DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pneumonie lobaire au cours de Ja rougeole est un problème souvent difficile à résoudre, surtout chez les enfants. Il est facile de s’en convaincre quand on songe que l’enfant ne crache pas, que l’on est à peu près sans renseignements sur l’existence et le siège de la douleur et sur les signes subjectifs d’une façon générale. En comparant les résultats de la radioscopie à ceux fournis par l’examen clinique du malade, l'étude bactériologique de l’expectoration, les constatations d’autopsie, MM. Weill et Gardère ont encore récemment attiré l’attention sur ce fait que, dans un certain nombre de cas, il est extrêmement difficile, son impossible, de différencier cliniquement et même à l’autopsie la pneumonie de la bronchopneumonie. Seule, la radioscopie permet de faire le diagnostic, en montrant la présence ou l’absence de l'ombre radioscopique.

1° Proncho-pneumonie.— La broncho-pneumonie est la complication de la rougeole la plus fréquente, c’est par conséquent à cette affection qu’il faudra tou

SL ons

Jours penser au cours d’une rougeole dès que se manifesteront des symptômes pulmonaires. Le diagnostic sera facile quand il s’agira d’une forme bien caractérisée de broncho-pneumonie à noyaux disséminés ou de bronchite capillaire dont les symptômes et les lésions s’opposent de la façon la plus nette à ceux de la pneumonie. Mais la difficulté se présentera quand il s’agira d’une broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Cette affection, en effet, peut très bien donner le change et ressembler eliniquement à la pneumonie lobaire. Dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, les lésions afectent bien le type lobulaire mais rappellent par leur confluence un foyer massif d’hépatisation lobaire et donnent lieu aux mêmes signes d’auscultation que la pneumonie. « Vers le quatrième ou le emquième jour, les signes stéthoscopiques prennent une fixité très nette; on perçoit en un point déterminé de la matité, du souffle tubaire, des râles crépitants » (Weill). La fièvre peut apparaitre brusquement, monter d'emblée à 40 degrés, et se maintenir en plateau pendant quelques jours avec de petites oscillations ; la dyspnée peut être moins intense, l’oppression moins marquée, la figure plus colorée. Bref, l’ensemble symptomatique tend à se rapprocher beaucoup de celui de la pneumonie.

En outre, la broncho-pneumonie pseudo-lobaire présente parfois chez les tout jeunes enfants une marche suraiguë et tue le malade en quelques jours au milieu de la somnolence ou des convulsions, rappelant très exactement la pneumonie à forme cérébrale.

D'autre part, nous avons vu que l’évolution de la pneumonie lobaire au cours de la rougeole était plus irrégulière que celle de la forme primitive. Elle peut affecter une forme trainante, elle peut se prolonger quinze jours et même davantage, dix-sept jours dans le cas de Ziemssen et Krabler (obs. IX), vingt-huit dans le cas rapporté dans la thèse de Desmars (obs. VIIT) et même plus d’un mois comme dans l’observation XIV. La marche de la pneumomie lobaire morbilleuse peut être intermittente, évoluer en plusieurs étapes séparées par une rémission thermique passa— gère. À l’auscultation, dans ces cas, on trouve un foyer d’hépatisation occupant une grande étendue du poumon et dont on peut suivre la marche par des examens radioscopiques répétés. De même, pour les pneumonies doubles ou migratrices, on ne peut par le seul examen clinique les différencier des bronchopaeumomies pseudo-lobaires.

En faveur du diagnostic de pneumonie lobaire, on peut mvoquer le début brusque, la courbe thermique se maintenant autour de 40 degrés avec de faibles oscillations, l’absence de bronchite, les crachats rouillés, visqueux et adhérents, les ràles crépitants fins, l’abondance du pneumocoque dans les crachats. Mais tous ces signes n’ont qu’une valeur relative, et, comme nous allons le voir, peuvent se trouver en défaut.

Donc, même si tous les symptômes sont ceux de la pneumonie franche, si, à l'examen radioscopique, nous ne constatons pas l’ombre triangulaire, il faudra affirmer la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

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La preuve en a été fournie à M. le professeur Weill par la constatation d’un cas unique qu’il a observé au mois de mars 1912 dans le service des rougeoles (obs. XD) et qu’il a rapporté récemment à la Société médicale des Hôpitaux (Lyon Médical, 24 novembre 1912). Il s'agissait d’un jeune homme de vingt et un ans, en récidive de rougeole. Rentré le 13 mars, l’érupton morbilleuse avait disparu au bout de deux ou trois Jours. La température s’était maintenue normale jusqu’au 16 mars. Puis, dans la nuit du 16 au 17, la température monte d’emblée à 40°6; avec cela tous les symptômes d’une pneumonie franche absolument typique : point de côté, frisson violent, vomissements répétés, souffle très net avec râles crépitants à l’une des bases, crachats rouillés fourmillant de pneumocoques. Les signes physiques, les troubles fonctionnels, les symptômes généraux, examen des crachats étaient en faveur d’une pneumonie lobaire. On examine le malade aux rayons X et on ne voit pas d'ombre. M. Weill porte cependant le diagnostic de pneumonie et ajoute que, pour cette fois, la radioscopie est en défaut. Après une amélioration de quatre à cinq jours à partir du 29 mars, la température remonte, l’état général s’agorave, une pleurésie purulente se déclare, on fait une thoracentèse puis l'opération de l’empyème et le malade meurt dans la torpeur et l’asphyxie. A l’autopsie on trouve une gangrène de la plèvre droite avec débris sphacélés et des lésions de broncho-pneumonie pseudo-lobaire aux deux lobes inférieurs. La vérification donnait donc raison au seul sione que l’on avait constaté contre l'hypothèse d’une

pheumonie franche, à savoir : l’absence du triangle radioscopique.

L’ombre triangulaire ne fait jamais défaut dans la pneumonie, tandis qu’elle n’existe pas dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. L'observation précédente démontre bien que, malgré l’importance et la confluence des noyaux d’hépatisation lobulaire, celle-ct ne suffit jamais à faire disparaitre la transparence des poumons aux rayons X. L’examen radioscopique est actuellement le seul moyen de différencier la bronchopneumonie pseudo-lobaire à noyaux confluents de la pneumonie lobaire.

A l’autopsie, le diagnostic anatomo-pathologique de ces deux affections est tout aussi difficile. En effet, la confluence des noyaux d’hépatisation est parfois telle qu’on ne peut dire, même sur les pièces, s’il s’agit de pneumonie ou de broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Le seul signe en faveur de la broncho-pneumonie, c’est l’existence du pus dans les bronches.

M. Weill s’est alors demandé comment 1l se faisait que l’ombre radioscopique ne se montrait que dans la pneumonie, tandis que la broncho-pneumonie pseudolobaire la plus massive, à lésions confluentes, donnant à l’autopsie une portion de poumon hépatisé, macroscopiquement semblable à un foyer de pneumonie, était quand même transparente aux rayons X. Il a eu l’idée d'utiliser un procédé de fixation pratique découvert par un anatomo-pathologiste allemand, Grégor, et qui lui a été signalé par M. Vogt, assistant du professeur Czerny à Strasbourg. Avant l’ouverture du cadavre, on injecte dans les veines, la veine fémo-

rale par exemple, une solution de formol à 40 pour100, jusqu’à ce que le liquide déborde hors de l'appareil circulatoire, ce qui se manifeste par l’écoulement de sérosité par les narines et par la bouche, soit trois quarts de litre chez l'enfant, un peu plus chez l’adulte. Tous les tissus, et en particulier les poumons, sont imbibés de la solution et se trouvent fixés dans la situation qu’ils occupaient pendant la vie. Après l'ouverture du thorax, les poumons ainsi fixés ne se rétractent plus sous l’action de la pression atmosphérique, 1ls conservent leur volume normal, leurs contours restent nets, la loge cardiaque du poumon gauche reste moulée, et, ce qui nous intéresse bien davantage, les vésicules emphysémateuses interposées entre les noyaux macroscopiquement confluents de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire ne se rétractent plus et restent gonflées d’air comme sur le vivant. M. Gardère nous a montré des coupes de bronchopneumonie pseudo-lobaire, montées sur lame après injection de Grégor et nous avons constaté les vésicules saines disséminées entre les noyaux d’hépatisation. M. le professeur Weill se propose en outre de faire préparer des pièces analogues prises sur un poumon fixé au préalable, concernant un foyer de pneumonie franche.

M. le médecim-major Job nous a communiqué une observation (obs. X) de rougeole avec complication pulmonaire diagnostiquée pneumonie double. Cliniquement, en effet, ce cas présentait tous les sym— ptômes de la pneumonie franche : début brusque, ascension subite de la température à 40 degrés, point

de côté, râles crépitants, crachats rouillés renfermant des pneumocoques en abondance. Mais comme ni l’examen radioscopique, ni l’autopsie n’ont été faits, nous ne pouvons pas affirmer que ce Soit une pneu— monie lobaire. C’est un cas cliniquement analogue au précédent. De même et pour les mêmes raisons’ il nous est permis de douter de l’exactitude du diagnostic par toutes les observations rapportées par les auteurs.

Nous pouvons conclure d’une façon absolue qu’il n’y a aucune assimilation à faire entre la pneumonie franche et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire maloré leur ressemblance clinique. Ce sont deux affections absolument distinctes, différant non seulement par leurs lésions anatomo-pathologiques, mais encore, comme nous l’avons vu, par leur pathogénie.

Ces deux complications peuvent, d’ailleurs, se trouver associées chez le même malade, comme c’est le cas de l’observation XIII. Le malade a d’abord une broncho—-pneumonie à gauche avec état général mauvais, lèvres sèches et fuligineuses, de la dyspnée, de l'oppression ; la respiration, à 65, présente le type mverse; le pouls est à 160. La radioscopie, le 16 décembre, ne montre que de gros ganglions. Le 27 la situation s’améliore, puis s’aggrave de nouveau le 28. Le malade est agité, la température se maintient à 40, la respiration à 60. Il meurt par asphyxie le 6 janvier. A l’autopsie on trouve une broncho-pneumonie à la base gauche et une pneumonie grise au lobe supérieur droit. Comme on avait fait l’examen radioscopique avant léclosion de la pneumonie, qu’il

in n'avait pas été refait depuis et que le malade avait déjà une broncho-pneumonie, d’après les seuls signes cliniques on ne pouvait pas soupçonner Papparition d’une pneumonie franche.

2° Pneumonie tuberculeuse. — La rougeole se complique souvent de pneumonie tuberculeuse. Von Pirkett a dit que la défense contre la tuberculose était diminuée dans la rougeole. Cette fièvre éruptive, ainsi que la scarlatine et la grippe, est une maladie tuberceulisante. Le petit malade ne présentait, le plus souvent, avant sa maladie aucun foyer apparent de tuberculose, sauf de l’adénopathie trachéo-bronchique. Au fur et à mesure que la rougeole se développe, la réaction de défense s’arrête et le foyer tuberculeux, de latent, va devenir patent; le sujet va se tuberculiser. Dans la pneumonie bacillaire, les signes physiques sont ceux de la pneumonie, la courbe thermique est à grandes oscillations, la fièvre se prolonge, le malade maigrit. Comme la tuberculose envahit de préférence le sommet, l’ombre radioscopique, au lieu d’être un triangle situé à la partie inférieure du lobe supérieur, coiffera d’une facon uniforme ie sommet du poumon. On se basera aussi sur les antécédents héréditaires et personnels.

3° La pleuréesie est rare dans la rougeole et, le plus souvent, consécutive à la broncho-pneumonie. J. Combyv a vu la pleurésie sérofibrineuse compliquer deux fois un foyer de broncho-pneumonie. Dans un autre cas la broncho-pneumonie s'était compliquée d’empyème et l’enfant avait succombé. Il en a été de même pour le malade dont nous parlions tout à l’heure

Me ee (obs. XI). La pleurésie a un tableau symptomatique moins bruyant que la pneumonie. La température est moins élevée et on constate tous les signes de lépanchement pleural : absence de vibrations thoraciques, diminution du murmure, égophonie, sensation de flot, ballottement. En cas de doute, il sera bon d'employer la radioscopie. La pneumonie elle-même peut aussi s’accompagner de pleurésie. Il est infiniment rare, en effet, que la pneumonie ne s’accompagne d’un certain degré de pleurésie sèche; pour peu que le foyer de pneumonie soit superficiel, le dépoli de la plèvre est à peu près fatal, mais cet exsudat à la surface de la séreuse est souvent assez peu abondant pour que l’auscultation la plus attentive le révèle à peme. D’autres fois, au contraire, ce sera une véritable pleurésie avec épanchement qui évoluera pour son compte après guérison de la pneumonie. Ces pleurésies métapneumoniques sont fréquentes chez les enfants et peuvent aussi se rencontrer au cours de la rougeole. Elles sont souvent enkystées et ont tendance à se terminer par vomique.

MM. Weill et Gardère {Lyon Médical, juin 1911) ont attiré l'attention sur le fait de la coexistence d’une pneumonie avec un léger épanchement à la surface du poumon. Dans ce cas, on ne note pas le défaut d’expansion sous-claviculaire et le diagnostic ne peut être fait que par la radioscopie.

Enfin, M. Weill à vu, à plusieurs reprises, des cas de rougeole se comoliquer, pendant la convalescence, d’une fièvre intermittente pendant un temps très long, quinze à trente jours, avec quintes de toux fréquentes.

AUS Mais, dans ces cas, il n’y avait aucun signe du côté des poumons.

On voit donc combien peut être difficile le diagnostic de la pneumonie franche au cours de la rou-

geole. En dernière analyse, nous dirons que celui-ci ne pourra être affirmé que par la présence du triangle radioscopique axillaire dont l’importance nous est prouvée par le cas de l’observation XT où seul ce signe de pneumonie manquait,