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faitement aseptique ou ayant été souillée ; soit, parce que, même aseptique, mais réalisée en milieu phlogosé, mécaniquement, elle distend les mailles de ce tissu, y détermine des déchirures interstitielles par dilacération des capillaires et en définitive elle constitue ainsi une voie d'accès dans le circulus (Schmütz). De plus, l’action vaso-constrictive de l’adrénaline où médicaments analogues peut sidérer temporairement les défenses organiques précisément à l'instant où elles ont à se manifester. Notons que l’adrénaline, puissant sympathico-mimétique exerce une action vaso-constrictive sur tous les territoires vasculaires sau sur les vaisseaux bronchiques, cérébraux et, coronaires.

Mais assez souvent l’inoculation des germes est due aux instruments. Sous le prétexte fallacieux que la bouche est toujours un milieu septique impossible à stériliser, on w’attribue pas assez d'importance à l’asepsie opératoire lorsqu'il s’agit des dents. Nos instruments, que nous qualifions de propres, au sens banal du mot, méritent peut-être — et encore pas, toujours — cette épithète, mais ils sont bien rarement stériles c’est-à-dire propres au sens bactériologique. C’est là la cause extrêmement fréquente d’un très grand nombre de granulomes qui se rencontrent sur des dents pourtant traitées avec attention, et d'autant plus qu'on s’est davantage appliqué à pénétrer jusqu’au fond des racines, mais en perdant de vue que la prolongation de ces manœuvres augmente d’autant les chances d’introduire dans une pulpe ou un périapex jusqu'alors pratiquement stérile, des germes variés dont quelquesuns d’ailleurs né, sont pas nécessairement pathogènes, mais dont la présence se manifestera pourtant sur l’épreuve radiographique.

On se préoccupe surtout de se garer des germes spécifiques les plus visiblement dangereux : syphilis, tuberculose, etc. L'emploi de la bouilloire suffit à rassurer, mais on oublie que pour que lébullition soit efficace elle doit se prolonger au moins vingt minutes ; qu’il est même des spores qui y résistent et que l’asepsie chirurgicale n’est obtenue qu'avec l’étuve de Poupinel et encore à condition de la faire fonctionner à une température suffisante, vingt minutes à 180°. Nous sommes loin de procéder ainsi.

Il ne suffit d’ailleurs pas de disposer d’un matériel aseptisé : il faut encore — et c’est le plus difficile dans la bouche — l'utiliser sans interrompre cette asepsie. L'emploi des gants stérilisés a été conseillé. Les gants ne gênent pas’ les manœuvres opératoires, mais pour Îles interventions à faire sur les dents, et surtout lorsqu'on tente de les garder pendant les opérations de prothèse clinique, on en provoque presque infailliblement la déchirure. En sorte que bien rares sont les dentistes ou stomatologistes qui opèrent avec des gants stérilisés, malgré que divers auteurs en aient préconisé l'emploi (Fargin-Fayolle, Fildelmann, par exemple). Housset a aussi préconisé, particulièrement pour les pulpectomies, l’utilisation de l’asepsie chirurgicale. « La pulpectomie, dit-il, est une opération chirurgicale, à pratiquer : a) par la méthode aseptique dans tous les cas de dépulpation de dents vivantes ; b) par les méthodes mixtes : antisepsie, pour la partie corono-radi-

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culaire ef asepsie pour la partie péri-apicale dans les cas pathologiques. » Il a même fait établir une boîte ad hoc susceptible d’être passée à l’étuve de Poupinel avec toute l’instrumentation nécessaire à cette opération. On voudrait pouvoir dire ici que l’emploi de ce dispositif s’est généralisé. Dans l’hypothèse la plus favorable les opérations

dentaires sont réalisées avec un matériel qui peut-être est — encore pas toujours — désinfecté, mais non pas stérilisé au sens réel de ce mot.

D'autre part, le tartre sur les dents, dont la présence est tellement fréquente qu’on pourrait presque dire qu’il est une production physiologique, constitue un élément éminemment septique, car il est l’habitat d’une abondante flore bactérienne. Aussi est-il de bonne règle d'enlever ce tartre et il faut l’enlever, autant qu’il est possible, dès qu’il est en suffisante abondance pour donner prise aux instruments.

Cette opération banale et si simple ne peut guère s'effectuer sans qu’il y ait issue de quelques gouttes de sang, marque certaine d’une effraction du revêtement muqueux et donc d’inoculation septique. Cette inoculation est d'autant plus redoutable qu’elle se fait en plein milieu septique. Si on voulait systématiquement provoquer une inoculation on s’attacherait à ne pas procéder autrement et c’est bien en effet ce qui est fait pour l'inoculation du vaccin jennerien : on dépose une goutte de pulpe vaccinale à travers laquelle on fait une minuscule érosion de l’épiderme en ayant soin d’éviter le plus possible de faire saigner.

Lorsqu'il s’agit d’avulsion d’un organe dentaire jugé incurable, il s’agit en règle pratique absolue, d’un organe devenu foyer d'infection ou de débris radiculaires infectés depuis fort longtemps, incurables ou inutilisables. Le streptocoque étant le commensal habituel de la bouche le praticien dentaire se trouve placé dans des conditions idéales pour faire des inoculations de ce germe qui, longtemps après, plusieurs mois après parfois, peut donner une endocardite dont personne ne soupconnera l’origine : ni le malade qui l’aura oublié, ni le praticien qui en a été involontairement la cause, ni le médecin général qui ne songera pas à établir une relation de cause à effet.

En tous cas, soyons bien persuadés" que nombre de granulomes nous sont imputables; même, et peut-être même surtout lorsque nous nous attachons, par tradition, à récurer avec un soin excessif ce qu’on appelle (d’ailleurs à tort) le canal d’une dent. Que dirait-on d’un urologiste qui, avec une sonde plus ou moins trempée dans l’eau bouillante puis abandonnée dans un tiroir, l'en sortirait avec des doigts non aseptisés pour faire une cathétérisme urétéral en la poussant dans un bassinet après lui avoir fait parcourir un urètre en pleine suppuration ! C’est pourtant là à peu près ce que nous faisons.

La bactériémie post-opératoire est parfois accompagnée de réactions d'ordre allergique ou anaphylactique. Lehmans a indiqué qu’on n'a jamais attaché l'importance qui convient à ces manifestations allergiques, De

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Mais le plus souvent il s’agit simplement d’inoculation septique directe. Il est banal de voir des patients venant de subir une extraction dentaire ressentir un petit malaise, une poussée fébrile précédée ou non, de frissons, de courbature. C’est un accès de bactériémie fugace, une septicémie éphémère qui le plus souvent tourne court. Mais si cette bactériémie vient à intéresser les valvules cardiaques d’un sujet qui déjà portent sur elles une minuscule séquelle d’une affection antérieure et s’il s’agit de streptocoque viridans la relation entre cette bactériémie et l’endocardite subséquente qui peut s’ensuivre n’est pas remarquée mais n’existe pas moins.

Ce n’est que ces dernières années que ces faits ont été retenus de façon formelle.

C'est surtout à l'étranger, aux U. S. A. particulièrement et en Angleterre, que les preuves ont été recherchées et établies de l’existence presque constante de la bactériémie consécutive aux opérations chirurgicales car cette « cardiopexie » ne se produit, bien entendu, pas exclusivement à propos d'opérations gingivo-dentaires. Elle peut se produire aussi dans tous les états où le streptocoque viridans parvient à pénétrer dans le sang. C’est ainsi que la septicémie puerpérale guérie est assez souvent suivie d’endocardite d’Osler qui emporte la malade dans les mois qui suivent, si la mort n’a pas été la conséquence immédiate de la septicémie. Ici encore ces sujets sont ceux dont l’endocarde est prédisposé par une affection valvulaire antérieure. L’inoculation opératoire dentaire n’est qu’une cause d’infestation entre bien d’autres.

En obstétrique, Buttler (Blood cultures and their Signifiance, London, Churchill, éd., 1937), a étudié ces bactériémies post-opératoires après des opérations nécessitées par des infections aiguës. Sur 100 cas de curettage post-abortum, les hémocultures furent positives 80 fois. Et les accoucheurs savent depuis longtemps que dans la forme hémorragique de l’infection utérine on aggrave l'infection et on la dissémine en faisant un curettage.

En urologie, Scott (Bloodstream infections urology, /. urol., 1929, p. 527), sur 82 hémocultures relatives à des malades porteurs de lésions urologiques opérées, en obtint 51 qui furent positives. Dans 34 cas, le sang contenait des germes entre 5 et 62 heures après l’opération.

Barrington et Wright (Bacteriemias following operations of the urethra, J. Path. and Bact., 1930, p. 871), notent à propos d'opérations sur l’urèthre chez 80 patients il y a eu bactériémie dans 33 cas alors que les prises de sang prélevées en vue d’hémoculture pendant que le malade était sous la narcose, mais avant de commencer l’opération, se montraient négatives. Les auteurs concluent en disant que l'invasion du sang est chose courante après tout acte opératoire de cette nature et qu’elle est fonction du nombre d’organismes présents dans l’urine et du degré d’attrition des tissus traumatisés.

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En O. R. L., Buttler rapporte les conclusions de Bertlett et Pratt qui n’obtinrent que quatre hémocultures positives après 64 amygdalectomies. Les prises de sang furent faites deux heures après l’opération. Il est probable que si les prélèvements avaient été faits 5 à 10 minutes après l’ablation des amygdales le nombre des hémocultures positives aurait été beaucoup plus élevé; car Discher et Goldenker, cités par Buttler, obtinrent après amygdalectomie 51 hémocultures positives sur 60 opérées.

Pour ce qui concerne la clinique dentaire :

Après les extractions dentaires Okkel et Elliott (Bacteremia and oral sepsis, 1935, p. 869), qui se sont plus particulièrement intéressés à l’origine du streptocoque viridans dans les végétations des valvules atteintes d’endocardite maligne, accusent la cavité buccale d’être le point de départ de ce germe. Ils examinèrent le sang des sujets qui avaient à subir des extractions dentaires. Prélèvement du sang dans la même basilique avant l’extraction ; puis nouvelle prise de sang cinq minutes après l'opération. Les résultats furent la constatation d’une bactériémie fugace existant chez 84 des 138 sujets examinés où Île streptocoque viridans était invariablement présent.

Bartels (A review of recent literature dealing with transient bacteriemia, Journal of Orthod. and cral Surgery, n° 4, août 1940, p. 356), analyse jes travaux qui au cours de ces dernières années ont démontré l'existence de cette bactériémie post-opératoire à point de départ dentaire, 75 %, des hémocultures provenant de sujets atteints de pyorrhées furent positives:

Chez 10 sujets dont ces expérimentateurs ne purent examiner préalablement l’état gingival ils n’obtinrent qu’une seule hémoculture positive mais a posteriori il fut constaté qu’elle provenait d’un patient opéré pour l’avulsion d’une dent de sagesse mal évoluée.

Ces germes furent trouvés 38 fois dans un lot de 138 cas où l’hémoculture fut faite avant l’extraction et 9 d’entre eux présentaient une pyorrhée grave.

10 %, des 110 cas de malades pyorrhéiques ont montré une bactériemia streptocoque indépendamment de toute opération. On peut considérer qu'il s'agissait alors de septicémie sub-aiguë de Rousseau- Decelle.

Ces résultats ont été repris pour contrôle par des bactériologistes qualifiés, ils éveillèrent l'intérêt et bientôt d’autres publications furent faites sur le même sujet.

Road, Kirkpatrick et Haïle (Further Investigations on the bacteriological infections of the Mouth. Proc. Toy. Soc. Méd., 1936, p. 1152) examinent alors 10 cc. de sang prélevés dans la basilique médiane, puis ils font mâcher une pastille élastique pendant 10 minutes, après quoi une nouvelle prise de sang fut faite chez chacun d’eux. L’hémoculture fut positive dans deux cas après mastication expérimentale. Or,