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> juin,

Signe de Kernig très accusé, le malade ne peut s'asseoir, il est raide jusqu'au cou.

Ponction lombaire, il jaillit un liquide hématique.

On retire 3o centimètres cubes (polynucléaires et diplocoques à l'examen).

3 juin. — Les douleurs ont complètement cessé, l'état général va s'améliorant de jour en jour.

11 Juin, — Les douleurs ont repris sous forme de céphalée assez violente.

12 juin, — La céphalée n'a pas duré.

Le malade s’'alimente. Pas de température.

25 juin. — Le malade sort complètement guéri.

Il a été revu quatre mois après en excellente santé.

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OBSERVATION VI (Due à l'obligeance de M. le médecin-major Chavigny.)

Oreillons. — Phénomènes méningitiques. — Ponction. Amélioralion. — Guérison,

André M..., soldat de 2° classe au 96° d'infanterie, vingt et un ans. Le malade est entré à l'hôpital avec les oreillons, mais il a présenté, dès son entrée, des manifestalions méningitiques très nettes : vomissements, céphalée, raideur de la nuque, signe de Kernig. Strabisme quinze jours après son entrée, on pratique la ponction lombaire. Le liquide céphalo-rachidien s'échappe sous une assez forte tension. On en recueille environ 10 centimètres cubes. A la suite de la ponction, la céphalée et la diplopie due au strabisme diminuent. Le signe de Kernig a presque disparu. Le surlendemain de la ponction, état général excellent ; le malade se lève et demande un supplément de nourriture. Un mois après son entrée, le malade sort guéri. Il subsiste un très léger stra-

bisme ; le signe de Kernig a complètement disparu,

OBSERVATION VII (Due à l'obligeance de M. le médecin-major Boisson.)

Hémorragie cérébrale, probablement intra-ventriculaire. — Phénomènes diffus de compression. — Ponclion lombaire.

— Guérison.

M. X..., âgé de cinquante-quatre ans, de constitution vigoureuse, est atteint d'hémorragie cérébrale, le 15 février 1902, alors qu'il était à cheval pour un exercice militaire. L'ictus se développe lentement et graduellement, sans attaque d’apoplexie. Les premiers troubles constatés sont un certain degré d'aphasie, puis de la parésie du membre supérieur droit. Le malade peut êlre ramené à son domicile, sans avoir perdu connaissance. Installé dans son lit vers 9 heures et demie, l'hémiplégie droite

s'accentue progressivement et, vers midi, la perte du sentiment

est complète, Toutefois, le malade n'est pas en résolution ; quelques convulsions et contractures précoces sont surtout constalées à la face et aux membres inférieurs. On est obligé de sonder le malade pour assurer l'évacuation de l'urine. La température est à 37 degrés. Dès le soir, le malade est dans un coma profond,

16 février. — Les phénomènes d'hémiplégie sont atténués, les troubles du mouvement consistent en alternatives de parésie el de contractures, surtout du côté des membres inférieurs, tantôt du côté droit, tantôt du côté gauche. L'état comateux se maintient très profond.

17 février. — Même état, sauf que la température atteint 38°5 le matin, 39 degrés le soir.

18 février. — Les troubles du mouvement sont identiques à ceux constatés le 16 et le 17. La température se maintient aux environs de 39 degrés. Le coma est toujours aussi complet, On l'attribue à une compression par hémorragie qui, en raison de la diffusion des troubles moteurs, paraît avoir envahi les ventricules latéraux. Cette hypothèse légitime une tentative de décompression par issue d'une certaine quantité de liquide céphalorachidien à l’aide de la ponction lombaire. Cette opération est pratiquée le 18 février à 2 heures de l'après-midi : on retire 25 centimètres cubes de liquide teinté assez fortement par le sang. Les conditions de la ponction et de l'écoulement du liquide permettent d'affirmer que cette coloration hématique ne résulte pas du mélange du sang de la piqûre avec le liquide céphalorachidien. Examiné au microscope, le dépôt, obtenu par centrifugation, laisse constater de nombreuses hématies légérement déformées et gonflées et une certaine proportion de leucocytles en grande majorité polynucléaires. L'ensemencement en bouillon est resté stérile.

A la suite de la ponction lombaire, on constate, dès le'soir même, une amélioration notable : les troubles de la motilité s'atténuent, le malade présente des moments de lucidité, la température est de 385,

Les jours suivants, les phénomènes favorables de décompres-

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Sion qui ont suivi la ponction lombaire s'accentuent et, dans les premiers jours de mars, le malade se lève, sans accuser de troubles notables de la motilité; toutefois, l'intelligence est atteinte. la parole est moins facile qu'avant l'ictus.

Revu une année après l'accident, le malade a repris un élal de santé très satisfaisant avec, toutelois, quelques troubles légers de l'intelligence.

Citons, à côté de ces faits positifs, les eas où la pone- Uon n'a pour ainsi dire pas amené de modifications dans les symptômes.

Boynet et Raybaud communiquent l'observalion d'un cas où la ponction lombaire n’a ramené que » ou 3 centimètres cubes de liquide purulent et n'a pas été suivie d'amélioration immédiate.

Dans un cas analogue de Vaquez et Ribierre, on a pratiqué deux ponctions. Après l’une de 20 centimètres cubes de liquide trouble à polynuecléaires, on à constaté un mieux sensible. Après l’autre, qui pernut de retirer à peine 1 centimètre cube, l’état au heu de s'améliorer, s'aggrava.

Pellagot rapporte dans sa thèse un cas semblable où une première ponelion, ramenant peu de liquide ne donne pas d'amélioration, alors qu'une deuxième, suivie d'un écoulement abondant, provoque dès le soir une amélioration nette dans l'élat du malade.

De ces faits, on est autorisé à déduire que les améliorations réelles ne s'observent que dans les cas où le liquide céphalo-rachidien extrait est en quantité assez abondante et en état d’hypertension.

Dans les cas opposés, la ponction ne donne heu à aucune sédation des symptômes, ne produisant au

Le EC, M, D

contraire que la légère irritation supplémentaire qu'elle semble entraîner.

Si bon que soit un moyen thérapeutique, 1l y a des cas malheureux trop nombreux hélas, dans lesquels 11 échoue. Mais l'absolu existe-t-1l en médecine ? N'est-ce pas déjà beaucoup que l'amélioration due à la ponction soit telle que de nombreux malades, des femmes même

la redemandent à grands Cris.

NMéningiées aiguës non tuberculeuses.

Nous placerons dans ce cadre les méningites qu'on a décrites surtouten Allemagne, sous le nom de méningiles séreuses aiguës. Elles ne revêtent pas le type endémo-épidémique de la méningite cérébro-spinale et sont le plus souvent consécutives à des états infectieux variés (grippes, fièvre typhoïde, pneumococcie. scarlatine). Avant la découverte du diplocoque de Weichselbaum, on les confondait fréquemment avec la méningite cérébro-spinale proprement dite, aussi ne faut-1l pas tenir grand compte des statistiques parues avant la découverte de ce microbe.

Dans ces méningites, les effets de la ponction lombare ont été également très satisfaisants.

On note en général une hypertension marquée du liquide extrait : il est d'aspect limpide, d'une teneur assez forte en albumine. Les ensemencements l'ont presque toujours montré stérile, ce qui confirme bien la dénomination de méningite séreuse, la méningite ne se traduisant 101 que par une hypersécrétion de liquide céphalo-rachidien.

Brasch, en 1898, rapporla trois cas de méningite

à Dee séreuse aiguë, où la ponction lombaire amena une améloration bientôt suivie de guérison.

Concetti, en 1899, publie deux guérisons, deux insuccès. En 1900, il conclut ainsi au sujet des méningites aiguës amicrobiennes. Le liquide retiré était en général en hypertension, puisqu'il put extraire 70 à 120 centimètres cubes en jet.

Sur 43 cas observés, 21 concernaient des enfants, amenés à des périodes tardives et présentant déjà de l’hydrocéphalie (16 fois’, ou de l’'amaurose (3 fois). Les plus récentsdes 21 cas se sont seuls améliorés par la ponction. Il n'eut dans cette catégorie que 5 guérisons sur 21,

Il expose ensuite les 22 autres observations concernant des malades amenés dès le début des accidents el traités dès le principe par des ponctions répétées jusqu'à huitetdix fois. Il obtint ici 13 guérisons complètes et sans séquelles.

Rendue publique à la Soc. méd. des hôpitaux en 1901, une observation bien démonstralive d’une enfant chez qui une ponction lombaire de 25 centimètres cubes

de liquide transparent s'écoulant en jet a déterminé une issue favorable.

Deux observations de Sacquepée et Peltier, ayant trait à des méningites grippales. Dans la première, on relire 20 centimètres cubes de liquide limpide, renfermant de petits flocons en suspension et contenant un bacille spécial. Guérison deux jours après. — Dans la deuxième, ponction de 15 centimètres cubes; issue d’un liquide louche à grumeaux contenant du pneumo-

coque. Le lendemain, amélioration radicale, guérison.

A l'étude des différentes observations publiées, on observe que la ponction lombaire produit toujours un abaissement de température. Cette baisse thermique est-elle due à une décompression des centres thermosènes ou à une soustraction de toxines produisant une excitation sur ces mêmes centres?

Weill rapporte au contraire l’histoire d’un malade, qui présentait une température basse avant la ponction et eut ensuite 4o à 42 degrés avant la mort. Vallas rapporte des cas semblables. Pour lui, l’hyperthermie est attribuable à la décompression trop brusque qui se produit, quand on emploie des canules de diamètre trop considérable.

Nous concluerous de l’observation de ces différents cas que la ponction lombaire agit ici manifestement en décomprimant les centres nerveux. En effet, l’amélioration a toujours succédé à l'issue d’une notable quanüté de liquide en hypertension. Peut-être la ponction agit-elle encore ici suivant le deuxième processus indiqué par Concetti, c'est-à-dire par suppression des microbes, que l'examen bactériologique n’a pu encore déceler le plus souvent.

Méningite tuberculeuse.

La ponction lombaire semble n'avoir modifié en rien le pronostic fatal toujours attribué à la méningite tuberculeuse, C’est à peine si l’on peut signaler à son actif l'amélioration momentanée des symptômes douloureux. Et devantle grand nombre d’insuccès, il est

rationnel de conclure que les prétendus cas de ménin-

ST ve gite tuberculeuse guéris étaient des erreurs de diagnostic.

La tension, aux différentes périodes de la maladie, présente seule des particularités’ intéressantes.

Pfaundler, qui l’a bien étudiée, conseille d'essayer la ponction lombaire dans un but évacuateur, pour amender quelque temps certains symptômes.

Deux observations ont confirmé cette conclusion : celle de Marfan, où la ponction a produit une amélioration très nette et la disparition d'un strabisme, et le cas de Güuinon, rapporté par Pellagot, où, à chaque rachicentèse, on observait la régularisation des pulsalions, auparavant irrégulières ; ces intermittences étant, sans nul doute, produites par l'hypertension du liquide céphalo-rachidien.

Processus méningés chroniques.

Hydrocéphalie. — IL faut distinguer ici l'hydrocéphalie congénitale de l'hydrocéphalie acquise.

Dans l'hydrocéphalie congénitale, les résultats fournis par les différentes observations, sont peu encourageantset contradictoires. La plupartdes auteurs Grober, Pfaundler, Chipault, Degroote ont noté des amélioralions, mais aucune n’a été définitive.

Dans le groupe assez hétérogène de l’hydrocéphalie acquise au contraire, on envisage les hydropisies conséeutives à des méningites aiguës, à des phlébites des sinus, enfin les hydrocéphalies symptomatiques des tumeurs cérébrales.

Les hydrocéphalies consécutives à des méningiles

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cérébro-spinales, sont celles qui peuvent retirer le plus de bénéfice de la ponction lombaire. Concetti, nous l'avons vu, a rappelé un certain nombre de cas de ce senre. Plusieurs fois l'amélioration a été immédiate et durable après l'évacuation de 40 à 8o centimètres cubes d'un liquide s'écoulant en Jet.

Les hydrocéphalies, dues à une phlébite des sinus ne sont pas justiciables d’une amélioration par la ponction lombaire, car après celle-ci, l'obstacle à la circulation veineuse n'en continuera pas moins à exister.

Quant au dernier groupe, les hydrocéphalies symptomatiques de tumeurs cérébrales, les résultats obtenus par la ponction lombaire ont été remarquables. Dans le cas de Chipault, il y eut disparition de la céphalée et du coma par la ponetion (tumeur du cervelet). Le cas de Heubner fut suivi d'amélioration après chaque ponction. Enfin, dans les observations de Furbringer la ponction réduisit de moitié les attaques con-

vulsives, Urémice.

Dans lurémie par intoxication la ponction lombaire ne viendra vraisemblablement apporter aucune améhoration. Dans l’urémie par œdème ventriculaire, tout au contraire, où 1l y a compression des centres nerveux par le liquide céphalo-rachidien hypertendu, on sera en droit d'attendre de bonseffets de la ponction lombaire.

Elle à été tentée dans ce but par Seegelken (1896), Nolke (1897) Brasch (1898). Les trois malades trai-

on.

lés par ces auteurs, ont été nettement améliorés par la ponction.

Celui de Nolke, en particulier, le plus typique, présentait de la céphalalgie, des pertes de connaissance, des vomissements. L'examen dénotail une hypertrophie ventriculaire assez nelle et des urines albumineuses. Par la ponction lombaire on retira 13 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien en hypertension. Une heure après, le malade se trouvait beaucoup mieux, les douleurs de tête disparurent complètement le lendemain, et le surlendemain le malade quittait l'hôpital en excellent étaL.

À ces trois cas posilifs, il faut en ajouter deux plus récents, qui furent publiés à la Société médicale des hôpitaux, en mai 1901.

Le premier cas esl rapporté par Marie et Guillain.

C’est un brightique à gros cœur présentant un bruil de galop, une pression artérielle assez forte, sans œædème périphérique. Les urines contenaient une assez forte quantité d’albumine. Le malade souffrait conslamment de céphalalgie persistant pendant plusieurs jours et non amendée par le régime lacté. Un jour que le malade se plaignait à nouveau de très violents maux de tête durant depuis vingt-quatre heures et ayant déterminé une nuit d'insomnie, MM. Marie et Guillain se demandant, si une hypertension du liquide céphalorachidien ne pouvait, chez cet albuminurique à gros cœur, être une des causes de sa céphalalgie violente, résolurent de pratiquer la ponction lombaire. Cette ponction montra une hypertension notable du hiquide

166 me

céphalo-rachidien, qui s’écoula presque en jet. Ils ne retirèrent que 6 centimètres cubes de liquide. Cinq minutes après la ponction, le malade accusa une amélioration de sa céphalalgie ; deux heures plus tard elle avait lotalement disparu.

Le second cas est dù à Legendre, qui observa un saturnin arlério-scléreux albuminurique qui se plaignait de céphalalgie et d’insomnie résistant à tous les moyens thérapeutiques employés. Pensant également à une hypertension du liquide céphalo-rachidien, conséquence de son hypertension artérielle, il pratiqua une ponction qui ramena 13 à 14 centimètres cubes. Le soir même, le mal de tête avait diminué. Le lendemain, le myosis avait rétrocédé et, quelques jours après le malade sortait guéri.

Dans ces cinq cas d'amélioration par la ponction lombaire, la rétrocession des symptômes urémiques üent-elle à une diminution de la tension céphalorachidienne ou à la soustraction avec le liquide évacué de principes toxiques, dont Castaigne a montré l’existence ?

Mais la question est plus complexe encore, car à côté de ces cas encourageants, 1l en est d’autres négaüifs : ceux de Quincke, Furbringer, Lenhartz et von Leyden. Il serait donc téméraire de conclure d'une façon absolue. De l'analyse des cas publiés, il semble pourtant, d’après Marie, que la ponction serait négalive dans les cas d’urémie convulsive et d’urémie ancienne, positive dans les cas d'intensité modérée et de date récente,

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Lpilepsie et convulsions.

Il était logique d’essayer la ponction lombaire dans ces affections. Pellegrini dans l’épilepsie, Guinon dans les convulsions, n’ont observé après un certain nombre

de ponctions aucune amélioration même passagère.

)rises gastriques du tabes.

Debove, partant de cette idée que certains phénomènes douloureux étaient dus à une hypertension du liquide céphalo-rachidien, eut l’occasion de pratiquer la ponction chez deux malades atteints de crises gastriques.

Dans ses deux observations, des douleurs très vives furent instantanément soulagées par une ponction lombaire. Malheureusement, de nouvelles crises reparurent chez un malade treize heures, chez l’autre vingtquatre heures après la ponction.

Céphalée syphilitique.

Ces observations de Debove sont à rapprocher, ainsi que le fait remarquer Netter, de celles de Quincke, relatant le cas de malades chlorotiques où syphilitiques souffrant de céphalalgies paroxystiques et rapidement soulagés par la ponction lombaire. Dans ces cas également la pression du liquide céphalo-rachidien élait toujours supérieure à la normale,

Affections urinaires chroniques

Deux auteurs se sont surtout occupés de la question ; Bonnier avec ses importants travaux sur la compensaüon labyrinthique; Babinsky qui fit à plusieurs reprises, à la Société médicale des hôpitaux d'intéressantes communications : l’une en particulier où 1l rapporte huit observations démontrant que la ponction lombaire agit sur l'oreille. L'une d'elles est surtout intéressante. Elle a trait à une femme, ayant depuis six mois une suppuration de l'oreille, qui guérit après la poncüon tout en conservant une surdité complète du côté gauche. Mais les vertiges et les bourdonnements d'oreille ont complètement disparu.

D'une façon générale, la ponction lombaire agit done sur les bruits subjectifs el sur les troubles mentaux : et le résultat (contrairement à ce que l’on aurait pu sup-

poser) semble permanent.

achicocaïinisation.

On a pu observer à la suite de cette opération une céphalée très pémible avec paroxysmes ; on a même relalé un cas de mort (Proust). Guinard, dans une communication à la Société de chirurgie rapporte qu'il a soulagé un malade présentant ces symptômes par une ponction lombaire, qui ramena 15 à 5 centimètres cubes de liquide s’écoulant en jet, alors que le matin, au moment de faire l'injection de cocaïne on avait vu chez le même malade le liquide s'écouler goutte à goutte. La cocaïne provoque donc une hypersécrétion du liquide

ee céphalo-rachidien et le meilleur mode de traitement à lui opposer est la ponction lombaire faite à nouveau.

{ L'raumatisimes craniens et rachidiens,

La ponction lombaire, qui avait été appliquée avec succès au diagnostic des fractures de la base du crâne a également fourni dans cette voie des résultats thérapeutiques appréciables :

Poirier {Sociélé de chirurgie, décembre 1go1) rapporte le cas d’un ouvrier qui présentait des symptômes non douteux de méningite. Il était, la veille, tombé à la renverse dans un escalier et sa nuque avait porté sur une marche. Le diagnostic restaitindécis entre méningile, contusion de l’encéphale, fracture de la base ; on pratique la ponction lombaire. Les symplômes s'amendent très rapidement, Le malade sort guéri.

Mathieu, dans sa monographie sur les ponclions rachidiennes accidentelles sans lésion de la moelle, rapporte un cas typique, dans lequel l'écoulement de liquide céphalo-rachidien par la plaie était régulier, très abondant (2 lit. en 24 heures) et sans autre inconvénient pour le malade que celui d’être constamment inondé. Comme la plaie se fermait spontanément, il en résulta une vérilable rechute de méningite aiguë avec tout son cortège de phénomènes alarmants. On décolla les bords de la plaie, l'écoulement reprit et aussitôt les symptômes s’'amendèrent à nouveau.

Rochard cite des faits du même genre assez caractéristiques.

Un cas où la ponction lombaire retira 18 centi-

oh mètre eubes en jet et fut suivie d’une amélioration immédiate.

Un autre où la ponction retira 16 centimètres cubes sous une tension moyenne: amélioration quatre heures après.

Un dernier cas où le liquide s'écoule goutte à goutte et où on n'observe pas d'amélioration de la douleur d'oreille présentée par le malade.

Dans les fractures du crâne, la ponetion ne peut évidemment avoir aucune valeur curative, mais son effel palliatif est très net. Les malades la redemandent à grands cris. La céphalalgie souvent atroce, qui accompagne les traumatismes craniens, a, dans bien des circonstances, non seulement été améliorée, mais même guérie par la ponction lombaire (Tufier).

Il est possible également, comme le pense Rochard, que les ponctions, en évacuant une certaine quantité de sang contenu dans les méninges, ne soient pas indifférentes au prompt rétablissement des fonctions cérébrales, souvent fortement atteintes.

De tous ces faits rapidement passés en revue, nous dirons en résumé : Chaque fois qu'on aura affaire à une hypersécrétion de liquide céphalo-rachidien qu’elle soit médicale où chirurgicale, on pourra espérer à la suite de la ponction lombaire l'amendement des symptômes alarmants.

Quant au nombre des ponctions à pratiquer et à la quantité de liquide à évacuer, ces indications seront subordonnées au retour des manifestations méninglliques.

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