OBSERVATION XXX

Bronchiectasie. Pneumectomie partielle. Mort. (BioNDi, Clinica, Chir. Milano, 1895, t. IL.)

Homme de 26 ans, porteur d’une pneumonie interstitielle gauche avec bronchiectasie putride, pleurésie sèche adhésive et existence d’une caverne superficielle à la partie inférieure de l’espace scapulo-vertébral.

Pneumectomie. Mort $1 heures après.

À l’autopsie, on trouve une pleurésie purulente par irruption de liquide bronchiectasique dans la cavité pleurale pendant opération.

Dilatations bronchiques multiples.

Voici deux observations de pneumectomie pour gangrène pulmonaire. L'observation de Delagenière nous fait voir les avantages d'une large résection costale qui permet de se rendre un compte exact de la situation du foyer gangréneux, du siège et de l'épaisseur des adhérences, de parer aux accidents du pneumothorax si les adhérences n'existent pas et d'en créer alors immédia-

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tement de façon à garantir la plèvre contre l'épanchement des liquides putrides.

OBSERVATION XXXI Pneumectonne partielle pour gangréne pulmonaire

(DRINKWATER. London Med. Rec., 1884; cité par DELAGENIÈRE : Congrès français de chirurgie, 1892.)

La pneumectomie partielle fut secondaire. Dans une première opération, il se contenta de faire une incision et de drainer le foyer, mais deux mois plus tard, le malade s’affaiblissant de plus en plus, il résèque un fragment de la troisième côte et enlève avec le doigt et le manche du bistouri la partie supérieure du poumon atteinte de gangrène à la période de ramollissement. La guérison survint, mais seulement au bout de huit mois.

L'ouverture pratiquée au thorax, fait remarquer Delagenière, était trop petite pour permettre une exploration suffisante de l'organe lésé.

OBsERvATION XXXII ‘

Gangrène pulmonaire à gauche. Pneumectonrie partielle. Guérison.

DELAGÉNIÈRE, du Mans, Arch. provinciales de chirurgie, janvier 1894.)

Homme de 37 ans, qui a toujours joui d’une excellente santé. Le début des accidents remonte au mois de septembre 1890.

On diagnostique d’abord une pneumonie lobaire ou une pleurésie enkystée. L’expectoration devient purulente, se fait sous forme de vomiques ; enfin, les crachats deviennent nettement gangréneux. Le malade se cachectise, s’amaigrit, perd ses forces; ses membres inférieurs s’œdémacient; à la base du poumon gauche on trouve de la matité.

Opération. — 29 juillet 1891. Assistance des D'° Bolognér: et Vincent, du Mans, et Fartin, de Meslay.

Je pratique sur la neuvième côte, en partant de son angle

postérieur et en suivant sa face externe jusqu'à son extrémité antérieure, une vaste incision que je recourbe en U à ses deux extrémités.

J'incise le périoste que je décolle de la face externe et des deux bords ; puis j’extirpe la côte en la sectionnant au niveau de son angle en arrière et au niveau de son articulation chondro-sternale en avant. Dans la partie moyenne de la gouttière qu'occupait cette côte, je plonge un trocart que je dirige légèrement en haut vers les zônes de matité.

Ce trocart pénètre dans les tissus qui paraissent indurés dans une épaisseur de 3 centimètres environ. À ce moment, j'éprouve la sensation d’une résistance vaincue; il s'écoule du pus par la canule du trocart. Je me décide alors à enlever deux autres côtes pour me rendre l’exploration plus facile. Les septième et huitième côtes dépériostées sont enlevées dans leur totalité depuis leur angle postérieur. La paroi fournit beaucoup de sang par le fait de la section des muscles qui sont épais et volumineux. Je garantis la plaie avec des tampons et des compresses ; puis je pratique une incision de 12 à 15 centimètres dans la partie moyenne de l’espace occupé par la neuvième côte ; cette incision me permet d'introduire la main dans la plèvre et d'examiner son contenu. Il s'écoule d’abord un flot de pus épais, verdâtre, fétide, contenant des détritus noirâtres (un demi-litre).

Je fais un lavage de la cavité de l’abcès avec une solution de sublimé 2/1000°; puis j'introduis la main dans la plèvre. Jexplore ainsi une cavité irrégulière et anfractueuse, limitée en bas, par le diaphragme, en haut, par le poumon, et tout autour par des fausses membranes épaisses.

En suivant avec le doigt la face inférieure du poumon, je trouve, en arrière, une sorte d’orifice dans lequel j'introduis le doigt ; je me trouve en plein tissu pulmonaire, ramolli, noir, verdâtre et d’odeur infecte : il se déchire assez facilement quand on exerce des tractions avec les doigts. Je détache ainsi doucement et avec précaution, en me servant de pinces, des ongles et des ciseaux courbes, toutes les parties qui cèdent, et

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je creuse dans le lobe inférieur du poumon gauche: une sorte de cavité dans laquelle j’introduis le poing.

Je pratique ensuite un nettoyage complet de la plèvre et de la vaste caverne pulmonaire sur les limites de laquelle enlève toutes ces fausses membranes que je puis détacher ; je frotte ensuite avec des tampons moulés, toute la cavité pleuro-pulmonaire et je m'assure, en outre, de visu, qu'il n'y a aucune source d'hémorrhagie. Je place deux gros drains, Pun dans la cavité pulmonaire, par conséquent vertical, Pautre horizontal, couché sur le diaphragme.

Je les fais sortir par le point d’incision qui correspond au cul-de-sac pleural, c’est-à-dire à deux travers de doigt environ en avant de la ligne axillaire. Je suture la plèvre hermétiquement autour de ces drains, en fais l’hémostase, puis en pratique la suture en comprenant les muscles avec la peau. Les drains sont fixés à la peau par deux crins de Florence.

Les suites de cette opération sont extrêmement simples. À partir du 17 août, le malade peut être considéré comme guéri opératoirement.

Le 26 août tout drainage est supprimé et la guérison est complète.

Le malade est actuellement en parfaite santé.

Nos trois dernières observations ont trait à des abces pulmonaires chroniques avec fistules entretenant la suppuration. L'excision de ces trajets fistuleux au bistouri et aux ciseaux jointe à la destruction des parois. de la caverne ont conduit à un bon résultat. C’est là un procédé qui rappelle un peu celui employé pour la cure radicale de certaines fistules anales. Les parois de la cavité et du trajet excisées et avivées se comblent par bourgeonnement où sont réunies par première intention comme dans l'observation XXXII. Comme on peut en juger par la lecture de cette dernière, l'exérèse de tout

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le tissu de cicatrice environnant doit être faite d’une façon systématique et porter sur toutes les couches. Kraus et Gross (50) ont dû procéder à une véritable décortication suivant le procédé de Delorme. Le traitement des fistules pleuro-pulmonaires par la pneumectomie n'avait pas été fait avant eux.

OBsERvATION XX XIII

Fistule pulmonaire consécutive à une pneumotomie pour abcès pulmonaire. Double résection partielle du poumon. Guérison.

(Kraus et Gross. Beitræge zur Klin. Chirurgie, 1899.)

Fehlan Ferdinand, 34 ans, chapelier, rentre à lhôpital d’Altona le 2 novembre 1898 pour une fistule pulmonaire siégeant sur le côté droit de la poitrine, consécutive à l’ouverture d’un abcès pulmonaire. Cet abcès avait été ouvert, après résection de la cinquième et de sixième côtes, avecun thermocautère. L'opération datait du 20 juin de la mème annéé. L’excrétion qui était de 300 centimètres cubes s’abaissait après l'opération à 75 centimètres cubes environ.

À l'entrée voici l’état du malade : il tousse beaucoup; l’expectoration est de 500 à 1.000 centimètres cubes. À l’angle de l’omoplate du côté droit on trouve une perte de substance fistuleuse ; la sonde y pénètre sur un trajet de 15 à 20 centimètres, dans la région du haut et chemine dans le tissu pulmonaire. En fermant le nez et la bouche, le malade respire sans difficulté par sa fistule. La moitié inférieure du thorax est mate; matité absolue au pourtour de la fistule; mumure vésiculaire très affaibli. Cœur dévié à droite, atteint le bord droit du sternum. Pulsations faibles. Urines normales. Quantité : 500 grammes.

Première intervention. — 18 novembre 1898. Anesthésie générale au chloroforme, incision et agrandissement de l’ancienne cicatrice et du trajet fistuleux. On taille deux lambeaux musculo-cutanés, inférieur et supérieur; résection des

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sixième, septième, huitième et neuvième côtes de la colonne vertébrale à la ligne mammaire. Le champ opératoire a la largeur de la main, l’orifice fistuleux en occupe lé centre, entouré par le tissu fibreux de l’espace intercostal et de la plèvre pariétale épaissie. Ce dernier est enlevé au bistouri et aux ciseaux. Le trajet fistuleux suit une direction À peu près horizontale de 12 centimètres de longueur. On le met à nu sur toute sa longueur; le couteau est obligé de pénétrer à travers la plèvre viscérale épaissie et le tissu pulmonaire sclérosé.

Tout le parenchyme malade qui environne le trajet est excisé largement. Au voisinage du tissu sain, cinq ou six gros vaisseaux sont pincés et ligaturés. On sent les battements du cœur dans la profondeur. La perte de substance pulmonaire est égale au volume d’un poing d’enfant; elle a la forme d’un entonnoir évasé dont les bords occupent l’espace compris entre les lignes scapulaire postérieure et axillaire moyenne, et dont l’extrémité répond au centre du lobe inférieur. Un tissu normal couvert de bulles d’air se voit sur toute la surface de section. Au niveau de la plaie extérieure, on enlève de fortes callosités. Les plèvres épaissies compriment le poumon, aussi la décortiéation par le procédé de Delorme parait indiquée et nécessite la résection de la dixième côte et l’ouverture du sinus costo-diaphragmatique.

À ce niveau le tissu pulmonaire à sa consistance normale et fonctionne bien. Les deux lambeaux musculo-cutanés extérieurs sont rabattus ; on laisse à demeure deux drains, lun situé dans la cavité creuse, l’autre dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Durée de lopération : 1 heure. Rien d’alarmant pour le malade. Etat fébrile entre 38° et 39° 4 pendant huit jours après l'opération. Puis sécrétion diminue de plus en plus tombe à 100-150 centimètres cubes.

Deux mois après l’opération le malade a fort engraissé, la bronchite concomitante a perdu de son intensité. Les râles restent nombreux cependant au pourtour de la perte de

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