixera sur la virulence du bacille cherché et nous permettra ainsi de prévoir l'évolution ultérieure de la maladie.
Cette séro-réaction à déjà été très utile pour établir le diagnostic dans les cas douteux : elle à permis dans un grandnombredepleurésiesséro-fibrineuses d'établir et de démontrer la nature tuberculeuse de celle-ci. Le coefficient élevé de cette agglutination chez l'homme el chez les animaux a démontré que cette lésion était ordinairement très guérissable. Les travaux ultérieurs de MM. Arloing et P. Courmont permettront d'avancer plus avant dans cette voie et d'établir à coup sûr, non-seulement la nature tuberculeuse d'une lésion, mais encore de prévoir son évolution et de prescrire le traitement rationnel, de dépister toutes les formes latentes et de reconnaître celles qui sont curables, de mesurer le degré et l'intensité de virulence des bacilles.
