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lioration. C’était encore une méthode mixte puisqu'elle nécessitait une plaie suspubienne, devant permettre au doigt introduit dans la vessie de pousser la prostate vers le périnée. Mais encore une fois c’était la première opération rationnelle et bien définie permettant d’énucléer totalement la prostate hypertrophiée.

c) Totale. — Proust et Gosset, à la suite d’études très approfondies sur le cadavre, établirent les bases d’une méthode de prostatectomie périnéale qu’en 1901 Albarran appliqua sur le vivant et qu’il contribua puissamment à répandre en France. Voici la technique de cetie opéralion, la seule qu'on puisse mettre en parallèle au point de vue-des résultats avec la prostatectomie transvésicale.

1° Outillage. — I1 faut, pour mener à bien cette opéralion, un certain nombre d'instruments spéciaux nécessaires les uns pour agrandir le champ opératoire, les autres pour abaisser la prostate :

a) Une valve postérieure assez étroite et assez courte destinée à rétracter en masse le rectum et la peau et qui embrasse le coccyx dans sa concavité ;

b) Un écarteur antérieur à deux branches protégeant le bulbe et rapprochant la lèvre antérieure de la symphyse ;

c) Un désenclaveur, dont il existe un certain nombre de modèles, qui a pour rôle d’abaisser la prostate, remplaçant le doigt qu'on ne peut pas toujours introduire par la fente pratiquée sur l'urètre

prostatique dans le cas de prostates très volumineuses.

2° Technique opératoire. -— Le malade, dont le rectum doit être libre et aussi aseptique que possible, est placé sur la table d’opération en position sacro-verticale ou position périnéale inversée.

Incision bi-ischiatique à deux travers de doigt audevant de l’anus. Section du raphé superficiel anobulbaire. Le bulbe isolé est relevé en avant.On peut alors apercevoir un nœud fibreux qu’on sectionre en arrière du bulbe. Les releveurs apparaissent sur les côtés, la région bâille et laisse voir la clef de l’espace décollable, le muscle urétro-rectal. Ce muscle est sectionné en arrière de l’urètre membraneux. Dès lors, les doigts introduits entre le rectum et la prostate écartent largement l’un de l’autre ces deux organes. Le rectum est maintenu en arrière par la valve et la prostate apparaît largement découverte formant la paroi antérieure d’une vaste cavité, limitée en arrière par le rectum et sur les côtés par les releveurs de l’anus.

L’urètre membraneux reconnu grâce à la présence d'une sonde est incisé sur quelques millimètres à l’endroit exact où il se continue avec la prostate. Par cette brèche, on introduit le désenclaveur : la proslate estattirée et s’'énuclée de la profondeur, On fend l’urèlre prostatique sur 2 ou 3 centimètres el on commence la décortication de la glande. L'urètre est disséqué sur toute sa hauteur ; la prostate s’isole plus ou moins facilement de la vessie et n’est plus

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retenue que par le pédicule déférent et la vésicule qui sont sectionnés el liés. Le lobe médian est accroché par le doigt introduit par la fente urétrale et accouché.

L'opération est terminée, on place une sonde par la brèche urétrale que l'on rétrécit par deux points. Deux drains sont placés dans la loge prostatique qui est, en outre, soigneusement tamponnée.

4° Prostatectomie transvésicale

a) Partielle. — Depuis longtemps la meilleure voie pour arriver sur la prostate avait semblé à heaucoup de chirurgiens être la voie transvésicale. Hunter (1585) et Home (1811) ayant montré le rôle du lobe médian dans la rétention, Amussat (1836) l’excisa au cours d’une taille pour calcul. Cette pre- mière tentative de prostatectomie partielle était tombée dansl’oubli, lorsque Dittel en 1885 la rénova et fut imité en Allemagne, sans que toutefois la méthode prit grande extension. Cette méthode, employée par Mac Gill en Angleterre (1883) reçut de lui une vive impulsion au point qu’il lui attacha son nom. Elle passa l'Océan et obtint d'assez grands succès entre les mains de Belfield (1888). Guyon l’expérimenta en France (1889), mais ne put que constalcr l'insuffisance du procédé. Vignard (de Nantes) qui fit de la prostatectomie transvésica’e partielle

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le sujet de sa thèse (1890) en arrive aux mêmes conclusions.

Voici en quelques mots en quoi consistait ce procédé :

Incision de la taille hypogastrique, longitudinale. La vessie ouverte, exploration de la prostate. S'il existe une barre prostatique transversale, on excise un fragment cunéiforme se prolongeant jusqu'à l’origine de l’urètre prostatique ; s’il s’agit d’un lobe médian pédiculé, on le résèque ; s’il est sessile, après dissection de la muqueuse, on l’énuclée au doigt, au bistouri, ou à la pince coupante comme une tumeur sessile de la vessie. Les lobes latéraux hypertrophiés sont incisés à leur base par un V ouvert au niveau du col.

Par ce procédé, l'obstacle siégeant à l’orifice du canal était seul levé ; la déformation du canal prostatique subsistait. Le succès ne pouvait être assuré que pour les cas exceptionnels où l’obstacle ne siégeait qu’au col.

b) Mixte. — Précédant de cinq ans l’apparition de la méthode de Freyer, la méthode de Füller qui est en réalité une méthode mixte puisqu'elle emploie la voie transvésicale pour l’extirpation et la périnéale pour le drainage est de ce fait une méthode complexe.

c) Totale. — Nous ne citerons que pour mémoire, en le plaçant avant la méthode de Freyer, bien qu'il n’en soit qu'une variante, le procédé de P. Duval qui tente de réunir par première intention l’urètr

et la vessie. Mais outre que ce procédé nécessite la large ouverture de la vessie pour pouvoir suturer l’'urètre, l’unique cas que l’on puisse citer est insuffisant pour quel’on érige en méthode ce procédé d’exception.

Nous allons maintenant aborder l’étude de la prostatectomie transvésicale totale, de la méthode de Freyer qui seule désormais va nous occuper.

Ce qui frappe avant tout dans l'opération de Freyer c’est sa simplicité : pas d'instruments spéciaux comme dans la prostatectomie périnéale, pas de désenclaveurs, pas d’écarteurs particuliers ; un bistouri et les doigts, voilà tout l’outillage, La voie d’accès elle-même est des plus simples, les points de repère sautent aux yeux et il n'est pas besoin d’une dissection méticuleuse, pas d'organes importants à craindre. C’est en somme la simple incision de la taille hypogastrique que tout chirurgien a pratiquée.

La méthode semble tellement naturelle qu’on en vient présque à se demander comment il se fait qu'on ne l’ait pas tentée plus tôt. Cela tient à des considérations anatomiques et anatomo-pathologiques peu connues encore lorsque Freyer jeta sur elles une vive lumière et qui servirent de base à sa méthode.

Anatomie de la prostate normale

La prostate, embryologiquement glande paire et symétrique, forme par la réunion de ses deuxlobes,

une sorte de cône à base dirigée vers la vessie et dont le sommet s’appuie sur l’aponévrose moyenne du périnée. À l’état normal, l’urètre traverse la glande au sortir de la vessie sur une longueur de 2 à 3 centimètres et vient se creuser une gouttière sur sa face antérieure.

La face antérieure qui présente un sillon médian rappelle que la prostate est le résultat de l’accolement de deux glandes symétriques ; mais ces deux glandes, ces deux lobes sont intimement unis l’un à l’autre.

Entre ces deux lobes et à la face postérieure s’insinuent les deux canaux éjaculateurs qui viennent déboucher dans l’urètre au sommet du veru montanum.

La face postérieure est séparée du rectum sur lequel elle repose par l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers.

La face antérieure en rapport avec le pubis en est séparée par les ligaments antérieurs de la vessie et le plexus de Santorini.

Les faces latérales ne sont séparées des releveurs de l’anus que par une dépendance aponévrotique de ces muscles qui s'attache, en avant sur le corps du pubis et en arrière sur la paroi latérale du rectum, formant ainsi l’aponévrose pubo-rectale. La prostate est ainsi contenue dans une loge à six faces en partie osseuse et en partie aponévrotique.

A la coupe, on voit que la glande est constituée

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par un stroma musculo-conjonctif périphérique d'où parlent des cloisons radiaires divisant la glande en un certain nombre de loges qui contiennent les éléments glandulaires et aboutissant au noyau central.

Telle est, brièvement, l'anatomie normale de la prostate. Voyons maintenant les transformations que l’hypertrophie va apporter dans les rapports de la glande avec les organes voisins et dans la constitution même de la prostate.

Analomie pathologique de l’hypertrophie prostatique

La prostate qui, à lPétat normal pèse 15 à 20 grammes, arrive à atteindre 150 et même 300 grammes. Cette hypertrophie peut porter sur la totalité de la glande, lurètre ne subit alors aucune déviation, mais son calibre est régulièrement et circulairement comprimé. Le plus souvent, l’hypertrophie est plus marquée pour un lobe que pour l’autre, auquel cas le canal subit une incurvation latérale et sa lumière est aplatie.

En bas, la prostate rencontre en s’hypertrophiant le plan résistant de l’aponévrose périnéale moyenne qu’elle ne peut forcer ; et c’est du côté de la moindre résistance, c'est-à-dire du côté de la vessie que se fera l'accroissement glandulaire. Dans cette ascension de la glande, elle étire avec elle l’urêtre prostatique qui subit de ce fait uu allongement souvent

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considérable allant jusqu'à 8 ou 10 centimètres ; d'où la nécessilé chez certains prostatiques d'’introduire la sonde jusqu’au pavillon, voire même d’employer des sondes spéciales pour pénétrer jusque dans la vessie.

La prostate refoulant la vessie, l’orilice vésical est soulevé ; il se produit un bas-fond en arrière de la glande, bas-fond qui s’évacue au début grâce à l'hyperthrophie compensatrice de la lunique musculaire de la vessie, mais qui augmente à mesure que la vessie perd de sa contractilité. Quand la vessie est devenue atone, elle ne réagit plus et se laisse distendre. Le malade n’a plus de mictions volontaires, il n’urine plus que par regorgement. Les orificesuretéraux, béants, laissent la porte ouverte à l’infection des voies urinaires supérieures.

La prostate peut également se développer du côté du rectum, dont elle n’est séparée à l’état normal que par l’apénovrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. 11 en résulte une compression du rectum amenant une constipation opiniâtre, nouvelle cause d'intoxication chez des malades dont les reins sont déjà insuffisants.

On peut observer de la compression du plexus sacré, d'où seiatique,et de la compression des troncs veineux du bassin, amenant l’œdème des membres inférieurs.

La forme la plus commune de l'hypertrophie sénile de la prostate est la dégénérescence adénomateuse : qu'elle soit de nature néoplasique ou le résulta

d'une irritation inflammatoire chronique, son caractère essentiel est la prolifération des glandules prostatiques. Mais ce remaniement de la glande ne s'opère pas sans que son stroma musculo-conjonctif ne subisse lui aussi de profondes modifications.

Les lobules adénomateux ont refoulé vers la périphérie le stroma qui s’interposait entre eux et s’en sont fait une gangue fibreuse résistante. Entre l'élément glandulaire elle stroima, il existe donc un plan de clivage, mais un plan de clivage dans lequel il faut éviter de s’engager, car il ne permettrait que l’énucléation partielle d’un adénome. La coque prostalique et une partie de la glande hypertrophiée seraient conservées.

Le plan de clivage utilisable est celui qui existe entre la prostate el sa loge aponévrotique que nous avons brièvement décrite.

Même à l’état normal, la prostate se laisse facile- ment isoler de sa loge ; quand elle est hypertrophiée, ses rapports avec sa loge sont encore plus lâches et la facilité de l'énueltalion est encore beaucoup plus grande, et les cas où l'on rencontre quelques diflicultés ne peuvent tenir qu'à des faits de prostatite ou de périprostatile surajoutée.

C'est la méconnaissance de ces données anatomiques qui avait empêché les précurseurs de Freyer d'admettre la possibilité d’une ablation de la totalité de la glande hypertrophice. Freyer ne prétend pas d’ailleurs enlever toute la prostate ; ce qu’il veul enlever ce sont les productions adénomateuses avec

leur capsule propre. Il a remarqué que les éléments glandulaires en proliférant s'accompagnaient loujours de leur stroma conjonctif qui lui ne subit pas d’accroissement. Ce stroma est distendu et réduit à une mince couche, à une mince membrane de tissu conjonctif. Cette capsule fibreuse est un élément constitutif de la prostate, il l'appelle capsule vraie ; il appelle gaine la loge prostatique formée par les aponévroses.

Au fur et à mesure que les lobes s’hypertrophient, ils font de plus en plus saillie et Lout en restant enveloppés dans leur capsule vraie, ils ont une tendance à s’isoler.

La gaine, elle, sous la poussée prostatique cède du côté où la prostate s'accroît, c'est-à-dire du côté dela vessie. La prostate s'enfonce dans la vessie et n’est plus recouverte alors que par la muqueuse. Ce qui explique qu’une fois cette muqueuse éraillée le doigt tombera entre la capsule vraie et la gaine, dans le plan de clivage.

Doit-on dire que toute la prostate sera enlevée ? Non, il ne sera énucléé que la partie de la glande qui aura subi la dégénérescence adénomateuse, elle viendra d'elle-même, la parlie normale qui n’aura pas subi la différenciation et aura conservé ses adhérences, persistera.

Revenons maintenant sur la lechnique opératoire, sur la Lechnique que Freyer a employée, sur celle que l'on doit observer scrupuleusement.

Technique opératoire. — Après lavage abondant