DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE EN PRATIQUE DENTAIRE

Le mécanisme pathogénique par inoculation opératoire des endocardites malignes, particulièrement de la maladie d’Osler-Jaccoud qui nous occupe ici, est établi, mais dans le plus grand nombre des observations d’endocardite d’Osler, qui pourtant sont loin d’être rares, il est impossible de chiffrer le nombre des cas où le germe agressif a utilisé cette voie d'entrée. | ;

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Ces connaissances, qui sont récentes, imposent aujourd’hui de façon impérative que soient prises les précautions nécessaires pour que ces opérations ne puissent être le point de départ d’une affection qui reste encore redoutable malgré les nouvelles possibilités de la thérapeutique.

La prophylaxie des endocardites infectieuses doit donc viser à éviter rigoureusement la possibilité de pénétration du streptocoque dans le sang circulant. Particulièrement pour la maladie de Jaccoud-Osler, la question doit être envisagée sous une triple incidence : 1° celle du cardiologue ou du médecin général, 2° celle du malade et 3° celle du praticien odonto-stomatologue,

Pour ce qui est du deuxième point bien moins encore que chez tout le monde, ces sujets ne doivent pas conserver dans la bouche de foyers d'infection chronique. Il leur sera donc ordonné d’avoir à faire soigner leur denture afin d’avoir, à cet égard, leur bouche propre.

Et cette prescription sera l’occasion de leur faire une recommandation importante : il convient que, comme il est d'usage prudent de le faire chez les hémophiles reconnus, le médecin général ou le cardiologue recommandent bien aux sujets en puissance de cardiopathie ou dont l’état valvulaire est susceptible de constituer un point d’amorce d’une greffe par le viridans, de ne pas omettre de faire connaître cet état à tous les chirurgiens auxquels ils pourraient avoir affaire : O.R.L., accoucheur, etc., et surtout à leur dentiste.

La troisième incidence concerne particulièrement ce dernier praticien et il est indispensable qu’il connaisse bien les éléments de cette prévention et donc qu’il ait bien la notion du danger possible des interventions dentaires chez ces sujets prédisposés.

De cette notion suit la nécessité capitale de soustraire avec le plus grand soin tout ancien rhumatisant ou tout porteur d’anomalie cardiaque, à toute possibilité d'infection du sang, quelle que puisse être la voie d'introduction du germe infectant. C’est surtout le streptocoque viridans, si répandu, qui représente pour les sujets une menace particulièrement grave.

Bien que l'invasion par le streptocoque puisse se faire de façons diverses, c’est fréquemment par la bouche, et longtemps cette notion et cette origine ont été méconnues.

Si toutes les endocardites lentes ne sont pas d’origine buccale il suffit qu’elles puissent l’être, qu’elles le soient même assez souvent, pour imposer impérativement des précautions prophylactiques, car la maladie d’Osler est une maladie trop grave pour que le praticien dentaire ne tienne pas le plus grand compte de ce risque.

Avant les sulfamides le traitement de la maladie de Jaccoud-Osler était une faillite thérapeutique totale : le pronostic était invariablement et inévitablement celui d’une mort fatale, à 100 pour 100. Les sulfamides les premiers ont apporté une lueur d'espérance dans la possibilité de guérir certains cas, mais trop souvent ils se montrèrent encore insuf-

fisants. Ce n’est qu'avec les antibiotiques fungiques que la médecine a pu enfin avoir en mains une arme efficiente sous condition pourtant d’en donner assez longtemps et à dose suffisante, c’est-à-dire se chiffrant par millions d'Unités-Oxford. C’est ainsi que Harvier a pu guérir un malade avec 244 millions d'unités de pénicilline et 16 grammes de streptomycine. Actuellement on peut admettre que bien suivie, on peut espérer parvenir à guérir 75 % des cas, ce qui est déjà très beau. Mais il reste encore 25 % des cas où la mycothérapie agit mal, peu, ou pas du tout.

De ces prémisses, il découle que, contrairement à l'opinion généralement admise, puisque l’inoculation du germe causal peut être consécutive à une opération portant sur les gencives ou les dents, le fait de subir une opération de chirurgie dentaire n’est pas nécessairement comme on pense une chose insignifiante et sans gravité.

Sans doute, et fort heureusement, dans l’immense majorité des cas, ces opérations sont bénignes quod vitam et ce n’est guère qu’en certaines circonstances (hémopathies, tumeurs malignes, accidents opératoires ou anesthésiques), qu’elles prennent une ailure plus sévère. II faut y ajouter aujourd’hui l’apparition possible, à intervalle différé, de complications endocarditiques avec toutes leurs conséquences.

Malgré que soit récente la connaissance du mécanisme pathogénétique de ces complications infectieuses des valvules il est cependant évident que bien que méconnues ces complications existaient déjà dans le passé. Dans ces conditions qui pourrait dénombrer les malades qui sont morts de maladie d’Osler sans que l’origine initiale de leur décès ait été soupçonnée par qui que ce soit; les statistiques obituaires peuvent peut-être exprimer la vérité lorsqu'il y est noté « maladie du cœur » mais pour être vrai et complet le diagnostic devrait quelquefois

être complété par la mention : « consécutive à un épisode dentaire ».

Point de vue médico-légal

En ce qui concerne le point de vue médico-légal il y a lieu d'observer que le danger réel d’inoculation d’endocardite maligne serait, à lui seul, un motif de justifier amplement les dispositions légales relatives à l’exercice illégal de la pratique dentaire. Il convient que les imprudents qui s’y livrent sachent le danger qu’ils peuvent faire encourir à leurs patients; ceux-ci ne doivent pas ignorer ce danger et d’une façon générale les praticiens, les magistrats et le public en général doivent savoir que dans une simple opération dentaire mal conduite peut exister la possibilité d’un danger de mort différée.

Même la responsabilité d’un praticien régulier pourrait se trouver mise en cause.

Déjà, il y a longtemps que J. Tellier avait envisagé les relations

et les conséquences de la septicité buccale et des cardiopathies corré-

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latives. En 1925, il écrivait: « Si on pose la question de savoir si, «chez un endocarditique, on a le droit de dévitaliser une dent saine, « de procéder par conséquent à une mutilation pour constituer un point « d'appui en vue de construire un bridge (appareil de prothèse fixe) il «faut répondre, absolument, catégoriquement, par la négative. On «objectera qu’en prenant réellement toutes les précautions voulues « d’asepsie, on peut se mettre à l’abri de l’infection péri-apicale. Cela «est peut-être vrai pour quelques praticiens, mais seulement pour « quelques rares praticiens, on ne le sait que trop: chacun de nous « peut avouer que, sur ce terrain, il n’a pas toujours été sans reproches. « Et même, en pareil cas, nous ne savons pas ce que sont les formes « rhumatismales évolutives, s’il n’y a pas d’autres foyers infectieux, « si le sang ne contient pas quelques streptocoques à basse virulence et «pour un temps non pathogènes, etc. Comme nous savons d’autre «part, que le traitement endoradiculaire est suivi de la production de «foyers péri-apicaux dans une très grande proportion de cas de dents « dépulpées, la règle est, nous le répétons, impérative, catégorique ; il «ne faut pas, on n’a pas le droit de procéder à une dévitalisation « voulue, systématique, d’une ou de plusieurs dents chez un malade « atteint d’endocardite à quelque degré que ce soit ou d’autres lésions «cardiaques d’origine infectieuse. Et j'insiste sur ce point pour qu’il «n’y ait pas d’équivoque possible au sujet de ma pensée : la dévitali- «sation d’une dent saine chez un endocarditique constitue une faute «qui du point de vue juridique moderne pourrait rentrer dans la caté- «gorie de ce qu’on appelle faute lourde. On ne saurait être trop affir- « matif en posant cette règle. J'en prends et j'en comprends toute la «responsabilité. » (J. Tellier: La septicité dentaire et ses conséquences. Congrès belge de Stomatol., Bruxelles, juillet 1925.)

Sans doute jusqu'à présent personne ne pouvait incriminer un chirurgien dentaire dont l'intervention était suivie de pareil dénouement puisque lui-même ignorait la relation possible de cause à effet, et personne ne pouvait valablement songer à rechercher sa responsabilité. Mais il n’en est plus ainsi, et actuellement il n’est plus permis de ne pas tenir compte des connaissances contemporaines et des moyens etficaces utilisables, indispensables. Aujourd’hui lorsqu'on observe une maladie d’Osler chez un malade ayant été antérieurement soigné chez le dentiste, qu’il sera possible de démontrer que celui-ci n’a pas pris toutes les précautions indiquées et donc qu’on pourra établir une liaison avec une inoculation opératoire possible, la responsabilité du praticien pourra se trouver engagée s’il est démontré qu’il a fait preuve d’impéritie. Le défaut ou la négligence des règles de prophylaxie de l’endocardite lente par l’utilisation d’un traitement préventif approprié constitue un fait susceptible d'engager la responsabilité, au moins morale, du praticien au même titre que l’omission de la sérothérapie anti-tétanique chez un blessé de la voie publique ou un accident du travail. ,

L’asepsie en clinique dentaire.

Il y a lieu d'observer que la lutte contre l’inoculation possible du germe de l’endocardite lente ne peut se limiter à supprimer seulement le seul streptocoque viridans, pour qui la bouche est un habitat normal: pour supprimer le streptocoque il faut simultanément et nécessairement supprimer tous les germes vivants sans exception, qui l’accompagnent ; en d’autres termes il faut opérer aseptiquement.

Nous sommes donc appelés à dire quelques mots de la pratique de l’asepsie au cabinet dentaire. Nous répétons une fois encore que les considérations que nous avons à exposer ne se limitent aucunement aux seuls praticiens dentaires de France, Au surplus, nous sommes fondés à penser que si, à l'étranger, les techniques, à ce point de vue étaient meilleures que chez nous, la «focal infection» y serait moins répandue aussi.

Quoi qu’il en soit, le dentiste doit faire effort pour se dégager de l'impression universellement répandue que, la bouche étant un riche habitat microbien il est impossible d’y opérer aseptiquement ; qu'il faut en prendre son parti, et qu’on peut impunément et sans inconvénient appréciable se dispenser des minutieuses précautions prises par tous les autres chirurgiens pour toutes les autres opérations.

Ce raisonnement pèche gravement. C’est bien précisément parce que la bouche est un milieu septique qu’il faut édicter des règles et une technique encore plus strictes qu’en d’autres actes opératoires, même ef surtout parce que le milieu ne s’y prête pas.

Il convient que le dentiste ne perde pas de vue cette obligation.

Car ce n’est pas seulement en présence d’un malade alité ou fébrile, chez un enfant bleu ou un sujet en cours de traitement cardiologique que la surinfection doit être évitée. Il y a aussi les patients, anciens rhumatisants, cardiaques ou cardiopathes en puissance chez qui les signes sémiologiques sont très discrets et qui, allant et venant, se présentent au cabinet dentaire.

Il serait désirable, idéalement, que la méthode aseptique soit utilisée systématiquement chez tous les patients sans distinction dans tous les cas. Peut-être y viendra-t-on plus tard.

En tous cas, d’ores et déjà, le dentiste, quel qu’il soit, doit donc s'informer, rechercher l’existence de lésions cardiaques susceptibles éventuellement, de favoriser l'apparition d’une lésion valvulaire maligne. Il est désirable qu’il ausculte le cœur, ce qui n’exige qu’une bonne instruction clinique courante sans aller jusqu’à la parfaite et spéciale compétence d’un cardiologue spécialisé. Ce sera pour le praticien une bonne occasion d’avoir, à défaut d’une opinion formelle, tout au moins une impression sur l’état général du patient (reins, foie, T. A. tte), en un mot de faire sommairement l’examen préopératoire qui est de règle en chirurgie sauf, paradoxalement, lorsqu'il s’agit d'opérer sur la bouche et les dents.

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