HISTORIQUE

Depuis longtemps l’on connaissait la pneumonie des diabétiques. Mais c'est surtout Bouchardat, qui, dans son mémoire de 1851, à plus particulièrement attiré attention sur elle, en proclamant son extrême gravité, sa marche extrêmement rapide, sa terminaison {oujours mortelle : « Si une pneumonie, dit-1l, se déclare chez un glyveosurique dont les urines contiennent du sucre, cette maladie, quoique avec un début peu grave en apparence, entraine toujours la mort et souvent dans les 24 heures. »

Cette affirmation ne fut pas sans susciter les protestations de la part des cliniciens contemporains. Durand- Fardel reconnaît la gravité qu'impriment à toute maladie intercurrente les altérations des humeurs et des tissus dues au diabète, mais il ne croit pas au pronostic absolument fatal porté par Bouchardat : « Il faudrait de nouvelles observations pour apprécier plus sûrement le degré de fréquence de la pneumonie chez les diabétiques et surtout son degré absolu de gravité. Mais ces observations doivent être prises en dehors des hôpilaux où les diabétiques que l’on y rencontre se présentent dans des conditions tout particulièrement défavorables, à cause de l'impuissance où la plupart se sont trouvés de suivre le

Marchal (de Calvi), Constantin James opposent à Paffirmation de Bouchardat des cas de pneumonie de diabétiques terminées par la guérison.

Jaccoud, dans ses Cliniques de la Charité (1868) et dans l’article du Nouveau Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratique, fait allusion à ces cas bénins.

Lécorché, dans son Traité du Diabète 1875), déclare que la pneumonie fibrineuse aiguë des diabétiques « peut parcourir son évolution sans encombre ».

Bouchardat [ui-même, en 1875, dans son Traité du diabète, revient sur ses premières conclusions par trop pessimistes. « Lors de mes premières études, dit, observant dans les hôpitaux des malades épuisés, et ne suivant pas le traitement convenable, ces morts subites étaient la règle. Elles sont aujourd'hui très rares pour moi et le pronostic de ces complications est moins grave. J'ai vu plusieurs de ces malades se rétablir après avoir été atteints de pneumonies qui me donnaient les plus vives inquiétudes au début. »

Merklen, en mai 1881, consacre une courte lecon à la pneumonie des diabétiques : « La pneumonie, conclut-il, emporte les diabétiques débilités à cause de sa tendance suppuralive el gangréneuse. Elle peut tuer les diabétiques albuminuriques par urémie ; elle peut enlever les diabétiques de la forme bénigne ou lente à cause des phénomènes congeslifs où de la malignilé propre à certaines épidémies, Mais la mort n'est pas fatale, et le pronostic, tout en restant grave, ne doit pas ètre désespéré. »

L'observation, qui est le point de départ de la leçon de Merkleu, est publiée dans tous ses détails, par son élève Edmond Labbé, dans sa (hèse intitulée « Considérations cliniques sur les pneumonies des diabétiques » (Paris, 1892) ; il envisage, dans leur ensemble, les pneumonies,

CAT dE les broncho-pneumonies, les congestions pulmonaires des diabétiques.

Sur les conseils de M. le professeur Rauzier età propos d’une très intéressante observation qu'il lui communique, Pellissier étudie dans sa thèse inaugurale la terminaison loudroyante des pneumopathies, aiguës des diabétiques.

Les traités classiques les plus récents, articles Richardière el Sicard £a Gilbert et Thoinot (1907) et articles du Traité Charcot-Bouchard, consacrent quelques lignes à peine à la pneumonie des diabétiques. Il en est de même du plus récent traité français du diabète, lexcellent ouvrage de Lépine (1909), où l’auteur note, dans deux

.courts paragraphes, linfluence de la pneumonie sur le diabète et celui du diabète sur Févolüution de la pneumonie.

Enfin, nous n'aurions garde d'oublier une très curieuse observation de «mort rapide par brusque fléchissement cardiaque, au décours d’une pneumonie alypique, d’un sujet obèse et scléreux atteint de diabète latent » présen- Lée Lout récemment (26 mai 1911) par MM. Rauzier et Roger, à la Société des Sciences médicales de Montpellier, et la si intéressante leçon clinique, encoreinédite,sur “« la pneumonie des diabétiques », professée le même jour à l'Hôpital Suburbain, par M. le professeur Rauzier. C'est cette observation qui est devenue le point de départ de notre thèse; c’est cette lecon qui nous servira de guide dans notre travail. Que notre maître nous excuse des nombreux emprunts que nous avons été obligé de faire à son enseignement :

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Observation de MM Rauzier et Roger

Mort rapide par brusque fléchissement cardiaque au décours d'une pneumonie 2 atypique, d'un sujet obèse et scléreux, atteint de diabète latent.

(Sociélé des Sciences Médicales de Montpellier, 26 mai 1911).

Sir. L., âgé de 56 ans, entre le 27 mars 1911, salle Fouquet, n° 10, dans le service de M. le professeur Rauzier.

Il s’agit d'un homme de forte corpulence, malade depuis 7 jours. Le début s'est fait d'une façon assez brusque au cours d'une bonne santé habituelle, par un point de côté à la base gauche. Depuis lors, le malade tousse fréquemment, etremplit son crachoir de crachats épais et fortement rouillés ; il conserve, lors de son entrée, une douleur à la base gauche du thorax en avant et une dyspnée assez marquée.

L'appétit a disparu depuis le début; la toux amène parfois le vomissement ; il y a de la constipation.

Le malade dit uriner sans difficulté et abondamment ; il se lève deux à trois fois la nuit.

Lorsque, le lendemain matin, 28 mars, huitième jour de la maladie, on examine Je malade à la visite, on est frappé par son obésité, par lPépaisseur et la brièveté de son cou, par la voussure de son thorax de type emphysémateux : le sujet déclare peser 90 kilogs, alors que sa taille ne dépasse guère la normale.

L'on a déjà, à ce moment, deux températures rectales, celle de la veille au soir 393 et celle du matin 38°8, mon-

SET par

trant qué l’état thoracique est aigu, avec fièvre as$e7 prononcée.

L'examen du poumon décèle, en avant, de lhypersonorité, une respiration rude à peu près sur toute la face antérieure, quelques ronchus disséminés : 1l n'y a guère en avant que des signes d’emphysème; il n'y à pas de signe de localisation sauf une respiration un peu moins ample du côlé gauche. Par contre, en arrière, la base. gauche est mate; l'on entend, à la partie moyenne et à la partie inférieure du poumon, un souffle rnde; à la base, quelques ràles sous-crépitants.

Les braits du cœur sont réguliers, assez énergiques,

mais fréquents (120 à la minute). La tension artérielle

est de 17 au sphygmomanomètre Potain.

Le ventre est souple ; le foie ni la rate ne paraissent volumineux.

Les signes thoraciques sont suffisamment nets pour que le diagnostie n'ait pas besoin d’être longtemps discuté : il s'agit d'une preumonie lobaire de la base gauche. Nous sommes, d’après le récit du malade, au huitième jour de son évolution, et nous pouvons done compter sur une défervescence prochaine.

C'est là un cas assez banal dont le pronostic ne paraît pas être grave, malgré le pouls un peu plus rapide que d'habitude ; il ne mériterait guère de retenir notre atten- Hon, si une particularité ne le rendait intéressant.

Gelle particularité nous est révélée par l'examen des urines, recherche que l’on a l'habitude de pratiquer dans le service pour chaque entrant. Or un examen rapide décèle, dans ce cas, la présence de traces d'albumine et d'une quantité assez considérable de sucre. L'analyse complèle (27 mars) donne les chiffres suivants : quantité 2700 (malgré la fièvre atteignant 39) ; densité 1031 :

PCR NES réaction acide ; urée 15,1 par litre ; chlorures 0,40 ; albumine, traces; sucre 55,4 par litre, soit 149 gr. pour la quantité d'urine recueillie, quantité ne correspondant pas d'ailleurs tout à fait aux 24 heures.

Le malade, interrogé sur ce diabèle, dont il ignorait l'existence, dit n'avoir jamais remarqué l'augmentation de son appétit, mais il se lève parfois la nuit pour boire et plusieurs fois chaque nuit pour uriner. [n'a pas eu de démangeaisons, de furoneulose, de balano-posthite, ni d'autres petits signes du diabèle : toutefois ses dents tombent facilement depuis deux ans, sans cause appréciable. Aucun de ses parents n’est ou n'a été diabétique.

Etant donné l'aspect du sujet, son obésité, eten raison de la quantité de sucre contenue dans l'urine, il s'agit plutôt d'un diabète constitutionnel.

Le diabète ne méritant pas une médicalion spéciale au cours de la pneumonie, on se contente : 1° de traiter la lésion locale 'cataplasmes sinapisés au 1/4 à la base gauche : potion contenant 0.15 de kermès) ; 2° de relever l'état général par une potion tonique {extrait de kola et de quinquina àà | gr.; élixir de garus 20 gr.) ; 3° de soutenir le cœur par deux injections quotidiennes d'huile camphrée.

La défervescence commence Île 29 (38°-38°2) pour être complète le 30 (température 371 le matin; 875 le soir), en même temps que le pouls diminue de fréquence {110, puis 96). Les bruits du cœur sontbien frappés, la dyspnée cesse; les crachats sont fibrineux, mais encore légèrement purulents et rouillés. À la base gauche on entend toujours un gros souffle el de nombreux ràles.

Urines du 30 : quantité 2490 ; densité 1033 ; réaction acide, urée 22,8 ; chlorures 1,10 ; traces d'albumine : sucre 34,4 par litre, soit 84,27 par 24 heures.

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Examen des crachats : nombreux pneumocoques.

31 mars. — Temp. : 373, 376. Pouls 92, 96. Souffle de la base à timbre moins rude.

1° avril. — La température tend à s'élever légèrement : 374, 37°9. Pouls 96. Les crachats sont plus fluides, toujours rouillés. Examen des crachats : pas de globules de pus ; fibrine en quantité considérable : quelques pneumocoques, pas de bacilles de Koch.

2 avril. — Température 37°7, 378. Pouls 90. Devant cette légère lendance à la réascension de la température et la persistance des signes physiques thoraciques, on remplace le kermès par l’ipéca en infusion à la dose de ? gr.

3 avril. — Température 37°9, 38°1. Le pouls est plus rapide: 104; l'énergie cardiaque est moindre. À l'examen de la base gauche en arrière, on trouve toujours de la matité, des vibrations normales, de l'obscurité, du souffle et des râles humides.

Le soir, vers les 6 heures, s'installe brusquement une dyspnée intense avec expectoration spumeuse et rouillée; les bruits du cœur se précipitent, deviennent moins intenses: malgré les injections d'huile camphrée et de caféine la mort survient en 4 à 5 heures.

Aulopste. — L'autopsie, pratiquée 36 heures après la mort, montre les lésions suivantes :

Le poumon droit est congestionné et œdémateux. Le sommet est emphysémaleux, mais ne contient pas de tubercule. Poids: 850 gr. :

Le poumon gauche est adhérent à la base gauche ; ce sont là des adhérences récentes se laissant facilement détacher, IE n'y a pas d'épanchement pleural. Le poumon présente une congestion généralisée et une zone