OBSERVATION XXVII
Actinomycose du thorax et du poumon. Pneumectomie partielle. Guérison.
(KarEwskt, in Berliner Klin. Wochenschrift, 1898.)
Sujet doué d’une excellente santé, exerçant la profession de chef de bureau, n'ayant jamais été en contact avec le bétail. Il fait en 1897 une pleuro-pneumonie dont il guérit, mais bientôt il est repris de points de côté, de fièvre et de frissons.
En octobre 1897, on voit apparaître sur le côté droit de la poitrine une tumeur qui grossit rapidement et que l’on prend d’abord pour un sarcome.
Le malade présente avec un état de pâleur général de la cyanose des muqueuses extérieures. Il tousse, et les douleurs sont exagérées par le mouvement du bras droit.
La tumeur a la forme d’une masse arrondie, recouverte par une peau enflammée : elle s’étend en haut jusqu’à ligne axillaire antéro-postérieure, en bas elle atteint le bord inférieur de la sixième côte, elle va en avant jusqu'à deux travers de doigt du bord sternal. Elle fait une saillie de 3 centimètres environ à la surface du thorax. Sa consistance est à peu près élastique ; les parties molles environnantes sont dures et donnent la sensation du tissu de cicatrice. Le reste de la moitié thoracique est retracté, à peu près immobile dans les mouvements respiratoires sauf dans la partie inférieure. Matité absolue se continuant en bas avec celle du foie. Silence respiratoire à partir de la quatrième côte.
À gauche la percussion et l’auscultation sont normales.
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L'expectoration muco-purulente ne renferme ni fibres élastiques ni eranulations.
Une seule dent manque et a fait place à une masse blanchâtre ne renfermant que du leptothrix.
15 décembre 1897. — Chloroforme, grande incision curviligne circonscrivant la tumeur partant du sternum et atteignant le bord inférieur de l’aisselle : on tombe sur une couche de tissu enflammé, lardacé et l’on ouvre un abcès se vidant avec une pression relativement forte. On est ainsi conduit dans l’aisselle ; les granulations typiques de Pactinomycose ont envahi la paroi thoracique antérieure de la troisième à la huitième côte. Dans le sixième espace existe une fistule. On résèque une grande partie des deux muscles pectoraux, du grand dentelé et du grand dorsal qui sont envahis d’une façon diffuse par de petits corpuscules et des granulations blanchitres.
Les troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième côtes sont réséquées sur une grande étendue. On constate alors que la fistule primitive donne naissance à deux diverticules secondaires pénétrant en plein tissu pulmonaire. IT n'existe pas d’abcès intraparenchymateux. La curette tranchante ramène des grains caractéristiques. Avec le thermo-cautère on enlève les deux trajets fistuleux et la portion du poumon qui fait éperon ; on ne trouva de pus nulle part. On creuse ainsi au sein du parenchyme pulmonaire une cavité du volume d’un poing ; elle est remplie de gaze iodoformée.
L’excision du tissu pulmonaire au Paquelin se fit sous anesthésie en raison de la faiblesse du pouls ; malgré sa longueur elle ne fut pas douloureuse et ne provoqua pas la toux.
Le 16 décembre. — La journée qui suit l’opération est mauvaise, le malade reste dans un collapsus profond, son pouls est petit et fréquent à peine perceptible ; il se plaint de suffocations, d’envies de tousser. Température: 36°6, 37°2.
18 décembre. — Oppression, besoin de tousser qui ne peut être satisfait ; les forces se relèvent, les mouvements respiratoires sont moins fréquents.
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Du 18 au 30, changements quotidiens de pansement. Température entre 36°8 et 3704.
Le 30 décembre. — Trois pétits orifices du calibre d’une tête d’épingle et répondant à des orifices bronchiques se voient dans la profondeur du tissu pulmonaire. Pas de grains dans le voisinage de ces derniers.
7 janvier. -- Quatre gros orifices s'ouvrent dans la plaie ainsi que de plus petits. Les premiers sont sondés ; le pus ramené ne renferme pas de grains caractéristiques mais de nombreuses fibres élastiques, des alvéoles pulmonaires entières et des amas de leptothrix.
22 janvier. — Cautérisations au nitrate d'argent et lavages à l’eau oxygénée pratiqués depuis quelques jours ; chaque essai à causé une excitation très vive et a provoqué des quintes de toux de longue durée, Il est incontestable que ces phénomènes sont dus à la pénétration dans les bronches de substances chimiques.
25 janvier. -— La surface pulmonaire est rosée, recouverte de fines granulations. La peau de laisselle s’est fortement repliée en dedans; les sécrétions ont diminué considérablement.
1° février. — Les orifices bronchiques restent ouverts et le malade peut même respirer par eux en se fermant le nez et la bouche.
4 février. — Greffe suivant la méthode de Thiersch: De petits lambeaux cutanés pris au bras droit sont posés à la surface de la plaie pulmonaire et sur les granulations de la plaie avoisinante.
12 février. — Les petits lambeaux ont pris à l'exception de ceux à la surface du poumon; ceux-ci ont glissé.
24 février. — Nouvelles greffes, $ mars départ. On donne de l’iodure. Le malade a augrienté de 5 kilogs depuis son opération.
25 avril. — Le malade porte encore une fistule pulmonaire
qui peut assurer l'écoulement de nouvelles productions actinomycosiques; son orifice extérieur s'est rétréci et l’on peut
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compter sur la guérison spontanée. La suppuration est tarie.
Les parties molles périphériques sont normales. Le poumon droit est ratatiné mais ne présente aucun signe physique morbide. Malgré de minutieuses recherches les actinomyces n'ont pas été retrouvés. L'état général est excellent ; l'individu a gagné seize livres et peut compter sur une guérison à peu près certaine.
