CHAPITRE IV

Théories pathogéniques

Les avis sont très partagés.

En effet, certains n’admettent comme explication des faits observés seulement le réflexe pleural, réflexe né sur les feuillets pleuraux suivant la voie du pneumogastrique et allant intéresser le centre bulbo-spinal entre les noyaux d’origine des Ve: et X° paires craniennes.

D’autres auteurs ne voient comme explication que l’embolie gazeuse : aspiration de gaz par une veine pulmonaire, ces bulles gazeuses gagnant les vaisseaux cérébraux en passant par le cœur gauche et les carotides.

D’autres auteurs sont éclectiques.

En résumé, les accidents nerveux du pneumothorax peuvent être divisés en trois groupes :

— Un premier groupe, le plus important, où les accidents nerveux sont dus à une embolie gazeuse;

— Un second groupe, où les accidents relèvent du réflexe pleural;

— Et un troisième groupe, où les faits ne peuvent être classés et devant lesquels le médecin doit choisir selon sa tendance personnelle, en admettant tel mécanisme plutôt que tel autre.

Nous citerons ici une observation très complète qui nous a été communiquée par M. le professeur Etienne Bernard :

Obs. 8. — M"*° P... (Elisa), âgée de trente-trois ans, est atteinte de tuberculose pulmonaire depuis huit ans. Un

pneumothorax droit a été créé chez elle quelques mois après le début clinique de l’affection, mais après trois mois d’insufflations régulières et faciles le traitement est abandonné par la malade. Six mois plus tard une tentative faite pour reprendre le pneumothorax se monire infructueuse. On pratique alors une phrénicectomie droite (février 1931). L’expectoration restant bacillifère on pose dès ce moment l’indication d’une thoracoplastie, mais la malade s’y refuse. Soumise à un traitement aurique intensif (20 grammes de crisalbine) et à la cure sanatoriale, elle conserve pendant près de sept ans un état général satisfaisant, avec un minimum de signes fonctionnels pulmonaires.

En mars 1938, la malade nous est adressée pour la première fois; nous constatons l’existence à la partie moyenne du poumon droit de deux volumineuses cavernes superposées, chacune de la grosseur d’un œuf de poule. Il existe un rétraction thoracique notable du côté droit et une forte déviation de la trachée vers la droite. Le diaphragme droit n’est pas notablement remonté mais paraît plutôt tendu par de nombreux tractus irradiant du hile; le cul-desac costo-diaphragmatique droit ne s’ouvre pas à l’inspiration. L’intégrité radiologique du poumon gauche paraît complète.

Une thérapeutique active s’imposant en raison de l’activité persistante des lésions et d’un fléchissement récent de l’état général, nous conseillons une thoracoplastie droite. Toutefois nous décidons d’explorer auparavant ia perméabilité pleurale.

Trois insufflations sont pratiquées, non sans difficulté, le 11, le 13 et le 16 avril. A cette dernière date, les pressions initiales sont de —6+-2, les pressions terminales +20, +40 après insufflation de 75 c.c. d'air. Le 20 avril

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on pratique une quatrième insufflation. La malade est couchée sur le côté gauche, le bras droit relevé dans la position habituelle, un coussin est placé sous le thorax et dans le creux de l’aisselle gauche; la tête reste néanmoins un peu surélevée par rapport au thorax. La piqûre est pratiquée dans le 4 espace intercostal droit; les pressions initiales obtenues sont de 0-8 et l’insufflation est commencée, les deuz bovaux de l’appareil de Küss étant de niveau. Environ 70 c.c. d’air ont été injectés dans la plèvre lorsque, pour accélérer l’insufflation, le bocal de droite est brusquement relevé d’environ 15 centimètres. Au moment précis où le bocal est surélevé, la malade présente quelques contractions spasmodiques de la face et quelques mouvements convulsifs du bras droit. L’aiguille est aussitôt retirée: on vérifie qu’elle ne contient pas de sang.

Cependant, la malade présente un ensemble de symptômes alarmants : elle est plongée dans un état de stupeur, incapable de proférer un mot, mais reste capable de comprendre des ordres simples. Elle remue sans difficulté son bras droit, mais est incapable de mobiliser ses membres gauches. À l’examen, les réflexes tendineux sont également vifs et diffusés à droite et à gauche, mais il existe un signe de Babinski très net à gauche alors que la flexion ést franche à droite; les sensibilités tactile et douloureuse paraissent conservées à gauche comme à droite; les paires craniennes semblent normales; en particulier on ne peut objectiver l’existence d’une paralysie faciale.

Enfin il existe des troubles vaso-moteurs très étendus de la face et du thorax sous forme de placards érythémateux séparés par des zones pâles, et s’étendant aussi bien d’un côté que de l’autre du thorax. Nous n’avons

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pas constaté d’anémie de la langue. L'état de choc s’atténue au bout d’un quart d’heure et la malade peut alors répondre à l’interrogatoire. L’hémiplégie gauche reste complète à ce moment; il existe une sensation de lourdeur et d’engourdissement du bras gauche, mais l’absence de troubles importants de la sensibilité est confirmée par la persistance du sens stéréognostiqué; on constate une hémianopsie latérale homonyme gauche. Enfin lauscultation du cœur pratiquée à ce moment ne mon-, tre aucune anomalie notable.

La malade est laissée la tête basse; elle reçoit une injection sous-cutanée d’acétylcholine et une injection intra-veineuse de 500 c.c. de sérum physiologique.

Moins d’une demi-heure après le début, la motilité commençait à revenir dans le membre supérieur gauche : elle paraissait normale au bout d’une heure. La malade a été autorisée à se lever dès le lendemain, ne gardant plus qu’une diminution légère de la force musculaire du côté gauche avec une sensation persistante d’engourdissement sans autres séquelles objectives. L’examen oculaire pratiqué le lendemain de l’accident par M. Hudelo a montré une acuité de 10/10, un fond d’œil normal, l’absence de toute paralysie oculaire et la disparition de l’hémianopsie, le champ visuel étant normal même pour les couleurs.

Aucune séquelle n’a été constatée. Les insufflations n’ont pas été renouvelées. On décide une thoracoplastie qui est effectuée sans incident.

En résumé, on tente de reprendre un pneumothorax droit abandonné depuis huit ans chez une jeune femme. Les premières insufflations sont difficiles. A la quatrième, alors que les oscillations manométriques indiquaient que l’aiguille était dans la cavité pleurale et

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qu’il était passé environ 75 c.c.. d'air, l'établissement d’une brusque surpression par élévation du bocal de l'appareil de Küss coïncide avec le déclenchement de manifestations nerveuses à type hémiplégique. Malgré leur gravité apparente, ces accidents guérissent en moins de vingt-quatre heures.

Au point de vue neurologique la stricte limitation des troubles paralytiques au côté gauche, l’existence d’un signe de Babinski unilatéral gauche et d’une hémianopsie latérale homonyme gauche affirment l’existence d’un foyer lésionnel localisé; ces constatations, qui, d’ailleurs, ont été déjà faites dans plusieurs observations, apporteraient s’il en était besoin un argument de plus à la théorie embolique des accidents nerveux du pneumothorax artificiel. Plus difficile à interpréter est l’existence de mouvements convulsifs du côté droit; les signes d’excitation controlatérale pour être exceptionnels n’en ont pas moins été signalés dans des cas tout à fait comparables à celui-ci. C’est ainsi que, dans une observation rapportée par M. Roch, il s’agit également d’un pneumothorax droit; l’insufflation est commencée avec des oscillations pleurales entre —7 et —5; 20 à 30 c.c. d'air sont passés lorsque surviennent des convulsions cloniques du côté droit. On voit s’installer ensuite une hémiplégie gauche avec hémianopsie gauche et signe de Babinski à gauche. Dans une observation de Gelbenezger, il est nécessaire de monter à une très forte pression pour pouvoir insuffler; 300 c.c. d’air sont passés lorsque éclatent des contractions toniques et cloniques du côté droit pendant quarante-cinq minutes, puis survient une hémiplégie gauche avec hémianopsie; le quatrième jour, la malade est normale. Dans une observation de M"° Rénier, une simple introduction de l'aiguille

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sans insufflation provoque quelques secousses cloniques du bras droit et une hémiplégie gauche. S'agit-il dans tous ces cas de convulsions généralisées dont sont seules apparents celles du membre laissé libre par la position de la malade? S'agit-il d’embolies multiples comme peut le faire supposer dans le cas de Roch l'existence d’une aphasie coïncidant avec une hémiplégie gauche? Ne peut-on voir aussi dans ces manifestations controlatérales la traduction encéphalique de troubles vasomoteurs dont l’extériorisation thoracique est si impressionnante ?

Pour ce qui est de la pathogénie même des accidents, soulignons qu’il ne semble pas s’être agi dans cette observation d’une insufflation intravasculaire directe : les pressions initiales négatives, l’absence de sang dans l’aiguille paraissent affirmer que l’injection d’air s’est bien faite dans la cavité pleurale. C’est la surpression brusque provoquée par une élévation trop rapide du bocal qui semble avoir déclenché les manifestations nerveuses; aussi croyons-nous qu'il faut invoquer à leur origine une brusque rupture d’adhérences pleurales. Une telle pathogénie permettrait d'expliquer les observations assez nombreuses où les accidents ne sont survenus que quelques minutes après la fin de linsufflation.

Notons encore que, conformément aux recherches anatomiques de MM. Poix et Jacquet, l’embolie s’est faite dans l’hémisphère droit, la malade étant couchée sur le côté gauche.

Enfin, pour ce qui est de la thérapeutique, les accidents nerveux du pneumothorax permettent une application précoce et véritablement expérimentale des traitements modernes du ramollissement cérébral. Il nous

paraît qu’il est utile de mettre en pratique différents procédés :

La mise en position déclive de la malade, plus pour augmenter la vaso-dilatation cérébrale que pour s’opposer à la pénétration de nouvelles bulles gazeuses dans les carotides. L’injection intraveineuse de sérum physiologique concourt au même but. L’injection sous-cutanée d’acétylcholine est habituellement employée. Les inhalations de carbogène, dont l’action vaso-dilatatrice cérébrale est connue pourraient être également employées.

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