CHAPITRE PREMIER

La pneumectomie expérimentale et le pneumothorax opératoire.

La plupart des opérations qui se pratiquent aujourd'hui sur la plèvre et le poumon sont vieilles de plusieurs siècles et la pleurotomie et la pneumotomie furent pratiquées au temps d'Hippocrate. L'ère de l’antisepsie et de l’asepsie a permis d’escompter des succès plus nombreux qu'autrefois en apportant des modifications importantes à la technique opératoire.

La pneumectomie par contre est de date beaucoup plus récente. Antony Milton (1) l'aurait mise à exécution pour la première fois en 1822; nous n'en retrouvons pas de cas avant ces vingt dernières années. Pour le poumon, il en fut comme pour beaucoup d’aut:'es organes ; les expériences de laboratoire précédèrent de longtemps la mise en pratique sur l'homme lui-même. La chirurgie pulmonaire à suivi un peu les phases de la chirurgie rénale : la néphrotomie fut de bien longues années l’aînée de la néphrectomie, C'est surtout

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depuis 1880, que les expérimentateurs se livrèrent à la pratique de la pneumectomie chez divers animaux. Glück (2) est un des premiers à entreprendre des travaux de cette sorte. Il pratique d’abord la ligature du pédicule pulmonaire puis procède à l’ablation totale d’un poumon. Il arrive aux conclusions suivantes : 1° les parois vasculaires liées se cicatrisent par première intention ; 2° le pédicule pulmonaire lié ne subit pas habituellement de nécrose septique, mais il continue à vivre et prend une part active à la circulation du point lié; il n'ajamais vu d’hémorrhagie consécutive au relâchement de la ligature.

Schmidt (3) n'excisait que partiellement le parenchyme et réséquait seulement les sommets, soit sur des chiens, soit sur des cadavres de phtisiques ayant des cavernes. [Il se demande si l’extirpation des foyers circonscrits de tuberculose au niveau du poumon, pratiquée avec antisepsie et à une période précoce, ne sera pas le traitement de choix de la tuberculose pulmonaire. Block (4) soumet les animaux les plus divers à des mutilations variées ;: 1l constate surtout ce fait que le poumon restant s’hypertrophie considérablement. Biondi(5) reprend l'étude de la pneumectomie animale dans le cas de tuberculose localisée expérimentalement par injection directe dans le parenchyme de substance tuberculeuse ou caséeuse. Les chiens se prêtent peu à ces expériences, par contre, les lapins etles chatslui donnent quelques résultats. Le développement du processus dans le poumon est d’abord local et malgré la richesse du réseau sanguin et lymphatique et l’activité de la circulation de cet organe, l'infection peut y rester loca-

lisée un certain temps. Les animaux qui ont été abandonnés assez longtemps pour que l’inoculation et le complet développement du processus puisse se faire, présentent des nodules localisés dans la partie inoculée. Après que le processus local a été arrêté par l'extraction du poumon, l'animal se remet parfaitement de cette opération.

En Amérique, la preumectomie a fait naître de nombreux travaux. De Villar (6), Wils (7) ont opéré sur des chiens tuberculeux avec plus où moins de succès. Nous relatons plus loin le protocole de leurs expériences. Citons enfin les travaux entrepris dans le laboratoire de M. Arloing, par Omer Chewki(8), ce dernier a étudié spécialement les effets éloignés de la pneumectomie sur le chien. Voici ses principales conclusions :

1° Quand on supprime un poumon, le total de l'air expiré pendant chaque respiration dépasse. très sensiblement la moitié du total de l'air mesuré lorsque lanimal avait ses deux poumons. Cette différence ne survient qu assez tardivement et n'atteint pas le total d’air que les deux poumons emmagasinent normalement :

2° A l’aide d'expériences spyrométriques, l’augmentation de la surface respiratoire, après l’ablation d’un poumon, est prouvée d’une façon irréfutable :

3° L'hypertrophie du cœur droit est une conséquence fatale de l’ablation d’une certaine quantité de tissu pulmonaire :

4° Une minime quantité de parenchyme pulmonaire suffit à l'entretien de la vie, surtout si la diminution de la surface respiratoire s'opère peu à peu.

En somme. les expériences précédentes tendent à

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prouver que la pneumectomie partielle ou totale peut rester une opération inoffensive pour l’animal, si elle est pratiquée dans des conditions rigoureuses d’antisepsie, si l’hémostase est bien faite; en second lieu, qu'il se crée une hypertrophie compensatrice de l'organe similaire du côté opposé, fait qui est vrai pour quelques organes doubles. le rein par exemple. Du reste. des cliniciens autorisés, Meckel, Grisolle, Israël, etc., avaient déjà signalé cet état d’hypertrophie du poumon sain au cours de lésions chroniques atteignant le poumon opposé. Les insuccès des opérations sont dus, soit au défaut d’antisepsie d’où mort de l'animal par pleurésie purulente, péricardite, etc., soit à la production brusque d’un pneumothorax total d’où shock: petitesse et rapidité du pouls, accélération des mouvements respiratoires, refroidissement, cyanose.

C’est plus spécialement vers l'étude du pneumothorax opératoire que se sont orientés les travaux de ces dernières années. La traversée pleurale étant le temps préliminaire obligé de toute intervention sur le poumon, les expérimentateurs ont cherché des moyens propres à éviter d’une façon absolue l'entrée de l'air dans la plèvre saine ou à pallier aux accidents consécutifs à la production accidentelle ou volontaire du pneumothorax.

Voyons d’abord quelles sont les conséquences de l’ouverture pleurale.

Les Allemands ont accumulé sur ce sujet de nombreux travaux. Weil, Aufrecht, Reinboth, Aron, Blumenthal et Traube, etc., ont fixé les différents traits pathologiques de ce pneumothorax. Gérulanos (9) nous montre dans un travail d'ensemble les conditions qui