I. — Polyurie avec imperméabilité rénale

A. — Recherche de l’état de perméabilité du rein. — En présence d’une polyurie continue chez un cardio-scléreux, il faut tout d'abord se demander s’il n’y a pas sclérose rénale, et la connaissance au moins approximative du degré de perméabilité s'impose au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Nous n'insisterons pas ici sur les nombreux signes cliniques de la néphrite interstitielle, disons seulement que si la réunion de ces différents signes peut faire supposer la sclérose, elle ne permet pas toujours d’en affirmer l'existence.

Pour rechercher le degré de perméabilité du rein, il faut tout d’abord avoir recours aux analyses chimiques d’urine qui doivent être autant que possible plusieurs fois répétées chez le même malade ; puis, les renseignements ainsi obtenus demandent à étre contrôlés et complétés par l'épreuve de l’iodure ou du bleu de méthylène.

C’est ainsi que nous avons procédé chez tous nos cardiaques. La recherche de l’albumine et surtout, de l’urée et de la densité a été dans certains cas presque journellement pratiquée par nous,et M. Guéguen, interne en pharmacie, a bien voulu nous faire des analyses complètes d'urine. Quant au bleu de méthylène, nous l’avons employé de préférence à l'iodure à cause de la grande facilité avec laquelle on peut suivre son élimination, les injections étant en outre beaucoup moins douloureuses.

Suivant exactement la technique préconisée par MM. Achard et Castaigne, nous injections à nos malades 1 centimètre cube d’une solution au cinquième. Au début, d’après les recommandations de ces auteurs nous pratiquions des injections profondes mtra-musculaires, mais les piqûres ayant produit plusieurs fois une douleur assez vive et

cela pendant quelques jours, nous avons injecté le bleu dans le tissu

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cellulaire sous-cutanée à la région fessière ou à la partie antéroexterne de la cuisse, ce qui nous a très bien réussi.

Les résultats que nous avons obtenus et sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure confirment de tous points les faits déjà publiés par MM. Achard, Castaigne et Chauffard, et jusqu’à preuve du contraire, nous croyons pouvoir affirmer avec eux que l'épreuve du bleu de méthylène est actuellement le procédé de recherche le plus sûr de l’état de la perméabilité rénale.

Avant d'étudier les différents modes d'élimination du bleu chez les malades qui nous occupent, nous voudrions montrer ou plutôt rappeler en quelques mots la supériorité des résultats dus au bleu sur les données fournies par la recherche des divers éléments connus de lurine, et surtout de l’urée et de l’albumine.

L’élimination du bleu paraît être jusqu'ici presque exclusivement en rapport avec l’état du rein ; il n’en est pas de même pour les sels et en particulier pour l’urée dont l'élimination est au contraire sous la dépendance de causes nombreuses et très distinctes. On saiten effet que l’urée se forme dans tout l’organisme et principalement dans le foie ; l’azoturie varie donc déjà avec l'état général et spécialement avec l’état de la cellule hépatique. En rapport avec la nutrition générale, le taux de l’urée subit des oscillations très marquées suivant les différents régimes d’alimentation.A l'état pathologique, l’hypoazoturie a été signalée chez les hystériques, les neurasthéniques, les douloureux. Augmentée par la fièvre si le foie et le rein ne sont pas altérés, augmentée dans l'hyperémie hépatique, l’urée subit une diminution notable dans les affections rénales avec lésions profondes et dans les affections du foie qui ralentissent sa circulation. Ces nombreuses modifications ont été particulièrement bien étudiées par M. Darier dans ses recherches cliniques et expérimentales sur les variations de l'urée. Enfin, la respiration exerce elle aussi une certaine influence sur l’azoturie ; toutefois cette influence est mal connue, car si d’après Eichhorst, la dyspnée vive, quelle qu’en soit la cause, entraîne une hypoazoturie notable, pour Fraenkel, au contraire, la diminution de l'oxygène augmenterait la sécrétion de l’urée.

On voit donc que la constatation d’une hypoazoturie même nota-

note

ble ne suffit pas pour incriminer le rein. Il en est de même de la diminution des sels qui peut également reconnaître un grand nombre de causes ; on doit toutefois lui accorder au point de vue rénal une importance plus grande. Malgré ce que nous venons de dire, l’élimination de l’urée a cependant parfois, dans les cas qui nous occupent, une valeur incontestable. Souvent en effet, chez les cardio-scléreux, l'apparition d’une hypoazoturie notable et persistante annonce une insuffisance rénale, mais elle ne se produit alors, que lorsque cet organe présente des lésions scléreuses diffuses étendues. Ce fait est d’ailleurs bien compréhensiblé si l’on se rappelle la propriété diurétique de l’urée et sa facile diffusibilité.

Pour ce qui concerne l’albumine ; après l'avoir longtemps considérée comme le seul signe certain des lésions rénales, on ne lui attribue guère aujourd’hui qu’une valeur très relative et cela en se basant sur de nombreux faits cliniques. Nous avons pu nous-même observer un certain nombre de cas dans lesquels il y avait absence complète d’albuminurie malgré une imperméabilité rénale nettement et fréquemment constatée par les analyses chimiques d’urine et par l'épreuve du bleu de méthylène.

Les résultats obtenus chez les cardiaques à l’aide de ce dernier procédé sont intéressants.

Tout d’abord le bleu donne des renseignements sérieux sur l’état de la perméabilité du rein toutes les fois qu'il est éliminé en nature. C’est là un fait bien établi par MM. Achard et Castaigne et qui repose sur des observations cliniques et des preuves anatomiques nombreuses. Ce premier point étant reconnu, on peut observer chez les cardiaques trois modes d'élimination du bleu :

Elimination normale,

Elimination retardée, irrégulière et prolongée,

Elimination intermittente.

Outre les cas d'élimination normale confirmant les analyses chimiques, nous avons plusieurs fois constaté une apparition normale et une élimination régulière du bleu chez des malades dont les urines offraient les modifications quantitatives et qualitatives habituellement

décrites dans la sclérose rénale, à savoir : la pollakiurie, la polyurie,

l'hypodensité, l’hypoazoturie et l’albuminurie. Par contre, il nous à été donné d’observer un retard net dans l’apparition du bleu, une élimination irrégulière et prolongée, bien que l'analyse complète des urines ait révélé une densité, une phosphaturie et une azoturie normales avec absence complète d’albumine ; or, dans un cas, l’hypodensité et l'hypoazoturie se sont produites plus tard, à une période très avancée de la maladie. =

MM. Achard et Castaigne,dans une communication récente, ont tout particulièrement mis en évidence la valeur de l'élimination irrégulière et surtout prolongée. Nous considérons également ce mode d’élimination, comme un signe très important d’imperméabilité rénale, peut-être même plus important que le retard dans l'apparition.

On peut objecter que la non-perméabilité au bleu ou la perméabilité moindre n’a qu’une importance secondaire si l’élimination de l’urée c’est-à-dire des produits de désassimilation reste normale. Nous répondrons que cette élimination normale d’urée peut être constatée malgré des lésions rénales déjà étendues et que souvent, en pareil cas, une hypoazoturie notable et soudaine vient annoncer trop tardivement l’apparition d’accidents urémiques graves. Or, l'imperméabilité au bleu peut au contraire faire prévoir l’urémie longtemps à l'avance et donner par conséquent l'indication d’une intervention thérapeutique susceptible de retarder les accidents et de les entraver. Disons toutefois que, pour conclure à l'existence d’une sclérose rénale au début en l’absence de tout signe clinique net, il ne suffit pas d’une seule épreuve positive du bleu. En effet, il peut s’agir en pareil cas d’une simple imperméabilité fonctionnelle, transitoire, comme l'ont bien montré MM. Achard et Castaigne ; cette insuffisance coïncidant par exemple avec un état subaigu fébrile. Il faut alors pratiquer plusieurs injections consécutives et se baser sur l'ensemble des résultats obtenus.

L'épreuve du bleu de méthylène permet encore, dans certains cas, de donner à l’hypoazoturie si variable dans ses causes, une signification plus précise. En effet, si l’on constate simultanément l'imperméabilité au bleu et l'hypoazoturie, cette dernière peut être attribuée

en partie du moins à une insuffisance rénale, Si au contraire l’abais-

sement du taux de l’urée coïncide avec une élimination normale du bleu, l'hypoazoturie peut vraisemblablement être considérée comme ayant son origine en dehors du rein. Nous allons voir que cette origine peut être encore plus nettement précisée, et cela toujours grâce au bleu de méthylène.

Nous avons dit plus haut, qu’à côté des deux premières déjà signalées, on pouvait chez les cardiaques observer une troisième variété d'élimination du bleu caractérisée par des intermittences plus ou moins nettes et plus où moins nombreuses. [l importe tout d'abord de bien s'entendre sur la signification exacte de ce mot. Une urine primitivement bleue peut reprendre sa coloration normale et présenter ensuite à nouveau une teinte bleue plus ou moins accusée sans qu’il y ait pour cela nécessairement intermittence. Pour affirmer l’intermittence vraie, il faut constater des traces de bleu sinon de visu du moins à l’aide du chloroforme après avoir noté par ce même procédé l'absence complète du bleu pendant une ou plusieurs émissions antérieures. L’élimination intermittente a été observée pour la première fois par M. Chauffard chez les hépatiques, et cet auteur la considère comme un signe important d'insuffisance organique ou fonctionnelle du foie. En ce qui nous concerne, nous avons plusieurs fois constaté des intermittences :

19 Chez des cardiaques asystoliques ou hyposystoliques présentant une congestion hépatique plus ou moins accusée.

20 Chez des cardiaques atteints simultanément de cirrhose.

Les intermittences étaient variables comme nombre et comme durée,mais presque toujours très nettes ; 2 ou 3 fois seulement nous les avons observées chez des cardiaques n’offrant aucun signe clinique d'affection hépatique. Notons enfin que, dans la plupart des cas, il y avait hypoazoturie concomittante.

Cesrésultats confirment pleinement les faits signalés par MM.Chauffard et Castaigne. Avec ces auteurs, nous croyons que l'élimination intermittente du bleu révèle une insuffisance plus ou moins accusée de la cellule hépatique, et que la valeur de ce nouveau signe est supérieure à celle de la glycosurie alimentaire, celle-ci pouvant faire

défaut malgré une altération grave du foie, s’il y a en même temps

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insuffisance rénale. Nous basant sur une observation clinique à ce point de vue très intéressante, nous ajouterons que l'hypoazoturie elle-même traduit, moins fidèlement que le bleu, l'insuffisance organique ou fonctionnelle du foie. En effet, tout d’abord comme nous l'avons déjà rappelé, l'oligurie peut né pas être d’origine hépatique ; en second lieu, nous avons constaté chez un de nos cardiaques atteint de cirrhose alcoolique une élimination nettement . intermittente à une époque où l’azoturie était normale et même augmentée ; or, à une époque plus avancée, deux ou trois mois plus tard, le même malade a présenté une hypoazoturie notable et permanente. Nous rapporterons plus loin l'observation complète, qu’il nous suffise pour l'instant d’avoir signalé ce fait plein d'intérêt.

Nous avons recherché, toujours à l’aide du bleu,si les variations de la tension artérielle exerçaient une influence sur la perméabilité rénale. Dans un cas, cette influence nous a paru nette. Il s'agissait d’un cardiaque chez lequel deux premières injections avaient été suivies d'une apparition très retardée, alors que, dans une troisième épreuve, le bleu avait été constaté dans l'urine au bout d'une demi-heure,

Or la tension artérielle ne dépassait pas 13 au moment des deux premières injections, et atteignait au contraire 19 et 20 au moment de la troisième ; ajoutons que l'apparition normale, observée en dernier lieu, ne coïncidait pas avec une poussée récente de néphrite épithélialé.

Il s’agit là toutefois d’un fait isolé et par conséquent sans grande valeur ; nous avons d’ailleurs constaté, dans d’autres cas, l’influence négative de la tension artérielle.

B. — Causes de la polyurie. — Au début de ce chapitre, nous avons dit que les malades atteints de myocardite chronique présentaient ordinairement pendant les périodes de compensation une polyurie continue. La quantité des urines des 24 heures varie essentiellement avec les causes mêmes de la polyurie que nous devons maintenant étudier. Disons toutefois que cette quantité le plus souvent très notable oscille entre 2 litres 1/2 et 5 litres.

19 HYPERTENSION. — La polyurie continue peut être la conséquence de l'hypertension artérielle dont nous avons signalé l'existence fré-