LES HÉMOPTYSIES ET LEUR DIAGNOSTIC

Définition. L'hémoptysie est le crachement de sang, le rejet par expectoration de sang épanché ou passé par effraction dans les voix respiratoires inférieures, souslaryngées.

Elle relève de causes dominées par la tuberculose puhuonaire.

Diagnostic positif : basé sur l'aspect clinique, l'abondance de l’hémoptysie.

I. Hémoptisie moyenne : l'Ype de description parce que la plus fréquente.

a) Les prodromes consistent en malaise vague, chaleur rétro-sternale, picotement laryngé avec accès de toux.

b) L'hémoptysie se produit brusquement, et dans une quinte de toux, est expulsé du sang rouge, aéré, spumeux, d'abord liquide, puis coagulé : de quantité variable : 100 à 200 ou 500 gr. Parfois accompagnée de signes généraux : angoisse, pâleur, pouls rapide et petit et pouvant nécessiter un pneumothorax d’urgence.

c) L'examen ne sera que partiel car il faut imposer le repos absolu, mais suivre : la température, la tension artérielle, la formule sanguine.

ad) L’'hémoptysie se prolonge pendant quelques jours, sous forme de crachats isolés de moins en moins rouge, puis noirs, enfin rouillés ; à ce moment : examen bactériologique : Recherche minutieuse des B. K. après l’'hémoptysie : examen complet clinique et radiologique.

Il. Hémoptysie petite. Type du crachat hémoptoïque de Laënnec, Le plus souvent sans prodromes. parfois précédé de plus ou moins prés par point de côté soudain, toux sêche, dyspnée. Son aspect varie: crachats rouges ou noirâtres, visqueux, adhérents ou stries

LME

sanglantes dans des erachats muqueux ou muqueux purulents, sans autres signes que ceux de l'affection causale.

III. Hémopthysie Foudroyante : Parfois précédé de petites hémopthysies. Le plus souvent soudaine, avec état syncopal: flot de sang regeté a la fois par la bouche et par le nez. Rapidement mortelle, en quelgues secondes.

Diagnnstic différentiel : le plus souvent facile, rarement on dira:

I. Est-ce du sang? on éliminera aisément, au be- Soin au microscope.

Aliment ayant teinté l’'expectoration.

Produit colorant ajouté dans un but de simulation.

IT. Est-ce une hémoptysie ? le sang vient-il des bronches ? Eliminer.

1) Hémorragie buccale ou gingivale: un examen direct suffit;

2) Epistaxis postérieure sans saignement de nez externe des filets de sang glissent sur la paroi postérieure du pharynx. :

Hématémèse.

a) Schématiquement très différente de l'hémoptysie. Précédée ou accompagnée par des eflorts de vomissements. Sang rouge ou noir, mais non aéré, mélé à des debris alimentaires, suivi de méloena plus ou moins net.

b) Pratiquement le diagnostic peut-être délicat, car l'hémathémese peut provoquer de la toux, L'hémoptysie peut-être si brusque qu'il n'y a pas eu de toux ou partiellement déglutie et rejetée par vomissement ou suivie méloena. Un examen complet du malade tranchera la difliculte,

4) lémosialémèse : hémalémèse «sirop de groseille» des pithiat ques.

Diagrosiic Etiologique : parfois évideut, souvent délicat,

À. Cas évidents :

Hémoptysies accidentelle :

1) Blessure du poumon par plaie pénétrante fracture de côte, piqûre au cours d’une insufllation, contusion simple (déchirure de choc).

2) Décompression brusque chez les ascensionistes, les ouvriers des cloches à air comprimé ou par thora centèse trop rapide ou trop complète.

Il, Hémoptisie dyscrasique au Cours d’une maladie hémorragipare: Purpura infectueux, Scarlatine, Rougeole Variole, Ictère grave, Hémophilie ccorbut ete,

B. Cas à discuter : le problème étiologique est très différent suivant que l’hémoptysie survient au cours d'une affeetion connue ou constitue le signe révélateur d'affection ignorée.

EACAS fréquents.

a) Affection connué chronique.

. La tuberculose est la cause la plus fréquente de l’hémoptisie, qui peut survenir dans toutes les formes et à tous les stades. Or chez un tuberculeux connu, la question que soulève une hémoptysie n’est pas de savoir si elle est tuberculeuse ou non, mais bien si elle est provoquée per une poussée évolutive plus ou moins menaçanie ou n'est qu'un accident isolé sans gravité pronostique, ;

a) L'hémoptisie liée à une poussée évolutive est fébrile, et habituellement précédée d'une Phase préhé- Pootinue marquée par des signes souvent discrets d’évolution tuberculeuse qu'il faut rechercher avec soin,

S. Généraux: Inappétence, Asthénie, Amaigrissement. £

Fièvre: Température qui monte progressivement en quelques oscillations, signe capital, masqué souvent sous des frissons que le malade ne signale pas, pouls accélérée.

SHÉonciionnels-louxet expectoration apparaissent ou s’acecusent. Les signes augmentent durant deux ou

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trois semaines. Puis l’hémoptysie apparaît brusquement souvent à l’aemé de la fièvre, tantôt sans cause apparente, tantôt à l’occasion d’une fatigue, d’un changement d'altitude ou de climat, d’une poussée congestive prémestruelle ou médicamenteuse, c’est une hémoptysie moyenne, fractionnée. dont les derniers crachats vers le premiers ou cinquième jour seront riches en B.K.

Elle s'accompagne de:

S. Généraux : Fièvre : la courbe peut s’abaisser brusquement si l’hémoptysie est abondante, puis remonter et descendre ensuite plus ou moins lentement sui. vant l'importance de la poussée évolutive ;

Pouls accéléré hypotendu

Fatigue générale avec oligurie

Polynucléose avec diminution des éosinophiles.

S. Thoraciques : les jours suivants, accentualion des signes physiques contrastant avec sédation progressive des signes généraux : bruits adventices variés, craquements ou râles humides, les uns indélebiles, témoins de la lésion ulcéreuse résultant de la poussée évolutive, les autres transitoires, mobiles, imposant tous une grande réserve dans le pronostic, ombres radiologiques nouvelles

L'évolution variera suivant l'intensité de la poussée qui peut se terminer plus ou moins vite, soit par la rétrocession progressive des signes généraux, avec ap. parition de mononucléore, puis éosinophilie ; soit par une reprise fébrile èlevée aboutissant à la mort comme si l'hémoptysie avait contribué à disséminer l'infection.

b) L’hémoptysie sans peussée évolutive est apyrétique.

S'oppose schématiquement à la précédente par ca- -ractères et évolution, Provoquée souvent par une des causes occasionnelles déjà signalées, mais sans phase préhémoptoîque, sans prodromes.

Sans modifications thermiqnes [H,. apyrétique] ni

ne

tensionnelles (T.A. plutôt ; que — ), ni pondérales [pas d’amaigrissement), ni locales (les signes physiques ne changent pas). Sans }.K. dans les crachats Terminaux.

Hémoptysie monosymptomatique et sans lendemain, elle marque une poussée congestive mais non évolutive de la tuberculose fibreuse. Elle peut se répéter tous les deux ou trois mois chez des tuberculeux congestifs, artritiques, gros mangeurs souvent hypertendus, réalisant ainsi la forme hémoptoiïque de la tuberculose fibreuse. Elle peut se répéter seulement tous les deux ou trois ans caractérisant alors la tuberculose hémoptoïique à étapes éloignées, qui est une forme discrète, abortive, localisée.

C) L'hemoptysie chez un tuberculeux ‘‘ Collabé ’:

(pneumothorax phrénieectomie } pose un : problème délicat, nécessitant un examen complet, clinique et radiologique.

Est elle due à une rupture vasculaire par étirement d'adhérences où a une poussée évolutive, soit dans le poumon collabé (pneumothorax inéflicace). soit dans le poumon opposé (bilatéralisation) ? Il faut rappiccher de l’hémoptysie tuberculeuse celle de:

2) La Dilatation des bronches dont l’expectoration abondante et le syn'irome cavitaire simulent de tres près la tuberculose excavéc, hormis les antécédents, l’absence de B.K. à des examens répétés et l’image radiologique après injection de lipiodol. L’hémoptysie est souvent copieuse et grave dans deux cas.

Plus intéressante est celle qui survient dans:

3) Le Rétrécissement mitrak pour, aflectotion la plus hémoptoïsante apres la tuberculose.

a) L’hémoptysie précoce Survenant à la phase de compensation parfaite peut être abondante, faite de sang rouge, spumeux ou réduite à des crachats hémoptoïques répétés, noirâtres et ambrés.

Ne pas conclure à une simple poussée congestive de