C. La surinfection exogène

B. -— Voie endogène.

a) Le RELIQUAT. — Il peut siéger en n'importe quel point du parenchyme, sa taille présente aussi les plus grandes variations depuis l’impalpable, l’inappréciable, jusqu’à la taille visible et perceptible. Quand elle est suffisamment développée, elle peut atteindre la taille du classique chancre d’inoculation.

Dans ces reliquats on peut retrouver des B. K. par la culture et par la réinoculation, ce qui montre qu'il y a possibilité d'évolution ultérieure. Le germe ne meurt pas : ce sont des lésions « actives non évolutives » disait Léon Bernard.

De plus, comme l’a bien vu Ribadeau-Dumas, la primo-infection ne s’est pas faite en un seul jour, en une seule fois. Plusieurs bacilles ont pénétré en plusieurs fois en plusieurs points du poumon.

dou

Ribadeau-Dumas chez une enfant morte de broncho-pneumonie donne le protocole d’autopsie suivant :

« Lobe inférieur droit : une petite caverne au bord postérieur et inférieur du lobe, à parois fibreuses, substance centrale constituée par un véritable séquestre caséeux. Au-delà de la lésion dans le parenchyme lobaïre, des tubercules isolés qui se localisent parfois à une très grande distance.

« Lobe inférieur gauche : tubercule cavitaire, lésion très scléreuse. Les coupes des fragments isolés loin des cavernes montrent la présence de petits tubercules microscopiques fibro-caséeux. On ne constate parfois que de petites cicatrices fibreuses.

« Lobe supérieur gauche : une seule granulation jeune avec cellule géante et réaction épithélioïde ».

Cette observation montre en dehors des lésions macroscopiques le nombre des petites cicatrices qui sont certainement riches en bacilles et possèdent un perpétuel potentiel évolutif.

Le même auteur ajoute qu’il n’est pas rare à l’autopsie d’un enfant mort de méningite tuberculeuse,de trouver un nodule pulmonaire microscopique échappant aux rayons X.

“D'après Ghon et Rundlich, il se produit dans le foyer primitif des retours d'activité qui entraînent à leur tour l'invasion de nouveaux districts Iymphatiques, et peuvent guérir ou conduire tôt ou tard à la dissémination, à la généralisation, à l’évolution d’une tuberculose secondaire.

LG REeE

L'existence de foyers ultra-minimes a aussi été recherchée par d’autres auteurs : Opie et Aronson (1), de Philadelphie, ont cherché à tuberculiser le cobaye en lui inoculant avec de grandes précautions du parenchyme histologiquement normal, prélevé dans un poumon malade à distance des lésions tuberculeuses. Ces inoculations ont réussi très souvent à provoquer une tuberculose de l'animal : du tissu pulmonaire apparemment sain peut renfermer des bacilles.

Le substratum anatomique de ces bacilloses doit probablement répondre à l'hypothèse qu'ont émis nos Maîtres Bezançon et Braun : celle de la tramite initiale progressive.

b) La TRamiTE. — Le B. K. se fixe dans le tissu de soutien du poumon, dans le feutrage conjonctivovasculaire et lymphatique qui l’entoure. À moins de grosses lésions, c’est là qu'il végète et peut demeurer plus ou moins silencieux.

La primo-infection de l’enfance, quand elle guérit, ce qui est la majorité des cas, va laisser sa marque sous forme de l’inflammation de la trame et du ganglion.

Même la primo-infection serait-elle relativement localisée, la tramite est toujours diffuse, très étendue. Les bacilles sont charriés dans toute la trame du

1. Tubercle baciïlli in latent tuberculosous lesions and in lung tissue whithout tuberculous lesions (Arch. of path. and lab. méd., juillet 1927).

dc que

poumon, véhiculés par les sucs pulmonaires et en particulier, par les lymphatiques. Ils sont susceptibles de rester là, jusqu’à ce que pour une raison ou pour une autre ils viennent à prendre une nouvelle activité et déterminer autour de soi de nouvelles réactions. Dans la tramite se rejoignent donc avec la notion d’invisibilité, les lésions qui précèdent l’éclatement de la tuberculose pulmonaire et celles qui en sont le reliquat.

c) L'ÉPOQUE Du conTaAGEe. — Nous avons vu que nombreux étaient les sujets contaminés pendant leur enfance. Pour Léon Bernard, même cette contagion était totale. Nous savons maintenant que la contagion tardive est beaucoup moins rare.

Dans sa thèse, Denoyelle cherchant l’étiologie de 300 cas de tuberculose pulmonaire chez l'adulte note dans 26 % des cas, la certitude du contage au premier âge, il la présume telle dans 41 % des cas. Hiltenberg, Ritter et Braüning, confirment ainsi que de nombreux auteurs, ces résultats.

Les conclusions que donne Rouzoni dans son rapport au Congrès de Washington, en 1927, sont les

suivantes :

« La tuberculose de l’adulte est dans bien des cas « une manifestation plus ou moins tardive et vivace « d’une infection pré-existante contractée la plupart

« du temps dans l’enfance.

« La surinfection endogène doit être considérée

« comme l'élément prédominant sinon absolu de la « maladie.

« La surinfection exogène ne peut être exclue parce « que nous n’avons pas les moyens de le démontrer ».

Léon Bernard avoue n'être pas encore fixé sur la fréquence respective des surinfections endogènes ou exogènes ; et dit-il dans le second cas, la surinfection doit être massive pour dépasser l’immunité acquise par le malade.

Pour Rist, l’adulte peut ne pas résister à des infections massives répétées coup sur coup.

Pour M. le Professeur Bezançon, «s’il survient une « tuberculose maladie ce n’est pas à la suite d’une con- « tamination nouvelle, mais en raison du réveil d’une « tuberculose latente dont le malade était porteur ».

Pour notre Maître et son école, dans presque tous les cas l’évolution est déclanchée à la faveur d’une cause favorisante dans l'intervention d’une contagion nouvelle.

d) LE RÉVEIL DES TUBERGULOSES LATENTES. — L’origine endogène de la surinfection qui conduit à la phtisie est anatomiquement un fait avéré.

La réactivation se fait soit à partir de la lésion de Küss, soit à partir du ganglion similaire. Mais quelquefois aussi, dans une granulie étendue, le foyer primitif reste inactif.

Le bacille de Koch peut donner lieu sur place à une poussée évolutive ou passer dans le torrent circulatoire, pensait déjà Letulle. Ces phases de bacillé-