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bacillaire de ces polyarthrites. Ses élèves enquêtant dans divers sanatoria ont noté que dix à vingt pour cent des tuberculeux pulmonaires avaient présenté avant ou au décours de leur infection des manifestations articulaires.

Dans l’ensemble, il s’agit d'individus d'âge adulte, 20 à 30 ans, ayant généralement une tendance spontanée à se défendre contre la bacillose. A l’enfant sont plutôt réservées les

formes athralgiques. ,

Prodromes. — Souvent la première atteinte sévère est précédée de prodromes s’étageant sur plusieurs années : arthralgies fugaces que le malade a généralement mis sur le compte de la fatigue.

Signes fonctionnels. — La polyarthrite tuberculeuse a une prédilection marquée pour les grandes jointures et surtout celles des membres. Poignets, épaules tibio-tarsiennes, genoux surtout sont les plus fréquemment touchés. Les articulations vertébrales, les hanches, les coxo-fémorales, le sont moins souvent ; les petites articulations des mains et des pieds peuvent l’être.

Quoique dans certains cas la presque totalité des jointures ait pu être frappée, le plus souvent l'atteinte se cantonne sur un nombre restreint d'articles ; parfois même, minimum nécessaire pour la réalisation d’une polyarthrite, à deux seulement d’entre eux.

Les articulations atteintes sont augmentées de volume légèrement globuleuses. On ne manquera pas, si l’on peut ponctionner ces articulations, d’inoculer le liquide au cobaye. La peau peut prendre une teinte rosée : teinte qui n'atteint pas celle que l’on observe au cours du R. A. À. L'articulation atteinte est le siège de douleurs spontanées peu intenses ; par contre, la mobilisation est douloureuse. Cependant on a signalé des cas où la douleur spontanée était vive, empêchant même le sommeil (LEMIERRE). La palpation permet d’apprécier l’élévation de la température locale, l'augmentation de volume de l’article, due surtout à la distention des synoviales. L’inter-

ANS ue

ligne articulaire est douloureux dans son ensemble, les ligaments péri-articulaires sont sensibles.

: Au début, les déterminations articulaires sont assez fluxionnaires, ne restant que quelques jours sur chaque articulation ; mais bientôt l’affection aura tendance à se localiser à une ou deux articulations sur lesquelles elle se fixera avec prédilection. Une fois que ce choix sera fait, le processus morbide ne les quittera qu'à regret. On ne voit pas ici comme dans le rhumatisme franc des arthrites éphémères et mobiles se résoudre brusquement du jour au lendemain et revenir frapper avec la même allure voyageuse des articles précédemment abandonnés.

En somme, atteinte mobile et brusque, moins brusque cependant que dans le R. A. AÀ., puis tendance à se cantonner à quelques articulations. Sur celles-ci le processus prend alors une allure beaucoup moins aiguë. Alors que la phase d’invasion avait demandé un à plusieurs jours, l’affection demandera des semaines pour disparaître. Le malade quitte souvent l'hôpital sans être complètement guéri : il garde une certaine gêne de la marche (LEMIERRE) ; de la raideur de la colonne cervicale (BEZANÇON). DS

Ces arthrites ne s’accompagnent pas d’adénopathies, cependant chez un malade de M. LEMIERRE on sentait à la palpation ‘profonde dans la fosse iliaque un volumineux ganglion alors que les phénomènes siégeaient sur le genou et la coxo-fémorale.

Signes généraux. — Les signes généraux sont assez marqués. Le malade est pâle, présente des sueurs fréquentes. La température qui, au moment de la phase d’invasion, oscillait entre

38° et 39°, tombe rapidement dès que les phénomènes articu-

laires semblent se fixer.

Le salicylate de soude administré à haute dose, même par voie intraveineuse, reste sans action : la douleur n’est nullement influencée. L’adjonction du traitement thyroïdien reste sans effet (SERGENT). L'ensemble de l’évolution dure quelques mois ; souvent les lésions se réchauffent et la polyarthrite peut

durer près d’un an. ù

Malgré la lenteur de cette évolution, on ne voit jamais apparaître de localisation cardiaque.

Salicylo-résistance et absence de localisation cardiaque sont des arguments diagnostiques de la plus grande valeur.

Pendant le développement des phénomènes articulaires, la

bacillose primitive semble arrêtée dans son évolution, et lorsque :

ceux-ci sont calmés, on la voit reprendre son évolution propre. Poncer a longuement insisté sur ce fait. « Chez plusieurs de : nos malades, nous avons vu les localisations se chasser l’une : l’autre ; le poumon allait bien quand les articulations étaient ‘ prises et inversement. Bien des fois, nous avons vu,une arthrite rhumatismale disparaître brusquement au moment où le malade prenait une hémoptysie (Poncer). Ceci est d’ailleurs un fait bien général : Puréthrite diminue d'intensité au moment

où apparait une complication blennorragique.

Evolution. — L'évolution se fait quelquefois vers la guérison, le malade ne gardant aucune trace de son infection. Pour Poncgr, la guérison se voit plus fréquemment dans les formes aiguës, fluxionnaires, hydarthrosiques. M. LEMIERRE cite le cas d’une malade qui présenta des arthrites de la hanche et du genou droit, puis de l'articulation sacro-iliaque. Cette malade, . vue trois mois après sa sortie de l’hôpital, était en excellente santé. Une malade de MM. Parsseat et Oumansky subit plusieurs : poussées polyarticulaires. Au cours de l’une d’elles l’inoculation du liquide articulaire fut positive. Cette malade, pour laquelle la nature bacillaire de son affection ne peut être discutée, évolua vers la guérison.

Malheureusement ce n’est que rarement une guérison définitive, le malade est toujours à la merci d’un retour de ces accidents. L’intervalle qui les sépare peut être de quelques mois ou de quelques années (Bezançon, Paisseau et Oumansky). Il a même été signalé de 19 ans (HarviErR, RACHET et LEMAIRE).

Souvent, entre ces périodes aiguës, des arthralgies plus ou moins fugaces font craindre un retour des accidents. MM. Guy.

’ RDA rt

LarocouE et PoumEAuU-DELILLE ont signalé des poussées fluxionnaires périostées. l ,

Le malade peut ainsi subir plusieurs atteintes polyarticulaires, mais ces épisodes perdent leur caractère aigu, polyarticulaire en même temps l'affection tend de moins en moins à la guérison. La phase polyarticulaire s’estompe de plus en plus, l’affection touche de suite les articulations qu'elle a particulièrement affectionnées depuis les premières atteintes et s’y cantonne, le malade devient un chronique.

Bien souvent, et c’est ce qui assombrit le plus le pronostic du rhumatisme tuberculeux, on voit alors se développer des signes de tumeur blanche. La guérison tarde, l'articulation reste douloureuse, elle ne recouvre pas sa mobilité et s’empâte. Bientôt la radiographie montrera des signes de tumeur blanche.

Cette évolution n'avait d’ailleurs pas manqué de frapper les anciens auteurs. PONGET dit l’avoir constaté maintes fois. Il cite le cas d’une femme de 65 ans qui entra dans son service pour une tumeur blanche du genou. Elle avait souffert depuis quinze ans de nombreuses atteintes rhumatismales subaiguës, ayant chaque fois une tendance plus marquée à frapper ce genou. M. LemIeRRE a constaté l’apparition d’une tumeur blanche du genou au décours d’une polyarthrite aiguë intense. Il s’agit d’une tuberculose du poignet dans les observations de MM. B4- BONNEIX et MORNET, HARVIER, RACHET et LEMAIRE, d'une tumeur blanche médio-tarsienne dans le cas de MAUCLAIRE. CURTILLET et Lomsarp ont publié deux cas de rhumatismes tuberculeux polyarticulaires avec localisations vertébrales : arthrites cervicales aiguës suivies, l’une de luxation pathologique, l’autre de mal de Pott.

Sans donner le tableau classique de la tumeur blanche, l’évolution peut se faire vers ces arthrites érosives, comme viennent d’en signaler un cas MM. M. P. Werr, DELARUE et OuMaAnsKy. Leur malade à présenté, en trois ans, des accidents articulaires de moins en moins aigus qui aboutirent à une arthrite érosive

Ron

d’une hanche, qui, trois ans auparavant, avait été le siège d’un processus aigu éminemment passager. (Inoculation positive du liquide d’une hydarthrose curable).

Le processus bacillaire, en se fixant au niveau d’une articulation, peut donner lieu à des formes moins graves.

Dans certains cas, il s’agit d'hydarthroses chroniques. Il en est ainsi dans l’observation de Lemierre (thèse Winp). Une polyarthrite ayant l'allure d’un rhumatisme franc, résiste au salicylate. Plus tard, les phénomènes généraux s’étant amendés et les douleurs articulaires ayant disparu, il se développa au genou droit une hydarthrose tenace dont le liquide tuberculisa le cobaye. BarBier, DELBET ont rapporté des observations analogues.

Poxcer a insisté sur l’évolution vers les formes chroniques : ankylose et rhumatisme chronique. « Une de nos malades, ayant vécu dans un milieu de tuberculeux, est prise en pleine santé, et sans apparence, d’un rhumatisme qui mit longtemps à rétrocéder. Quand les douleurs disparaissent, on s’aperçoit qu'un coude et un poignet sont ankylosés. Deux ans après apparaissent des signes discrets d'infiltration d’un sommet dont la nature est confirmée par une séro-réaction très positive. »

Dans le cas de MM. BEZANGON, M. P. Werr, DELARUE, Oùumansxy et M'° Pau, l’évolution très douloureuse aboutit à la formation d’ankyloses incomplètes.

Lorsque par la suite la polyarthrite laisse place à un rhumatisme déformant le diagnostic en est encore plus délicat. M. Rarnery en a publié deux cas qui donnent l'allure générale de cette évolution. Dans l’un, une femme fut atteinte d’une série de crises de polyarthrites rhumatismales aiguës à la suite desquelles il y eut une accalmie à peu près complète ; une dizaine d'années après survinrent de nouveaux accidents qui évoluèrent sous la forme de rhumatismes déformants. Dans l’autre, il s’agit d’un homme de 38 ans qui fit, à 11 ans et à 17 ans, des crises rhumatismales généralisées fébriles. Puis tout rentra dans l’ordre jusqu’à l’âge de 33 ans où le malade fut

LPO

repris de douleurs articulaires qui évoluèrent avec des déformations progressives. Chez ces deux malades l'existence de lésions pulmonaires signait la nature bacillaire du processus.

Si nous avons insisté sur ces différents types évolutifs, c’est qu'ils donnent précisément à la polyarthrite tuberculeuse un de ces caractères particuliers. Mais l’affection bacillaire peut dépasser le cadre.des articulations, s'étendre aux autres séreuses ou à d’autres appareils.

Formes cliniques. — Suivant l'intensité des signes locaux et généraux, il serait facile de multiplier les formes cliniques. Certaines méritent cependant une mention spéciale.

Formes arthralgiques. — Parfois ce sont des arthralgies fugaces comme on en rencontre fréquemment chez l'enfant. Elles englobent d’ailleurs une partie des douleurs de « croissance ». D’autres fois ce sont des douleurs plus sévères, s’accompagnant d’impotence, de signes généraux. Elles siègent surtout au niveau des grandes articulations ; Wind a insisté sur les talalgies qui font penser à la blennorragie.

Le diagnostic est très délicat ; le fait que l’on ne peut mettre en évidence le bacille de Koch laisse toujours planer un certain doute. On doit s'appuyer sur des arguments cliniques : évolutions’ alternant avec une autre localisation tuberculeuse, tendance à la localisation sur les mêmes articles et aussi sur les examens de laboratoire.

Formes aiguës. — Celles-ci sont généralement primitives. Les articulations atteintes sont le siège de douleurs extrêmement vives, de rougeur et de tuméfaction marquées. Les fluxions sont mobiles, intenses. L’état général est très touché avec nausées, anorexie totale, céphalalgie. La fièvre se maintient aux environs de 40°, quelquefois à grandes oscillations. Le malade est d’une pâleur extrême couvert de sueurs, les muqueuses sont décolorées. Le sulfate de quinine, l’antipyrine, le salicylate de soude ne déterminent aucun soulagement (BEzANÇON). L’intensité de ces phénomènes n'implique d’ailleurs pas un pronostic parti- -culièrement défavorable.