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tion montre à ce niveau un nodule manifestement néoplasique qui, àtravers les deux feuillets accolés de la plèvre, paraissait s'étendre jusqu'à la couche superficielle du poumon.

L'envahissement ne paraissait que superficiel et d’autre part l'examen des phénomènes montrait que l’on pouvait assez facilement pédiculiser la lésion et en faire l’ablation sans créer le pneumothorax. En effet, pendant l'expiration, le poumon revêtu de sa plèvre tendait à faire hernie à travers la fenêtre thoracique ; pendant l'inspiration, il était, au contraire, attiré dans la poitrine et s’enfonçait profondément pendant que la portion adhérente à la côte formait la partie superficielle d’une sorte de boudin dont la base se continuait avec le poumon.

Au moment où une profonde inspiration pédiculisait la tumeur, une longue et forte pince à hystérectomie fut placée et serrée à la base. Comme elle ne suffisait pas à tout contenir dans ses mors, on en plaça une seconde et l’on sectionna entre elles et la tumeur. Rien ne bougea après la section et lon n'eut aucun incident opératoire. La présence des pinces empêcha naturellement la suture de la plaie cutanée ; on bourra la cavité de gaze aseptique après avoir fait l’hémostase des intercostales.

Cette intervention qui a emporté un morceau du poumon, non sur un des bords, maïs en pleine face externe, s’ést terminée ainsi sans que l’air puisse à aucun moment pénétrer dans la plèvre. Aussi le malade n’a-t-il présenté aucun accident respiratoire.

La pince laissée à demeure sur le pédicule est tombée le neuvième jour.

Le $ avril 1900, soit un mois après l'opération, l’état du malade est excellent. La respiration se fait bien. Il ne persiste qu’une petite fistule.

L'examen histologique de la tumeur de la paroi thoracique enlevée comme cancer, a montré qu’il s'agissait d’une tuberculose limitée sous-pleurale ayant envahi secondairement les côtes.

Depuis, le malade n’a pas été revu, malheureusement.

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Que penser maintenant de l'intervention ? Certains chirurgiens restent très convaincus de son utilité etde son efficacité. Normon Poritt (41) croit que c’est le traitement d'avenir de la tuberculose au début ; Salomon (42) préconise aussi la résection pulmonaire. C'est encore la façon de voir de Pyle (43).

On ne peut jamais rien préjuger de l'avenir. Il est cependant difficile de se faire à cette idée que la pneu mectomie pour tuberculose devienne jamais une intervention bien pratique. Quant à y recourir maintenant c'est une opération à peine défendable. Car de deux choses l’une, ou bien la tuberculose n'est pas limitée au sommet, (et nos moyens de diagnostic (auscultation, percussion, radioscopie, phonendoscopie) ne nous permettent pas de délimiter exactement l'étendue d’un foyer de tuberculose pulmonaire) et dans ce cas l'opération qu'on aura faite deviendra inutile : ou bien le mal est limité et alors on peut attendre un résultat tout aussi bon et qui n'expose à aucun danger par un traitement médical bien compris.

Il. — Lésions septiques.

Le bilan des pneumectomies pour lésions septiques est pauvre en documents. Ceci se comprend aisément si lon pense que dans les interventions pratiquées pour abcès, gangrènes, bronchiectasies ... la pneumotomie simple combinée avec un large drainage au point déclive suffit dans la plupart des cas pour assurer la guérison.

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* D'autre part l'intervention dans ces cas-là est singulièrement facilitée par la présence à peu près constante d'adhérences assez solides en général pour garantir la plèvre saine et le premier devoir du chirurgien est de les respecter et de ne pas S'exposer -à les rompre par une opération pius radicale comme l'est la pneumectomie.

Nous relatons deux cas d'actinomycose pulmonaire où la résection du parenchyme faite au thermocautère a été suivie de guérison. Le cas le plus remarquable a été celui de Karewski (obs. XXVI). L'auteur (44) distingue dans l’actinomycose pulmonaire trois stades : Un état latent dans lequel l'actinomycès limite exclusivement à l'intérieur du parenchyme pulmonaire son travail de destruction ; un état intermédiaire avec éruption à la surface du poumon et envahissement de la paroi thoracique ; un état chronique dans lequel l'envahissement se fait dans la cavité abdominale et aboutit au développement des noyaux mètastatiques. Il ne peut être question d'intervention qu'au deuxième stade seulement. À ce moment on constate le plus souvent les signes suivants : une tuméfaction de la paroi thoracique coexistant avec une rétraction de cette dernière, une infiltration dure des parties molles, une atrophie musculaire la plupart du temps très marquée, des signes de pleurite sans exsudat ou bien un empyème chronique à contenu séreux. La durée chronique, l'absence des bacilles de la tuberculose et de fibres élastiques dans les crachats conduiront au diagnostic d’actinomycose d’une façon certaine, même si les grains manquent. La ponction exploratrice faite avec une forte aiguille permettra de

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retirer des grains ou des gouttelettes de pus. Quant à l'intervention elle-même elle consiste dans l’extirpation de tout le tissu malade, poursuivie jusqu'en tissu sain. C’est à cette conduite opératoire radicale qu'il faut attribuer les bons résultats de Karewsky et Jadwinsky.