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b) L'image arrondie juxta-médiastinalé. — Ce peut être l’image précédente, mais accolée au médiastin, sus, intra, ou sous-hilaire sur la radiographie de face.
Les caractères sont plus nets à droite qu’à gauche, le hile droit étant plus dégagé que le gauche.
Sa forme demi-circulaire, ses bords flous, irréguliers, parfois comme prolongés par un fin chevelu de tractus arborescents, s’encastre quelquefois dans l’angle thymo-cardiaque.
Même chez l’adulte une telle image est assez caractéristique pour éveiller, voire imposer l'idée d’une tuberculose initiale (Léon Bernard, Salomon et Lelong).
Ce nodule siège dans le parenchyme et, non dans le hile, sur ce plan antérieur ou postérieur à celui-ci.
Ce n’est donc pas à proprement parler, comme on le fait couramment, une hilite.
L’adénopathie correspondant à la lésion se super-— pose à elle dans la projection frontale.
L'image arrondie, sous-hilaire s'inscrit plus bas, dans l'angle cardio-hépatique, car elle n’est guère visi-
ble qu’à droite (toujours sur les clichés standards).
c) Les images en plage diffuse. — L'ombre de la lésion primitive peut couvrir l'étendue d’un lobe entier qu'il s'agisse d’une pneumonie caséeuse primitive, d’un chancre géant ou d’une simple réaction péri-focale autour d’un nodule plus petit (épituberculose ou spléno-pneumonie).
L'ombre est homogène épousant la forme du lobe,
LORS et
sa limite inférieure est linéaire, elle correspond exactement à la scissure.
Ce sont les lobites de Léon Bernard avec leurs caractères différents suivant le lobe intéressé.
Ce qu'il faut ajouter à cette description classique ce sont les processus d’atélectasie qui viennent se superposer à ces ombres sans en altérer l’homogénéité. Ils en accentuent seulement la densité. Il s’agit le plus souvent d’obstruction bronchiolique diffuse (particulièrement après hémoptysie).
Une bonne radioscopie montre parfois si le processus atélectasique est important, par une élévation inspiratoire du diaphragme une attraction Peu du médiastin si celui-ci est bien mobile.
La pression pleurale est très basse expliquant la rétraction costale.
Surtout ce processus est important à connaître parce qu’il disparaît avec une rapidité extrême montrant sur des clichés successifs des améliorations surprenantes.
On peut expliquer ainsi certains aspects de tuberculose dont le nettoyage radiologique s'effectue en
six semaines ou deux mois.
d) Les images enbandes transversales. — Rectangulaires ou triangulaires, elles sont toujours juxta-scissurales, accompagnées d’une réaction de la plèvre interlobaire.
Une bande d'ombre barre transversalement la partie moyenne du champ pulmonaire de la périphérie jus-
qu'au hile.
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Le bord inférieur correspond à la scissure, le bord supérieur plus flou se perd généralement vers la partie supérieure du champ pulmonaire.
La partie juxta-médiastinale de l’ombre est souvent élargie et peut correspondre à la réaction ganglionnaire.
Dans d'autres cas, cette bande prend l’apparence d’un triangle à base hilaire.
A la base, une ombre en équerre, au sommet un bec effilé vers la scissure lui donnent parfois un aspect particulier (aspect en bec de canard).
Précisons enfin que le chancre d’inoculation ne siège
presque jamais à l’extrême sommet.
e) Les images ganglionnaires : sont reconnues comme décisives, les ombres arrondies à contour nettement dessiné.
Le ganglion juxta-trachéal droit est le plus aisé à découvrir, c’est une ombre à contour nettement arrondi ou elliptique à l’extrémité interne des deux premiers espaces intercostaux se confondant en dedans avec l’ombre des pédicules vasculaires (veine cave supérieure).
Elle est à différencier des infiltrats du lobe azygos ou de ceux du tiers antérieur du lobe supérieur droit. Il faut surtout en ce cas noter les caractères nettement arrondis et bien limités du ganglion.
Parfois, c’est une bande d’ombre para-sternale droite qui dépasse nettement les apophyses transverses.
Les ganglions juxta-trachéaux gauches sont moins
facilement visibles. Il y a un élargissement de l’arc aortique, parfois une légère déviation trachéale à droite. Les ganglions interbronchiques sont également primordiaux à connaître particulièrement parce qu’on peut les voir sur les clichés standards, à droite, ils sont bien dégagés dans la région hilaire et parahilaire à la hauteur des 7° et 8& côtes, à gauche, nettement recouverts par le bord gauche du cœur.
Les ganglions inter-trachéo-bronchiques et péribronchiques sont visibles sur les radiographies prises de profil. L'espace rétro-cardiaque étant normalement clair de haut en bas avec seulement un certain pincement à sa partie inférieure.
Les ganglions pathologiques, vus de profil viennent combler cet espace clair à la hauteur des 5° et 6€ vertèbres dorsales.Ils sont arrondis ou forment des masses pommelées.
En oblique, les gros vaisseaux empêchent d’affirmer le diagnostic.
Mais toutes ces données classiques sont actuellement complétées largement par la tomographie.
Celle-ci nous permet sur un plan de coupe relativement antérieur passant par la bifurcation trachéale, de radiographier toutes les aires ganglionaires, même inter-trachéo-bronchique. C’est ainsi qu’on a la surprise de voir parfois de véritables grappes ganglionnaires enserrer les pédicules bronchiques et les comprimer ce qui peut faire comprendre quelques processus d’atélectasie, alors que rien n'était visible sur le cliché standard.
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Enfin, c’est un moyen sûr de séparer les ombres ganglionnaires, des ombres parenchymateuses postérieures de la gouttière vertébrale ou antérieure de la languette pulmonaire qui recouvre le hile. Il faut remarquer que ces ombres parenchymateuses peuven L être simultanées dans quelques cas.
Ce qui est surtout important à souligner c’est que ces ombres ganglionnaires sont extrêmement fréquentes, considérées comme caractéristiques de primo-infection (et ce, aussi bien chez l'enfant que chez l’adulte).
L’adénopathie trachéo-bronchique domine l’histoire de nos primo-infections chez l’enfant.
Nous l’avons identifiée 117 fois sur 141 enfants présentant des signes de tuberculose, soit dans 82 %
des cas.
f) L’évolulion de l’image présente des caractères très
importants à souligner :
— l'apparition rapide de l’ombre ; en quelques jours elle est constituée tout entière :
— sa tendance marquée vers la résolution ;
— la lenteur de cette régression qui ne peut guère être escomptée avant un an.
La vitesse de régression n’est pas uniforme, elle peut être rapide au début, tant qu'elle porte sur la périphérie de la lésion.
Parmi les primo-infections constatées au dispensaire et accompagnées d’un virage de la C. R., la persistance des signes radiologiques a oscillé entre quatre
De: PAS
et dix-huit mois, mais hors de ces deux chiffres extrêmes la moyenne de durée est de neuf à douze mois.
Le nettoyage radiologique est dans la majorité des cas, total. Sur 32 cas, nous avons observé six calcifications secondaires parenchymateuses ou se projetant apparemment dans le hile.
Les calcifications qu'elle peut laisser sont ou in silu ou dans le hile, elles sont uniques ou multiples. Parfois persiste une opacité nummulaire d’étendue plus ou moins considérable.
L'image juxta-hilaire régresse aussi laissant ou non une concrétion calcaire massive ou en grains agglomérés.
Un épaississement de la scissure peut longtemps persister.
Ces images constituent l’état séquelle de Léon Bernard.
La régression n’est cependant pas constante, la caséification et l’ulcération sont possibles. Chez le nourrisson les cavernes, primitives peuvent être géantes.
La mort est alors plus ou moins rapide par généralisation.
L’étude histologique montre également que la régression des altérations péri-focales se fait très lentement en dix-huit mois à deux ans et même davantage.
L'examen radiologique doit être complété par la recherche du bacille.
Comme l’enfant ne crache pas, la culture, ou même
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l’inoculation au cobaye, du contenu gastrique permet de les retrouver dans une proportion importante de cas (50%, Sayé).
Le tubage gastrique préconisé par Meunier, en 1898, a permis de reconnaître des sujets bacillaires en dehors d’aucun autre signe (hormis la C. R.) Sayé et ses collaborateurs trouvent un pourcentage insoup— çonné de sujets bacillifères.
Lors de recherches analogues André Meyer a pratiqué des examens du rhino-pharynx et du larynx qui permettent de conclure à l’origine pulmonaire ou bronchique de ces bacilles.
Dans une observation de sa thèse la bronchoscopie permit même d’en donner la démonstration.
La disparition des bacilles se fait dans la majorité des cas d’une façon rapide, en une semaine, deux ou trois mois, rarement davantage.
Dans certains cas les bacilloscopies sont positives à étapes éloignées.
Pourtant Opitz a pu dans les cas d’infiltrats primaires prouver que l'élimination durait deux ans.
Sayé chez une fillette de 7 mois, avec adénopathies trachéo-bronchiques etinfiltrat péri-hilaire trouve des B. K. à un premier examen en 1929, et encore en 1933, quatre ans après, alors que tout signe d’infiltrat hilaire a disparu, que le ganglion s’est calcifié.
Armand-Delille et Vibert confirment ces résultats. Ils ont publié 3 cas avec bacilloscopies positives sans signes cliniques ni radiologiques.
Même davantage avec Sanctis Monaldi, en 1932,
