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nes particularités de l’évolution et certains symptômes peuvent mettre le médecin'sur la voie du diagnostic et lui permettent d’arriver à découvrir la vraie nature de la maladie.

Les antécédents doivent attirer notre attention sur la syphilis: tous nos malades, sauf un, ont des antécédents syphilitiques graves. Dans nos deux observations personnelles, nous devions songer à la possibilité d’une pneumopathie syphilitique, car Fournier et Paneritius ont déjà montré que la virulence du tréponème favorisait sa localisation au poumon; on a affaire à des syphilis frappant des organes multiples, parfois très gravement. Ces deux malades, précisément, ont des lésions graves du système nerveux central et présentent, en divers points du corps, des lésions gommeuses en voie d’évolution ou cicatrisées.

Fournier et Pancritius font également jouer un certain rôle au traitement antérieur: les localisations pulmonaires, d’après eux, sont plus fréquentes dans les formes mal soignées où méconnues de la syphilis. C’est bien là le cas des trois soldats dont l’observation fut prise par le docteur Boudet. L’un d’eux ignorait son mal et les deux autres ne signalent pas de traitement intense et continu. Celà ne nous étonne pas, car l’homme em général, et partieulièrement le militaire colonial, insouciant naturellement par sa profession, ont une tendance à cesser tout soin dès qu’il ne se manifeste pas de localisation inquiétante de syphilis.

[Il est classique de dire que la syphilis pulmonaire se localise rarement au sommet et touche surtout la partie moyenne du poumon. Plusieurs de nos malades ont présenté de la matité du sommet et des signes stéthoscopiques nets dans cette région. Cependant, dans l’observation IT, les lésions siégeaient nettement au niveau du tiers moyen et c’est cette localisation qui a permis, dans ce cas, de songer à la syphilis pulmonaire, diagnostic qui, fut

| — 25 — confirmé par la réaction de Wassermann et par l’amélioration des symptômes sous l'influence du traitement mercuriel.

L'évolution de la maladie nous frappe davantage: les cinq malades que nous observons ont eu un début brusque avec fièvre, au moins chez trois d’entre eux. Les trois premiers furent envoyés avec le diagnostic de congestion pulmonaire et les symptômes présentés par les deux derniers auraient pu laisser supposer un momént que nous nous trouvions en présence d’une pneumonie franche.

Mais la réaction fébrile, lorsqu'elle a existé, a cessé non brusquement, mais peu à peu, comme dans une pneumonie prolongée, et plus tard, si le malade n’a pas subi le traitenent classique de la syphilis, nous sommes frappés par la prolongation anormale des signes cliniques.

Le malade n’a aucune tendance à l’amélioration. Parfois meme il y à aggravation des symptômes. Il peut s’installer une cachexie lente et progressive qui est exceptionnelle dans les suites de la pneumonie banale. Cet état ne s’amende que sous l'influence du traitement spécifique. Nous avons vu, en effet, dans notre dernière observation, qu'après onze jours de traitement mercuriel, le malade avait vu son état général se relever rapidement et que les lésions pulmonaires ont vite disparu. Les autres observations ne sont, d’ailleurs, pas moins concluantes à cet égard.

Le début brusque et la très longue évolution du mal, sans tendance spontanée à la guérison, nous semble done, si le Wassermann est positif, indiquer nettement la possibilité d’une pneumopathie syphilitique.

Le traitement d’épreuve lèvera tous les doutes. TT faut se garder des traitements mitigés qui ne signifient rien et instituer d’emblée, en cas de doute, un traitement énergi-

OO) que. Il faut également se méfier du traitement hydrargoioduré. L’iodure, en cas de lésions pulmonaires en bonne voie, pourrait, s’il était administré à faible dose, gêner le processus naturel de cicatrisation seléreuse. À forte dose, il pourrait augmenter les signes de congestion et serait, par conséquent, néfaste dans les deux cas.

Un traitement bien compris et bien conduit, peut et doit servir de pierre de touche. II éclairera bientôt le diagnostie et l’on verra, sous son influence, s’amender rapidement les troubles pulmonaires, Dans les cas graves, on assis: tera à uñe véritable résurrection d’un malade démoralisé par l’inefficacité des traitements employés jusqu'alors. Dans les observations que nous avons exposées plus haut, son influence a eu la netteté d’une réaction chimique et s’il ne fut pas employé comme moyen de diagnostic, il a du moins servi à le confirmer en montrant d’une façon évidente que nous étions en présence d’une pneumopathie syphilitique. DRE

Dans la littérature médicale, nous avons, il esf vrai, relevé quelques cas d’insuccès. Maïs ces'insyccès nous sembleut dus généralement à la timidité du traitement employé et aussi à ce fait que les lésions étaient tellement avancées et les désordres fonctionnels si graves que toute survie semblait impossible : le néosalvarsan ou les composés mereuriels n’ont jamais régénéré un poumon complètement détruit et dont les éléments histologiques n’existent plus.

Certains, nous le savons, ne voient entre l'amendement des troubles pulmonaires et le traitement antisyphilhtique qu’une relation de’ coïncidence. Maïs une telle interprétation ne peut nous satisfaire entièrement, car cette coïncidence à été constatée des centaines de fois, ce qui est au’ moins troublant.

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Pour nous, l'influence du traitement et son rôle au point de vue diagnostic, ne sont pas douteux, car, dans les cinq observations qué nous étudions, il-suffit à lui seul pour obtenir la guérison sans le secours d’aucune autre médication. | ;

Remarquons, en passant, que les réactions dites spécifiques (oculo cuti et intradermo-réaction) n’ont pas été faites. On ne doit pas en effet les utiliser ; d’après les travaux de Nicolas, Favre et Charlet, il doit être admis que ces réactions ont, la même fréquence positive chez les tubercu- Jeux et chez les syphilitiques. Elles n’ont aucune spécificité, ce qui leur enlève toute valeur, au moins dans le cas qui nous intéresse. |

L'examen des crachats est assez instructif. Leurs caractères particuliers ont été signalés, pour la première fois, par le docteur Boudet dans un article paru dans Paris Médical: ;

« Il s’agissait, écrit-il, non d’une véritable hémoptysie avec toux et rejet de sang rutilant, plus ou moins battu d’air, ni de crachats sanglants, rouge noirâtre, plus ou moins coagulés, comme on les rencontre aux deux stades de la tuberculose pulmonaire. [1 ne pouvait non plus être question d’anévrysme aortique. Bien que fétides et pouvant faire penser à de la gangrène pulmonaire, ils n’avaient pas non plus le type que l’on rencontre dans cette affection et ne formaient pas, par le repos, les trois couches caractéristiques ; c’est aux crachats de la pneumonie qu'ils ressemblaient le plus.

» Rejetés en petite quantité, sans grand effort de toux, ces crachats ne restent pas isolés dans le crachoir, mais se réunissent en une seule masse gommeuse, filante, adhérant fortement au vase que l’on peut retourner sans qu’il se vide; ils sont très peu spumeux; leur teinte est caractéristique, ils sont lie de vin ».

Le docteur Latty avait déjà signalé cette teinte spéciale à propos d’une fillette qu'il eut l’occasion d’observer: « Elle éliminait ses produits gommeux, écrit-il, par des crachats couleur lie de vin et d'une horrible fétidité ».

Ce caractère commun se trouve chez les cinq malades dont les observations se trouvent en tête de cette thèse. Tous présentent des crachats adhérents au fond du vase, peu abondants, parfois fétides et toujours de couleur lie de vin. [ls ressemblent en somme aux crachats de la pneumonie, mais de couleur un peu différente. Il nous semble que, dans cet examen macroscopique on pourrait trouver des éléments de diagnostic. L’examen bactériologique des deux dernières observations n’a montré ni bacilles de Koch ni pneumonocoque.

Fait important, quelques fréquentes qu’elles aient été, les analyses des crachats n’ont jamais permis de constater la présence de bacille de Koch, bacilles que lon aurait certainement trouvés un jour si nous avions été en présence de pneumonie tuberculeuse.

Plusieurs fois, il fut possible de voir de nombreux microbes variés et entre autres de petits cocei ressemblant au pneumocoque. [1 s'agissait sans doute de formes voisines du pneumocoque ou du pneumocoque lui-même, mais atténuées et vivant en saprophytes dans les voies respiratoires, fait qui fut constaté bien souvent chez des sujets sains. Si nous avions été en présence de pneumonie, l’inoculation à la souris aurait donné les réactions classiques. : L’inoculation fut faite et la souris n’a jamais réagi; nous étions done en présence.de microcoques anodins ou atténués, incapables par conséquent de provoquer une pneumonie franche.

Regrettons que la recherche du trépenoma pallida n'ait pas été tentée. La présence de ce spirochète ne fut consta-

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tée à notre connaissance, qu’une seule fois dans les crachats de syphilitique pulmonaire. Il ent été intéressant, croyons-nous, de le prendre en quelque sorte sur le fait, ce qui aurait été aussi concluant qu’une biopsie bien conduite. Quoi qu'il en soit, étant donnée son extrême rareté dans les crachats, on ne peut nier la syphilis pulmonaire chaque- fois qu’il y est absent. Sa présence d’aillenrs ne serait peut-être pas très concluante car il n’est pas rare de trouver dans la bouche et surtout sur les dents cariées, des spirilles qui lui ressemblent fort, spirilles qui entrafnées pendant l’expectoration pourraient se retrouver dans les crachats.

Cette absence de spirochète dans les crachats ne nous étonnera pas si nous considérons que les coupes faites dans les lésions tertiaires de la syphilis n’ont que tout à fait exceptionnellement permis d’y constater la présence da spirocheta pallida.

Cet exposé nous montre les difficultés du diagnostic des pneumopathies. syphilitiques. Or, ce diagnostic est important, car s'il est fait à temps, il permettra d’agir énergiquement et le pronostic deviendra relativement bénin.

Malheureusement, il n’existe pas de symptôme pathoenomonique bien net de la syphilis pulmonaire.

On devra donc y songer chaque fois que chez un syphilitique, on trouvera une affection pulmonaire d’évolution anormale. Les formes non eycliques de,pneumonie, les formes prolongées de broncho-pneumonie et surtout l’examen de la courbe thermique, devront à ce point de vue attirer l’attention, ainsi que les localisations à la base du poumon ou du niveau du hile, de lésions soi-disant tuberculeuses. L'absence du bacille de Koch et du pneumocoque et l’expectoration hémoptoïque de couleur lie de vin semblent avoir une valeur diagnostique réelle.

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Enfin, le traitement antisyphilitique lévera tous les doutes : le néosalvarsan et les préparations mereurielles éclañreront le diagnostic et seront en même temps'les procédés thérapeutiques de choix.

Il se peut du reste qu’on se trouve en présence d’associations tuberculeuses et syphilitiques, semblables en un mot au « scrofulate de vérole » de Ricorfd, et dans ces cas, il nous paraît indispensable d’instituer un traitement au néosalvarsan.

ETIOLOGIE — PATHOGENIE

Nous n’envisagerons ici que les pneumosyphiloses acquises. Ces lésions constituent les accidents les plus tardifs que détermine le tréponème. « Parmi toutes les autres manifestations viscérales de la syphilis — dit Mauriac — il n’y en a pas dont le développement se manifeste à une époque plus reculée ».

L'apparition des pneumopathies syphilitiques a été signalée à plus de 20 ans de l’inoculation et parmi les observations que nous avons présentées nous remarquons (obs. 111), douze ans d'intervalle entre le chancre et la révéla-' tion des lésions pulmonaires.

La fréquence des accidents pulmonaires syphilitiques a été fort discutée; à ce sujet, les syphiligraphes ont traduit les statistiques les plus contradictoires. Il faut, sans doute, en chercher la cause en ces deux sortes de faits. D'une part, nombre de cas de pneumosyphiloses doivent échapper à l’investigation clinique et anatomique, c’est l'avis de Milian qui s'appuie sur les statistiques suggestives de Balzer. ;

Alors que sur 6.000 cas de syphilis relevés à l'Hôpital de Copenhague, la syphilis pulmonaire n’a 6té notée que deux fois, Petersen, sur 88 autopsies de syphilis acquise, la révèle onze fois!

D'autre part — et Bériel lui-même le remarque — si de

nombreux cas échappent à l’examen, quelques diagnostics de pneumopathies syphilitiques sont également erronés et nombre d’observations publiées sous le nom de syphilis pulmonaire ont trait, sans conteste, à des altérations di- verses et surtout tuberculeuses. ; é

D'ailleurs, il est à observer que les statistiques Tue tes accusent une plus grande fréquence des prewmonattes syphilitiques. +

La fréquence relative de leurs différêntes formes est également difficile à apprécier car celles-ci sont interprétées différemment par les auteurs. Les atteintes à forme aïguë sont rarement observées. Mais elles peuvent être arrê- -tées — signale Bériel — par une thérapeutique opportune et donner lieu ainsi à des formes | à évolution latente si fréquemment rencontrées.

Toutefois, les formes gommeuses et les formes pneumoniques à lésions massives lobaires ou pseudo-lobaires paraissent être les plus rares. Les types brochectasiques, au contraire, constituent da grande majorité des pneumosyphiloses. Et cette fréquence des bronchectasies syphilitiques est si remarquable que Tripier a pu se demander «si toutes les dilatations bronchiques ne sont pas des productions syphilitiques ou parasyphilitiques ».

Si les pneumopathies syphilitiques s’observent à tous les âges, elles sont rares dans l’enfance (en dehors des cas de syphilis congénitale bien entendu) ce qui s’explique, dit Gaucher, par la rareté de la syphilis acquise à cet âge et par ce fait que les lésions pulmonaires sont très lointaines.

De même, elles sont exceptionnelles dans la vieillesse et leur maximum paraît S'observer vers quarante ans.

Les accidents syphilitiques pulmonaires seraient plus fréquents dans le sexe masculin, c’est l’indication du moins qui ressort des statistiques publiées par Charlier et qui

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