ANATOMIE DE L'ESPACE SOUS-ARACHNOIDIEN

L'axe cérébro-spinal est, sur toute sa hauteur, protégé par trois enveloppes ou méninges qui sont, en allant de la périphérie au centre : la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère. La prenuère, essentiellement fibreuse, protectrice, la seconde séreuse, la troisième vasculaire.

L'arachnoïde, qui nous occupe spécialement 1c1, présente comme toute séreuse, deux feuillets : l’un externe pariétal accolé à la dure-mère, l’autre interne viscéral libre, séparé de la pie-mère par une cavité : la cavité sous-arachnoïdienne.

Cette cavité sous-arachnoïdienne n'est pas, comme celle de la séreuse proprement dite une cavité virtuelle, mais réelle, cloisonnée de fins tractus fibreux, baignant dans un liquide clair : le liquide céphalo-rachidien.

À un point de vue général, le dispositif indiqué cidessus est vrai ; 1l diffère cependant suivant que l’on considère l’arachnoïde au crâne et au rachis.

Au crâne, la séreuse arachnoïdienne existe manifestement : les deux feuillets sont distincts. Quant à la cavité sous-arachnoïdienne, elle présente ici des trac-

et

tus fibreux beaucoup plus épais el serrés qu'au rachis. Ces travées fibreuses se rencontrent en grande quantité à la surface des circonvolulions et sur les parties saillantes de l'encéphale ; par contre elles manquent totalement par endroit à la base du cerveau, au niveau des scissures, d'où des lacunes remplies de liquide céphalo-rachidien, que Magendie surnomma confluents sous-arachnoïdiens antérieur el postérieur.

Au rachis, les deux feuillets de larachnoïde sont accolés l’un à l’autre de façon si intime qu'il est presque impossible de les séparer. Cette réunion eommence au point où les derniers nerfs crâniens s’échappent du bulbe. D’autre part, les tractus fibreux de la cavité sous-arachnoïdienne sont moins nombreux et plus délicats qu'au niveau du crâne. Il en résulte une cavité plus spacieuse, comparée à un cylindre creux emboîtant un cylindre plein, la moelle, et se moulant très exactement sur elle par l'intermédiaire du liquide céphalo-rachidien. Seulement la moelle s'arrête à la deuxième vertèbre lombaire ; la cavité sous-arachnoïdienne descend plus bas jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée et présente à sa terminaison une partie renflée : le cul-de-sac sous-arachnoïdien lombo-sacré. Signalons encore la présence des ligaments dentelés, émanant latéralement de la pie-mère et divisant la eavité en deux moiliés, l'une antérieure, l’autre postérieure ; puis les nombreuses anastomoses des plexus veineux piemériens et dure-mériens s’élalant en avant et en arrière de la moelle et contribuant ainsi à eloisonner les deux espaces arachnoïdien et sous-arachnoïdien ; enfin, la

cloison centrale postérieure longitudinale, ou raphé

médian de Magendie, dont l'attache excentrique est marquée par un sillon de l’arachnoïde viscérale et qui n'existe qu'à la région dorsale.

La cavité sous-arachnoïdienne n’est pas seule remplie de liquide céphalo-rachidien. Celui-e1 existe encore en des espaces plus centraux par rapport à elle: le canal de l'épendyme qui, vers le bulbe s'élargit pour former le quatrième ventricule ; celui-e1 s'ouvre à son tour dans le troisième situé au-dessus, qui donne enfin naissance aux ventricules latéraux.

Le liquide céphalo-rachidien central intra-ventriculaire et intra-épendymaire communique-t-1l avec le lhiquidesous-arachnoïdien proprement dit? À l’état normal, la communication n'est pas douteuse ; elle s'opère au niveau de la fente de Bichat, des trous de Magendie et de Luschka, mis en évidence par les injections de Marc Sée en arrière du quatrième ventricule, audessous du vermis du cervelet.

Il est d’ailleurs facile de se rendre compte de l’existence de cette communication par l'expérience suivante : On pratique une ponction au niveau du troisième ou quatrième espace lombaire; le liquide céphalo-rachidien écoulé, on met la canule en communication avec un flacon, rempli de liquide coloré. On élève le flacon. Vient-on alors, après une trépanation préalable, à ponctionner le ventricule latéral, le liquide s'échappe en jet, si la pression est forte, en grosses gouttes, si celle-c1 est diminuée par l'abaissement du flacon. Physiologiquement, la communication existe donc.

À l'état pathologique, objectera-t-on, les trous ci-

in

dessus signalés ne vont-ils pas être oblitérés par des productions pathologiques? A cette question, l’expérience el la clinique vont répondre. Expérimentalement, Colrat, en pratiquant des injections de ferrocyanure de potassium sur des sujets ayant succombé à une méningile (uberculeuse, a montré l'existence des communications ventriculaires et sous-arachnoïdiennes.

Cliniquement, Morton a recherché l’état du trou de Magendie chez des sujets morts également de méningite tuberculeuse; 1l conclut aussi que le plus souvent le trou n'est pas rétréci, que, d’ailleurs même dans le cas d’épaississement de la membrane entourant Le trou, jamais le rétrécissement ne s'oppose à l'écoulement du liquide.

D'autre part, on n'a signalé en clinique que deux cas où la communication était interceptée :

Un cas de Quincke : fermeture de l’aqueduc de Sylvius dans une méningite chronique.

Un cas de Keen : fermeture du trou de Monro avec hydrocéphalie unilatérale consécutive.

Il est encore un dernier point de l'espace sousarachnoïdien qui mérite de retenir l'attention, c'est le eul-de-sac lombaire. Il est de tout intérêt, puisqu'à lui s'adresse la ponction. Sappey décrit une sorte de réservoir, formé par l'arachnoïde au niveau des nerfs de la queue de cheval où s’accumule le liquide céphalo-rachidien, Morel et Duval, une vaste poche autour de la queue de cheval, Beaunis et Bouchard, une sorte d’ampoule du canal sous-arachnoïdien, pour entourer la queue de cheval. Préparer ce eul-de-sac

Lio est chose aisée. Après avoir enlevé les parties molles et fait sauter les lames vertébrales, on ineise la duremère, Le cul-de-sac apparaît alors tendu, rosé où violacé. II commence chez l'adulte à la deuxième lombaire, chez l'enfant à la troisième lombaire et s'étend en bas jusque dans le sacrum à une profondeur de + à > centimètres, Sa forme est assez régulièrement cylindrique.

La largeur moyenne est de 1 em. 06. On note au niveau de l’espace lombo-sacré un léger renflement (Chipault). La largeur est alors de 1 em.08. Au-dessous, le cul-de-sac se détruit rapidement en se terminant en fuseau.

Les organes qu'il contient sont les nerfs de la queue de cheval. Leur disposition varie avec l’âge : chez l'enfant, on observe manifestement deux faisceaux latéraux, délimitant dans leur intervalle un canal médian de 5 à 6 millimètres. Chez l'adulte, cette symétrie n'existe plus, mais il suffit de faire la ponction un peu bas pour être sûr de ne léser aucun nerf.

Histologie des parois de l’espace sous-arachmoïidien,

On rencontre dans l’espace sous-arachnoïdien trois éléments constituants :

Le feuillet viscéral de l’arachnoïde.

La pie-mère.

Les lractus conjonctifs qui unissent entre elles les deux membranes.

Le feuillet viscéral de l’arachnoïde se compose de trois membranes : la moyenne de nature connective.

ST ÈEe conslituée par des faisceaux conjonclifs enlre-croisés el quelques fibres élastiques, est comprise entre les deux autres de nature endothéliale. L’arachnoïde ne présente n1 vaisseaux, ni nerfs; sa nutrition est assurée par le liquide céphalo-rachidien.

Les tractus conjonctifs se présentent sous la forme de cordons ou de lamelles, recouverts d'un endothélium (Rey et Retzius).

Quant à la pie-mère, elle présente une structure différente à la moelle et au cerveau.

La pie-mère rachidienne, d’après Testut, se compose de deux couches conjonctives superposées et séparées par les vaisseaux, l’une externe, l’autre interne. La couche externe, en rapport avec les espaces sousarachnoïdiens, est constituée de faisceaux, disposés pour la plupart dans le sens longitudinal. La couche interne, recouvrant directement la moelle, est formée de fibres conjonctives circulaires, circonscrivant entre elles un système de lames. Ces deux nappes conjonctives interne et externe sont revêtues d’un fin réseau de fibres élastiques et d’une couche plus ou moins étendue de cellules endothéliales.

La pie-mère crânienne diffère de la pie-mère rachidienne en ce qu'elle se trouve réduite à sa couche interne. Cette couche interne présente, à peu de choses près, les caractères histologiques de celle qui entoure la moelle; quant à la couche externe, elle est réduite à son endothélium. Mais ce qui différencie hautement la pie-mère de l'arachnoïde, c'est la présence chez elle de vaisseaux sanguins et Iymphatiques.

Vaisseaux sanguins.— D'après Charpy, «ce réseau est

= 2 contenu entre les deux couches de la pie-mère, c'est de là que partent les branches perforantes, qui traversent la couche interne de la pie-mère et s’engagent dans les fissures de la moelle. Leréseau vasculaire est uniquement artériel et veineux, il n'émet point de capillaires; ceux-cine se montrent que dans la moelle. La pie-mère se nourrirait done par le liquide céphalo-rachidien et le plasma quiexsude des Vaisseaux SANQUINS : elle servirait de support au réservoir vasculaire de la moelle; mais, comme elle ne possède pas de capillaires propres, elle pourrait au sens strict être considérée comme une membrane invasculaire au même litre que l’arachnoïde et le tissu sous-arachnoïdien.

« Le réseau des artérioles de la pie-mère cérébrale est appliqué à la face externe de la pie-mère, réduite à sa couche interne par des lamelles sous-arachnoïdiennes. Il ne paraît pas y avoir de capillaires, la piemère cérébrale n'a pas de vaisseaux propres, elle est littéralement invasculaire. »

Vaisseaux lymphatiques. — D'après Testut, les centres nerveux sont entièrement dépourvus de réseaux lymphatiques, disposés suivant le type ordinaire. La lymphe y circule dans les espaces interparenchymateux et dans les gaines, qui entourent les vaisseaux. L’existence des espaces interparenchymateux, encore appelés espaces lymphatiques péricellulaires, n'est du reste pas admise par tous les histologistes. Pour plusieurs d'entre eux, ces espaces ne seraient que des producüons artificielles.

En elfet, sous l'influence des réactifs durcissants, auxquels on soumet les segments nerveux, destinés à

l'étude, les corps cellulaires se rétractent et diminuent de volume, laissant autour d'eux une sorte de vide, dont les dimensions sont naturellement en rapport avec le degré de la rétraction. ,

La réalité des gaines Iymphatiques est, au contraire, incontestable, On sait que Robin à constaté en 1858, tout autour des vaisseaux des centres nerveux l’existence d’une membrane qui les enveloppe à la manière d'un manchon en laissant un intervalle entre elle et le vaisseau.

C’est, si l'on veut, un tube membraneux d’un diamètre plus grand, dans lequel se trouve inclus, hbre et flottant, le vaisseau sanguin (Testut).

Cet espace circulaire est cloisonné de fins trabécules et comblé d’un liquide clair, transparent, qui doit être considéré comme de la lymphe.

Du côté central, c’est-à-dire du côté du parenchyme nerveux au moment où le vaisseau devient capillaire, l'espace lymphatique se termine par une sorte de culde-sac ; la gaine est alors aplatie sur la paroi vasculaire, l'espace formé n’est plus qu'un espace virtuel.

Du côté périphérique, les gaînes Iymphatiques s’étendent jusqu'à la surface extérieure du névraxe et là s’ouvrent dans les espaces sous-arachnoïdiens, qui deviennent leur rendez-vous commun. Vice versa, on pourrait dire avec autant de justesse que les gaînes lymphatiques des vaisseaux des centres nerveux sont des prolongements intra-cérébraux et intra-spinaux des espaces sous-arachnoïdiens (Testut).

Telle est la disposition anatomique classique. Mais Sicard oppose un fait qui est incompalible avec elle.

ee C’est, et nous verrons plus loin en quoi consiste cette différence, que le liquide céphalo-rachidien n'a pas la même composition que la Iymphe normale.

Pour mettre l'anatomie d'accord avec ces faits, Sicard expose dans sa thèse un dispositif particulier : 1l admet autour de la première gaine lymphatique, placée autour du vaisseau, une seconde gaine conjonctive, contenant le liquide céphalo-rachidien et s’ouvrantseule librement dans les espaces sous-arachnoïdiens. Pour lui, le système lymphatique des centres nerveux est un système canaliculaire, qui suit la paroi des vaisseaux sanguins pour traverser les espaces sous-arachnoïdiens, puis va de là se perdre dans les réseaux lymphatiques extraméningés en dehors du névraxe.

Ainsi, pour cel auteur, 1l y aurait à l'état normal indépendance relative des gaînes péri-vasculaires à lymphe et des espaces sous-arachnoïdiens à liquide céphalo-rachidien. Survienne une réaction méningée quelconque, et la barrière étant lésée, l'équilibre se rompt et les deux liquides acquièrent les mêmes caractères,

Cette conception de Sicard est ingénieuse, mais aucune constatation directe n’est venue l’affirmer. Elle noûs semble inutile. Il est plus vraisemblable, en effet, d'admettre que l'épithélium continu, tapissant de toutes parts les lacunes sous-arachnoïdiennes, recouvre également les canalicules lymphatiques, qui suivent les vaisseaux sanguins dans leur pénétration à l’intérieur de la moelle.

Le rôle de cet endothélium sera précisément celui

de prises dans la lymphe, les éléments du liquide cé-

ie phalo-rachidien, liquide également retrouvé dans les différentes cavités du névraxe.

Ces cavités, canal central de la moelle et les cavités encéphaliques, qui sont la continuation de ce canal, sont lapissées d’une membrane distincte, qu'on a nommée épendyme. Celui-ci est constitué par un substratum de tissu connectif très fin, recouvert d’un épithélium cylindrique. Purkinje et Valentin, après eux Kôlliker, ont trouvé sur des têtes de suppliciés cet épithélium garni de cils vibratiles. Enfin les plexus choroïdes sont, pour leur part, recouverts de cellules plates ou cubiques (Renaut).