CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes de la pneumonie lobaire aiguë de la rougeole diffèrent-ils beaucoup de ceux de la pneumonie primitive ? Barthez et Sanné disent que, d’une façon générale, la marche de la pneumonie s’éloigne d’autant plus du type primitif que la santé de Penfant s’écarte davantage de l’état normal. Lorsque la maladie survient dans la convalescence de la maladie aiguë, mais à une époque assez éloignée du début, elle peut très bien suivre la marche de la pneumonie primitive et offrir l’ensemble symptomatique de cette dernière. La pneumonie secondaire, disent ces auteurs, diffère, en général, par son début imsidieux, ses symptômes moins nombreux et moins nets, sa marche moins régulière. Par contre, d’après les observations de Bottombez, la pneumonie survenant au cours de la rougeole présenterait les caractères habituels de la pneumonie lobaire infantile, à savoir un début brusque sans bronchite préalable et une terminaison généralement favorable. Mais, comme précédemment, l’opinion de ce dernier auteur doit être récusée.

Début. — Le plus souvent, la pneumonie franche de la rougeole débute comme la pneumonie primitive, d’une façon brusque, par une élévation subite de la température, des frissons, des vomissements, un point de côté, de la dyspnée et de la toux. Dès les premières heures de l’invasion la température monte à un degré très élevé, à 40 et même 41 degrés; «les germes infectieux venus du sang se déversant d’un jet dans un lobe pulmonaire, la réaction fébrile est brusque et violente » (Weil). Après la défervescence qui termine la fièvre éruptive, la température peut se maintenir deux, trois jours dans les environs de la normale, puis, tout d’un coup, la pneumonie se déclare et la température remonte brusquement. Le phénomène est très net dans l’observation de Comby (obs. III). La fièvre, qui était à 39 degrés au moment de l’éruption, disparait pour deux jours, puis remonte brusquement au-dessus de 40 degrés. Même phénomène dans le cas rapporté par Broca (obs. VI); nous voyons la courbe baisser à 37 degrés, puis, le lendemain, remonter d’un seul coup à 40°5. Pour le malade de l'observation XII, la rougeole a évolué normalement, la température a baissé à 37°2, s’est maintenue entre 37 degrés et 37°5 pendant une dizaine de jours, puis brusquement s’est élevée au-dessus de 40 degrés.

Le point de côté est un symptôme de début peu important chez l'enfant, puisque le plus souvent on ne peut se renseigner sur l’existence et le siège d’un point douloureux.

Symplômes générauæ. — La courbe de température peut être identique au tracé typique de la pneu-

Le monie primitive, se maintenir en plateau pendant quelques jours avec de petites oscillations puis baisser brusquement à la normale au moment de la défervescence. Cependant, il semble que bien souvent dans le cas de pneumonie survenant au cours ou pendant la convalescence de la rougeole, la courbe soit irrégulière et le plateau ne soit pas franchement dessiné. Il existe des oscillations de 1 à 2 degrés, la fièvre est rémittente et même quelquefois mtermittente. Tel est le cas des observations VI, VIII, XIII et XIV. Ces quatre tracés, surtout le dernier, sont irréguliers et ne ressemblent guère à une courbe de pneumonie. En outre, bien souvent, la défervescence définitive est tardive et la fièvre peut se prolonger beaucoup plus longtemps que les six à huit jours de la pneumonie franche ordinaire, dix-sept jours dans le cas de Ziemssen et Krabeer (obs. IX), trente jours pour le petit malade de l'observation VIIT et même un mois et demi dans le cas de l’observation XIV.

L’état général est grave, le petit malade est abattu, prostré, somnolent, ou bien, au contraire, 1l est agité, il délire, prend des convulsions. Dans le cas de l'observation VITE, il à présenté des symptômes de réactions méningées, des mouvements irréguliers, mâächonnements, grimaces diverses ressemblant à ce que lon observe dans la chorée. Mais, dans ce cas, ce qui a trainé, ce n’est pas la pneumonie, c’est la pneumococcie.

Troubles fonctionnels. — Le malade tousse, cette toux est fréquente, non moniliforme, c’est-à-dire ne présentant pas une succession de secousses expira-

re toires, égales, monotones, en chapelet. En général, il n’y a pas de dyspnée, pas de sensation d’oppression, nm decyanose, ni de battement des ailes du nez, ni de tirage sus-sternal. Si l’enfant est déjà grand, il peut présenter l’expectoration caractéristique, crachats visqueux, adhérents, d’abord rouillés, puis sucre d'orge ; ils fourmillent de pneumocoques. Ces caractères n’ont d’ailleurs rien d’absolu pour le diagnostic. La fréquence respiratoire peut être voisine de la normale comme dans le cas de récidive de pneumonie cité par Comby ; le petit malade ne présentait que 20 respirations à la minute. En général, la respiration est à 30-40. Le pouls peut être plus accéléré que dans la pneumonie banale et s’élever à 150-160. Dans ce cas-là, on peut remarquer, que si dans la pneumonie primitive le rapport du nombre des respirations à celui des pulsations de la radiale tombe à 1/2, 11 semblerait se rapprocher du rapport normal 1/4 à 1/3 dans la pneumonie morbilleuse.

Signes physiques. — Ils n’apparaissent souvent que tardivement. Dans la première observation de GC. de Gassicourt la matité n’est apparue au sommet, en arrière, que le quatrième jour, et le souffle le cmquième. Dans l’observation IV, pendant plusieurs jours, lPauscultation la plus minutieuse n’a révélé ni râles, m1 souffle. Un souffle léger ne fut entendu dans la fosse sus-épineuse droite que le cinquième jour de la maladie. Dans le cas de Broca (obs. VD), le ràle crépitant n’est apparu que le troisième jour après l'élévation brusque de la température, le souffle n’a été entendu que le quatrième jour. Pour le petit

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malade de l’observation XII, l’auscultation a été presque négative pendant toute la durée de la pneumonie. Au douzième jour de la fièvre, l’enfant ne présentait n1 souffle, ni râles muqueux, à peine quelques ràles sonores aux bases, et ce ne fut que huit jours après, c’est-à-dire au début de la défervescence, que l’on percevait un souffle net au sommet droit, en arrière.

Un signe précoce de la pneumonie infantile et signalé par M. Weill, c’est le défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté malade. Voici, d’après M. Weill, comment on recherche ce signe : « L’enfant étendu sur le dos et respirant régulière ment, ce qui demande parfois plusieurs minutes d'attente, on applique la pulpe des doigts alternativement sur les deux régions sous-claviculaires. Du côté sain, on perçoit un double mouvement de projection en avant et de soulèvement en haut; du côté malade ce dernier mouvement est seul ressenti. En appliquant deux styles fixés avec de la cire à modeler sur les régions sous-claviculaires, on voit celui du côté sain seul osciller. » Ce signe est mentionné dans l’observation XII. Le douzième jour de sa pneumonie le malade ne présentait pas de symptômes d’auseultation, mais on a noté le défaut d'expansion de la région sous-claviculaire droite.

Enfin, un signe absolument certain, pathognomonique de pneumonie franche, c’est la constatation du triangle radioscopique. MM. Weil et Mouriquand ont démontré, au moyen d’études radioscopiques, le parallélisme qui existait entre les données fournies

par la radioscopie et les signes d’auscultation, la zone ombrée correspondant à un foyer de souffle et de râles. « Cette zone ombrée, dit M. le professeur Weill, correspondant au foyer pneumonique et particulièrement visible au sommet du poumon, affecte une forme triangulaire dont la base siège au niveau de l’aisselle et dont le sommet s’enfonce vers le médiastin et le hile. Au début, le sommet s’arrête à mi-chemim en plein parenchyme pulmonaire, puis il s’étend. Le triangle radioscopique axillaire est déformé peu à peu par l’extension du processus et le sommet se prend tout entier, devient sombre et noie le triangle. Mais au moment de la résolution ce dernier reparait, comme s’il correspondait à une lésion prédominante du processus pneumonique. » Dans l’observation VIIT on a bien fait l’examen radioscopique le vingtième jour d’une pneumonie prolongée du sommet droit, mais on ne signale qu’un foyer d’obscurité à ce même sommet. Dans le cas qui nous a été communiqué par M. le médecin-major Job (obs. X) et diagnostiqué pneumonie double, l’examen radioscopique n’a pas été fait; le malade est mort, l’autopsie n’a pas été faite non plus. Nous ne sommes pas sûr que ce soit une pneumonie franche, le tracé thermique ressemble très bien à celui de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Dans l'observation XIII, nous lisons : « La radiographie ne montre que des apparences de gros ganglions. » Mais il est à remarquer que l’examen aux rayons X est antérieur au début de la pneumonie : l’examen radioscopique a été fait le 16 décembre et la pneumonie n'a commencé que le 26. Par contre,

en — dans deux cas de pneumonie du sommet droit observés au service des rougeoleux de M. le professeur Weill (obs. XIT et XIV), cet examen a été fait au cours de la pneumonie et a montré l’existence, au sommet droit, d’une zone triangulaire sombre à base périphérique et à sommet dirigé vers le médiastin. Dans le premier cas, le malade a guéri ; dans le second cas, le malade a succombé. L’autopsie a été faite et a révélé au sommet du poumon droit une pneumonie au stade d’hépatisation grise. Le bloc pneumonique avait très nettement une forme triangulaire à base périphérique et à sommet près du hile. Elle intéressait la partie postéro-imférieure du lobe supérieur et la partie supérieure du lobe moyen, traversant ainsi l’interlobe. Cette constatation cadre bien avec la description anatomo-pathologique, faite par R. Tripier, de la pneumonie du lobe supérieur. Cet auteur a noté la localisation de la pneumonie à la partie postéro—inférieure du lobe, tandis que le sommet etle bord antérieur ne présentent que de l’emphysème avec de l'engouement. En outre, MM. Weill et Gardère nous ont fait voir dernièrement la coupe, au-dessus de la partie moyenne du poumon droit, d’un sujet mort de pneumonie lobaire et traité avant l’ouverture du thorax par la méthode de Grégor dont nous parlerons dans le chapitre suivant. Nous avons très bien vu le bloc pneumonique sous la forme d’une zone triangulaire dont la base répondait au bord externe de la coupe et dont le sommet atteignait le hile. Cette zone était dense, ferme au toucher, à bords nets, et tranchait par son aspect et sa consistance sur le parenchyme ambiant,

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Puisque la constatation du triangle radioscopique axillaire est le seul signe qui puisse permettre d'affirmer la pneumonie lobaire au cours de la rougeole, il faudra examiner à écran tous les petits rougeoleux qui présentent des complications pulmonaires. L’affection secondaire sera le plus souvent une broncho-pneumonie, mais dans le cas de broncho-pneumonie pseudo-lombaire, elle pourra très bien en imposer pour une pneumonie franche, par tous les signes cliniques et stéthoscopiques, mais sauf à la radioscopie.

Une communication récente de MM. Weil et Gardère (Lyon Médical, 24 nov. 1912) à la Société Médicale des Hôpitaux, a démontré que la radioscopie ne donnait aucune ombre dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Ils ont étudié le mécanisme de cette apparence paradoxale sur des poumons fixés dans leur forme avant l’ouverture du cadavre. Dans ces conditions les coupes larges montrent que, dans la bronchopneumonie pseudo-lobaire 11 existe toujours entre les noyaux hépatisés des espaces perméables aux rayons X.

C’est au niveau de la base du triangle, dans l’aisselle, qu’il faudra tout d’abord ausculter le petit malade. C’est à ce niveau que souvent on percevra les premiers symptômes et, si ceux-ci sont peu nets, il faudra aller jusqu’au fond de l’aisselle. Mais, pourrat-on nous répondre, toutes les fois que l’on constate le triangle axillaire, perçoit-on toujours les signes stéthoscopiques ? Dans la grande majorité des cas, oui. Certains auteurs avaient admis la possibilité d’une pneumonie centrale ne donnant aucun signe à l’auseultation, dans laquelle le foyer pneumonique n’affleure pas

do la paroi, et dont les bruits sont masqués par une couche plus ou moins épaisse de tissu sain interposé. M. Weill avait expliqué l’apparition tardive des symptômes d’auscultation en admettant que le foyer est centrifuge, gagne peu à peu la périphérie du poumon et donne alors des signes perçus par l’oreille. La radioscopie a montré que la pneumonie centrale n’existe pas, et, quand l'examen à l’écran est négatif, c’est que nous avons affaire à une pneumococcie qui ne s’est pas encore localisée sur le poumon. On peut cliniquement prévoir cette localisation pulmonaire. Au cours d’un état général grave, la bronchite précède le plus sou— vent la pneumonie ; quand la bronchite existe seule, la radioscopie ne montre rien, et ce n’est que quand le foyer apparait que l’on a une image précise. Localisation. — Cemme la pneumonie primitive, la pneumonie secondaire à la rougeole se localise le plus souvent au sommet droit. Dans nos observations, nous avons sept cas localisés au sommet droit pour trois cas seulement localisés au sommet gauche. C’est aussi l’opmionde MM. Barthez et Sanné. Ces auteurs font même remarquer que, contrairement à la forme primitive, c’est au sommet que la pneumonie secondaire est le plus rare. Bien plus, disent-ils, « la prédominance au sommet droit, si remarquable dans la pneumonie primitive, devient iInsignifiante dans les formes secondaires. [1 semble que la disposition si marquée du sommet droit à inflammation diminue et se perde pour ainsi dire lorsque la pneumonie s’en prend à des enfants déjà malades, ou, pour mieux dire, c’est surtout dans la bonne santé que le sommet droit

no s’enflamme. La seule maladie qui semble maintenir la prédisposition mflammatoire de cette région est la rougeole, » Parmi les dix-huit pneumonies secondaires du sommet droit que ces deux auteurs ont observées, dix figurent au compte de la rougeole.

Signalons enfin une autre particularité de la pneumonie lobaire de la rougeole : la fréquence de l’hépahisalion grise. C’était déjà l’opmion de Vulpian, qui ajoutait même que le stade d’hépatisation grise peut se produire très rapidement. Dans la majorité des cas de pneumonie ordinaire terminés par la mort, la lésion s’arrête à l’hépatisation rouge. Dans les deux cas observés à la Charité et dont on a fait l’autopsie, on constate deux pneumonies grises. Dans Pun (obs.XIIT) le lobe supérieur du poumon droit est, à la coupe, entièrement blanc grisàtre, rappelant l’aspect d’un foie en dégénérescence graisseuse ; dans l’autre, le sommet droit présente aussi une pneumonie au stade d’hépatisation grise (obs. XIV) ayant la forme trian— oculaire à sommet vers le hile et à base périphérique et intéressant la partie postéro-inférieure du lobe supérieur ainsi que la partie supérieure du lobe moyen.

Cette hépatisation grise est caractérisée, d’après R.Tripier, « par la surabondance des productions cellulaires dans les alvéoles et dans tout le tissu constituant du poumon, à l’état d'infiltration excessive, jusqu’au point où les capillaires et les petits vaisseaux ne sont plus apparents, probablement par le fait de la com pression qui résulte de la présence de ces exsudats abondants et plus denses que dans l’hépatisation

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rouge... Tandis que l’hépatisation rouge présente tous les signes d’une vitalité excessive avec hyperplasie cellulaire et activité circulatoire augmentée, dans l’hépatisation grise, si les productions cellulaires sont plus abondantes, elles paraissent avoir atteint leur foyer de production et de nutrition ». Aussi le foyer ainsi hépatisé est voué à la nécrose.

Cette hépatisation grise se produit d’autant plus facilement dans la pneumonie de la rougeole que les résistances de l’organisme sont diminuées par la maladie primitive. Les signes cliniques qui peuvent la faire soupçonner sont peu caractéristiques. La température se maintient très élevée, la respiration s'accélère à 50-60, le pouls bat à 150. L'état général s'agorave, le petit malade est agité ou au contraire prostré et adynamique. L’examen radioscopique ne donne aucune indication nouvelle pour le diagnostic.