OBSERVATION XXIX
Késection étendue du poumon pour bronchectasie suppurée du lobe inférieur.
(CHEIDENHAIN. Archives für Klin. Chirurgie, 1901.)
J. M..., 43 ans, cultivateur, atteint de pneumonie au mois d'août 1899, suivie de pleurésie qui le tient au lit pendant trois mois. Guérison. Au mois d'avril 1900, nouvelle pleurésie. Fièvre qui, au bout de cinq semaines, est très élevée. Ponction donne du pus dans la plèvre gauche.
Juillet 1900. — Malade est faible, pile. Le cœur a ses limites normales ; pointe dans le cinquième espace intercostal. Pouls rapide, fréquent,
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Au poumon droit : sonorité normale, respiration normale, quelques râles à la base.
Au poumon gauche : Matité absolue dans la partie inférieure du thorax, remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate. Au sommet : submatité, vibrations diminuées, murmure vésiculaire affaibli.
Toux fréquente et expectoration abondante, sans bacille de Koch.
6 juillet 1900. — Anesthésie au chloroforme d’abord, puis à l'éther. Résection de la cinquième côte (8 centimètres environ), ouverture de la plèvre. On vide un abcès de la grosseur d'une pomme. Le doigt tombe dans une cavité aux parois épaisses, limitée en avant par le péricarde, en bas par le diaphragme, en haut par le tissu pulmonaire épaissi. En arrière, la plèvre viscérale adhère solidement à la paroi.
Du côté du poumon, on ouvre une cavité renfermant une grande quantité de pus sanguinolent. Tamponnement à la gaze iodoformée. On porte le diagnostic d’empyème de la plèvre gauche, avec abcès pulmonaire et caverne au sein d’un ussu condensé. Anciens épaississements pleuraux.
10 juillet. — Température tombe à la normale. Sécrétion abondante.
17 août. — [La plaie, considérablement rétrécie, laisse
écouler par un petit orifice une très grande quantité de pus de temps à autre.
21 août. — Nouvelle intervention, sous anesthésie.
Incision horizontale dans l’ancienne cicatrice. On résèque sur ÿ centimètres de longueur les quatrième, cinquième et sixième côtes, les parties molles correspondantes et la plèvre fortement épaissie. Le thermo-cautère débride le tissu pulmonaire infiltré et met au jour une cavité à parois lisses, en communication avec une bronche.
31 août. — La cavité s’est rétrécie ; à son niveau, deux nouvelles cavernes bronchiectasiques se sont ouvertes, Sécrétant abondamment.
20 septembre, — Sécrétion abondante de pus; plusieurs
cavités se sont de nouveau ouvertes dans le tissu pulmonaire condensé ; une de ces cavités communique avec une grosse bronche ; Pair entre et sort.
15 octobre. — Matité dans le tiers inférieur gauche. Pas de respiration. Cavernes n’ont pas de tendance à se fermer. Nouvelle intervention. Incision au niveau de la sixième côte, conduite horizontalement en arrière jusqu’à l’omoplate. Une deuxième incision perpendiculaire à la première est menée au niveau de la ligne axillaire antérieure, jusque dans le creux de Paisselle.
Un gros lambeau triangulaire est rabattu du haut en bas Résection des deuxième et sixième côtes de la ligne axillaire antérieure à l'angle des côtes. Hémorrhagie abondante. Dégagement des adhérences pleurales. Le lobe inférieur du poumon adhérant à la paroï est détaché de la paroi costale avec la main comme dans une autopsie. Après libération la plus grande partie du lobe inférieur estexcisée au couteau puis au thermocautère. Deux grosses cavernes du volume d’une pomme de terre, cavernes bronchectasiques à parois lisses sont ouvertes. L'hémorrhagie très abondante est arrêtée par cautérisation et en partie par des pinces. On détache avec précaution le poumon du péricarde et du diaphragme; quelques parcelles de tissu restent attachées au péricarde et au diaphragme mais l’ouverture de ces deux organes est heureusement évitée.
L'hémorrhagie n'a pas nécessité de surveillance. Avec le Paquelin on enlève tout le tissu pulmonaire dégénéré en tissu conjonctif ; l’hémorragie du parenchyme est facilement arrêtée avec la cautérisation. Quant aux gros vaisseaux, veines et artères, ils sont pincés aussitôt avec des pinces qu'on laisse à demeure de façon à éviter une nouvelle hémorrhagie. On laisse environ vingt pinces entourées de gaze iodoformée. L’épais lambeau musculo-cutané triangulaire est rabattu et fixé en haut avec un fil d'argent très fort pour en prévenir la rétraction et de’ façon à laisser largement ouverte la cavité anfractueuse.
Le bloc de poumon enlevé a le volume d’un poing. Dans la
partie inférieure de la pièce, on a trouvé sur la paroi d’une bronche dilatée un noyau dur et blanc, du volume d’une noisette qui, à l'examen microscopique, a paru être un carcinome développé sur la paroi d’une bronche.
La surface de section du moignon pulmonaire supérieur présente du tissu induré sans cavernes.
16 octobre. — Bon état général, pouls fort, pas de température. On change la potion superficielle du pansement.
17 octobre. — Nouveau pansement, ablation des pinces, pas d’hémorrhagie. Malade faible encore peut quitter son lit.
26 octobre. — La plaie se déterge, sécrétion très abondante de pus venant d’une grosse bronche, cet état dure jusqu’au 30. Plusieurs bronches se vident insuffisamment et il y a rétention de pus dans la portion inférieure de la plaie.
3 novembre. — Sans anesthésie, on procède au cathétérisme des bronches sectionnées; on fend leur trajet dans le sens de la longueur. Des pinces sont laissées à demeure sur les parois latérales droite et gauche des bronches sectionnées.
On agit de la sorte pour les brioncholes petites et moyennes, on ne touche pas à la bronche de bifurcation de crainte d’at-
teindre un gros vaisseau.
4 novembre. — Nouveau pansement, ablation des pinces, pas d’hémorrhagie, plaie excellente. Dans la suite on dut encore à deux reprises diviser dans leur longueur de très petites bronches vidant mal leur pus dans la cavité pleurale. La sécrétion bronchique d’abord purulente devint de plus en plus muqueuse. Le parenchyme se couvrit de granulations. Du côté des bronches on voit leur trajet se transformer en une demi-gouttière puis les bords de celle-ci se rapprocher de plus en plus attirés par un tissu de granulations rétractil et enfin se joindre et se fermer.
En février r901, l’ensemble de la cavité est cicatrisé jusqu'aux limites de la peau, recouvert par le revêtement muqueux des bronches fendues.
. L’épithélium bronchique s’est transformé en grande partie
‘en un épithélium pavimenteux par un processus de métaplasie ; on ne trouve pas trace de cornification.
De l’ancienne anfractuosité, il ne reste ‘plus qu’une surface aplanie recouverte en partie, mais dans une faible étendue, par la peau et dans sa plus grande portion par l’épithélium de revêtement bronchique. Ce dernier a donc à lui seul, sufh au revêtement de l’énorme cavité.
La sécrétion des bronches est devenue complètement séreuse. La toux et l’expectoration ont considérablement diminué. Etat général est satisfaisant. L’élévation du bras gauche compromise d’abord est devenue facile.
Ce malade après son retour chez luiest mort d’une embolie au dire de son médecin. Pas d’autopsie.
