CHAPITRE I

Polyuries habituellement transitoires.

A. — Polyuries médicamenteuses.

I ne saurait être question ici de passer en revue tous les diurétiques employés chez les cardiaques. Ce serait tomber en des redites inutiles ; nous nous bornerons donc à une courte étude des trois médicaments dont l'influence sur la diurèse est le mieux établie, à savoir : la digitale, la théobromine et la teinture de strophantus.

1° Digitale. — Parmi les nombreuses préparations de digitale, il en est une qui doit être préférée aux autres pour son action rapide, c’est la digitaline cristallisée. Notre Maitre, M. Merklen, a toujours eu recours à cette préparation en l’administrant suivant les cas, soit à la dose unique de un milligramme, soit à la dose de un demi ou un quart de milligramme pendant deux jours consécutifs. La digitale, comme on le sait, exerce ordinairement une triple action ; elle est à la fois : cardio-tonique, cardio-modératrice et diurétique. Dans certains cas, cette triple action ne se fait pas sentir ; il y a alors action incomplète ou dissociée du médicament. Cette action dissociée de la digitale a été particulièrement bien mise en relief par M. Merklen, chez les cardiaques asystoliques. On peut observer alors l’action cardio-modératrice sans qu'il y ait diurèse ni action cardio-tonique, ou bien au contraire l’action diurétique peut se produire à défaut des deux autres. Il est de toute importance de bien connaître ces faits. Dans plusieurs cas, ils éclairent le diagnostic et de plus ils montrent que si la digitale reste toujours le médicament par excellence de l’asystolie, encore faut-il savoir en préciser les indications. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce point, mais auparavant il nous faut rechercher le mécanisme de la diurèse digitalique et l’action du médicament sur la tension ar-

térielle.

Eos

On sait qu'il existe deux grandes classes de diurétiques ; les uns agissant directement sur le rein, les autres par l'intermédiaire du système vasculaire périphérique. La digitale rentre dans cette dernière catégorie ; c'est là un point sur lequel tous les auteurs sont aujourd’hui d’accord. Administrée chez les sujets sains, elle n’exerce aucune action sur la sécrétion urinaire. La diurèse ne se produit sous son influence qu’à la période asystolique ou hyposystolique des affections cardiaques, alors qu’il existe des épanchements plus ou moins accusés : œdème, ascite, anasarque, stases viscérales…

Outre l’action cardio-modératrice qu’elle exerce par l'intermédiaire du pneumogastrique, la digitale en stimulant les filets nerveux du grand sympathique (François Franck), provoque l’augmentation de l'énergie systolique et la diminution du volume du cœur. D’autre part, elle agit encore sur les vaisseaux périphériques en favorisant la vaso-constriction. Ce fait a été nettement constaté par Kauffman sur la membrane vasculaire de la grenouille et sur les vaisseaux de l’oreille du lapin. Les expériences de François Franck ont également mis en évidence cette action vaso-constrictive démontrée par l’analyse des changements locaux de calibre des vaisseaux aortiques. Le même auteur a établi l'action de la digitale sur l'appareil musculaire des vaisseaux, en provoquant une circulation artificielle dans des tissus préalablement séparés des centres d’innervation. Après avoir supprimé par la cocaïne l’activité des muscles vasculaires, François Franck constatant néanmoins la vaso-constriction en présence d’un sang digitaliné, en conclut que cette vaso-constriction « n’est pas une réaction d’élasticité augmentée, mais bien le fait d’une intervention active des éléments contractiles ». La vaso-constriction est donc probablement due à l’action de la digitale sur les centres vaso-moteurs et sur les vaisseaux eux-mêmes.

Le resserrement des vaisseaux périphériques d’une part, et d’autre part l'accélération de la vitesse circulatoire due elle-même au renforcement des systoles cardiaques, favorise la résorption des épanchements et secondairement l'apparition de la diurèse.

Quelle est maintenant l’action de la digitale sur la tension artérielle ?

nl) —

On admet généralement qu’il se produit sous son influence une hypertension plus ou moins accusée, celle-ci étant due à l’augmentation des résistances centrale et périphérique. Pour Kauffman, les doses faibles élèvent la pression pendant toute la durée du ralentissement du cœur, les doses plus fortes produisant l'élévation pendant le ralentissement cardiaque et l’abaissement pendant la période d'accélération. Dans ses lecons cliniques, M. le professeur Potain montre l'influence manifeste de la digitale sur la tension artérielle et fait remarquer que cette influence, loin d’être toujours identique, varie au contraire essentiellement suivant les individus, suivant la dose employée, et suivant les différentes phases de l’action du médicament. Cette variabilité serait en rapport avec l’action irrégulière et inégale de la digitale sur la systole cardiaque et sur la contraction des petits vaisseaux.

M. Huchard signale l’hypotension post-digitalique observée dans plusieurs cas et rappelle à ce sujet l’explication de Lauder Brunton qui attribue l'hypotension à la prolongation exagérée des systoles.

En ce qui nous concerne, nous avons souvent constaté un abaissement notable de la pression artérielle après l'administration de la digitale chez des cardiaques asystoliques ayant présenté à leur entrée une hypertension très accusée. Que se passe-t-il en pareil cas ? Comme nous le verrons dans un chapitre ultérieur, Phypertension dans l’asystolie résulte du trop-plein circulatoire et des épanchements multiples qui constituent de véritables obstacles. La digitale en favorisant la diurèse et la résorption de ces épanchements par le mécanisme que nous avons rappelé plus haut, ne produit pas directement l’'hvpotension, mais supprime l'hypertension préexistante. L’apparition de la diurèse, fait d’ailleurs bien signalé par les auteurs, coïncide avec l’abaissement de la pression artérielle.

Lauder Brunton et Power ont les premiers montré que Paction diurétique de la digitale n'était pas sous la dépendance de l’hypertension, Dans leurs expériences sur le chien, ils ont constaté que la pression sanguine s'élevait aussitôt après l’injection de la digitale et

qu'à cette hypertension correspondait une oligurie plus ou moins

lies

manifeste, « la quantité d'urine étant à son minimum quand la pression atteint son maximum ».

Nous reviendrons plus loin sur la coïncidence de l’hypertension extrême avec l’oligurie, et nous en rechercherons les causes.

Pour résumer l’action de la digitale, disons qu’elle accélère le courantsanguin, favorise la résorption desépanchements, etentraîne ainsi la diurèse qui supprime l'hypertension primitive.

La polyurie digitalique se produit rapidement. Comme l’a bien montré M. le professeur Hayem, elle précède le ralentissement cardiaque et paraît être le premier phénomène observé. On peut la constater quelques heures après l’administralion du médicament ; d’autres fois au contraire on la voit débuter seulement 2 ou 3 jours après. Elle est ordinairement très accusée, les urines s'élevant de 4 à 500 grammes à 3 et 4 litres et même davantage. Le plus souvent, l’action, diurétique continue à se faire sentir pendant 10 ou 15 jours; dans les cas moins favorables, la cessation du médicament est bientôt suivie, d’une élimination progressivement ou même brusquement décroissante ; on est alors obligé de revenir fréquemment à l'usage de la digitaline pour maintenir le malade dans un état de demi-compensatio n.

Nous avons dit plus haut que les indications du traitement digitalique dans l’asystolie demandaient à être nettement précisées.

A la période hyposystolique et dans les asystolies moyennes avec œdème et stases viscérales peu accusés, on peut donner d'emblée la digitale s'il n°y a ni ralentissement marqué du pouls ni troubles gastro-intestinaux. En est-il de même dans la grande asystolie avec dilatation extrême, œdème énorme des membres inférieurs, stase pulmonaire et hépatique notable ? Nous ne le pensons pas.

L’hypertension artérielle souvent existante alors, comme nous le verrons plus loin, ne constitue pasde contre-indication puisqu’en pareil cas la digitale abaisse la pression sanguine, mais il peut arriver que par suite de lésions profondes et diffuses du myocarde, le ralentissement soit obtenu à défaut de l'action cardio-tonique. Qu'en résulte-t-il ? Au lieu de rétrocéder, la stase ventriculaire et la dilatation

augmentent, et de graves accidents peuvent survenir. Sans doute,

RS Tee

comme le fait remarquer M. Huchard ilest souvent impossible par les moyens cliniques d'apprécier le degré de dégénérescence du muscle cardiaque ; toutefois, en présence d’une dilatation extrême chez un malade atteint de cardiopathie ancienne et souvent déjà mal compensée, il est permis de supposer l’existence de lésions étendues et nous croyons prudent de retarder l'emploi de la digitale ou de ne la donner qu'à doses fractionnées. Le médicament sera administré avec beaucoup plus de sécurité et d'avantage, lorsque les obstacles périphériques auront diminué sous l'influence d'une médication déplétive consistant dans l'emploi d'émissions sanguines, de purgatifs, et d’un diurétique direct tel que la théobromine dont nous voulons main-

tenant dire quelques mots.

20 Théobromine.— Nous avons employé la théobromine dans la grande asystolie pour favoriser la déplétion circulatoire et préparer ainsi l’action de la digitale. Dans un certain nombre de cas les deux médicaments ont été simultanément administrés toujours dans le même but ; enfin, la théobromine nous a souvent donné les meilleurs résultats à la période hyposystolique des myocardites chroniques.

Comme on le sait, ce médicament exerce sur le rein une action directe et inoffensive ; la polyurie qu’il provoque, se produisant d’une manière presque constante et parfois très rapide. Administrée à la période de dysystolie ou d’hyposystolie moyenne alors que loligurie et par suite la dyspnée commencent à paraître, la théobromine arrête les accidents en produisant une diurèse légère il est vrai, mais suffisante. La polyurie ainsi provoquée ne persiste guère après la cessation du médicament et c’est là son principal désavantage ; mais, à part les cas d’intolérance gastrique et de céphalalgie, la complète innocuité de la théobromine permet d’en prolonger l’usage pour ainsi dire indéfiniment à la dose moyenne de 1 gr. ou À gr. 50 par jour, et l’on peut ainsi sinon maintenir constamment le malade dans un état de compensation vraie ou de demi-compensation, du moins retarder quelquefois beaucoup l’apparition des phénomènes asystoliques.

3° Strophantus.— Comme la théobromine, le strophantus rentre dans la catégorie des diurétiques directs ; toutefois, outre son action irritante sur l’épithélium rénal, démontrée par les expériences de Mai-

ret et Combemale qui ont constaté dans l’empoisonnement strophan-