PRE); MS

de la vessie avec une solution antiseptique faible pour la débarrasser de l'urine qui, dans l’hypertrophie prostatique, est toujours plus ou moins infectée. on gonfle la vessie avec de l’eau ou mieux avec de l'air. La région hypogastrique préalablement rasée et soigneusement aseplisée, incision à la partie médiane de l'abdomen, s’élevant du pubis jusqu'à 6 ou 9 centimètres suivant l’état d’embonpoint du sujet. Avec la perspective de placer l’appareil d'Irving on fera bien de commencer lincision cutanée à 19 millimètres environ du pubis. Les muscles droits sont écartés ; le péritoine refoulé en haut, la graisse prévésicale écartée, la vessie apparaît avec ses veines plus ou moins saillantes qu’on devra éviter. L'endroit favorable à l’incision de la vessie ayant été déterminé, faire cette incision hardiment sur une longueur de 2 à 3 centimètres. L'incision doit être le plus loin possible de la symphise, sans intéresser toutefois le péritoine. Dès ce moment, le bistouri a fait son œuvre, les doigts seuls vont maintenant travailler. L'index gauche, protégé par un doigtier de caoutchouc est introduit dans le rectum et refoule la prostate vers la vessie, L’index droit, introduit dans la vessie par la plaie abdominale, va à la recherche de la saillie prostatiqueet en cherche le point culminant. A cet endroit, il ne reste plus de la vessie que la muqueusé par suite de l'usure provoquée, si on peut dire, par la poussée constante de la prostate. Avec l’ongle de l'index on aura facilement raisGn de la fai-

ble résistance de cette membrane déjà altérée. Par la

brèche ainsi produite le doigt tombe sur la capsule vraie du lobe senti et s'engage dans le plan de clivage entre celte capsule et la gaine. Par des mouvements circulaires du doigt qui balaie toutes les faces du lobe hypertrophié, on détrait toutes les adhérences qui peuvent exister. On va à la recherche de la commissure antérieure, l’urètre est reconnu et libéré sur toule sa longueur. On répète la même manœuvre pour l’autre lobe.

Puis le doigt, ramené en bas, balaie la face infé” rieure de la glande et la détache du ligament triangulaire. Les deux lobes sont maintenant libres dans la gaine, on les luxe derrière l'urètre et le doigt rectal les refoule vers la brèche vésicale. Même de très grosses prostales peuvent être extraites par cette petite ouverture, tant cette glande est élastique et compressible. Une fois dans la vessie, la prostate est amenée au dehors soit avec les doigts. soit avec une pince ; elle apparait alors sous la forme d’un coquillage bivalve avec des faces lisses correspondant à l’urètre.

Toutes ces manœuvres ont demandé très peu de temps, el dix minutes dans les cas ordinaires sont un temps maximum depuis l'ouverture de Ja paroi abdominale jusqu'à l'accouchement de la prostate.

Ceci est l'opération idéale, dans laquelle l'urètre prostatique a été respecté. Mais ce qui fait l’étrangelé de la méthode, c'est que l’on peut presque impunément sans crainte de suites graves, enlever avec la glande tout ou partie de l'urètre prostatique. Il est quelquefois impossible de séparer l’urètre de la

prostale, à cause probablement dela prostatite existante, le lissu fibreux ne s'étant pas relâché à la suite . d'une inflammation chronique de la glande.

Ce que l’on conçoit moins facilement, c'est la façon dont la réunion s'opérera de la section vésicale à la section membraneuse, Ÿ a-l-il réunion ? Ou bien l'enveloppe externe, la gaine prostatique entièrement étanche et contractile jouera t-elle le rôle d’une vessie accessoire, d'un urètre prostatique élargi ?

est ce qu'il serait intéressant de rechercher sur des sujets opérés el guéris depuis longtemps, soit par la cystoscopie, soit après décès survenu longtemps après la guérison, par l’examen à l’autopsie de la vessie et du canal. (Cas d’autopsie apportés au dernier Congrès d’Urologie, montrant une véritable petite vessie annexée à la grande et séparée d'elle par un simple petit bourrelet muqueux.)

Donc, quoi qu'il en soit, qu’on respecte ou non l’'urètre prostatique, les- résultats sont aussi bons. D'ailleurs, la plupart du temps, la seule partie de l urètre prostatique en arrière du veru montanum est enlevéé, tandis que la partie de l’urètre proslatique qui est le point terminal des conduits éjaculateurs est conservée. Les opérés ne sont donc pas voués fatalement à la stérilité, question de peu d’importance d’ailleurs, car la plupart des ces malades : sont arrivés à un âge où ils ont depuis longtemps désarmé.

Généralement, pendant tout le temps de l'opération, l’hémiorragie a été peu abondante, nulle pour

ainsi dire si l’urêtre a été respecté. Cela tient à ce que la plupart des vaisseaux sont logés dans la gaine aponévrotique qu'on peut sous tous les rapports, comparer à un utérus gravide. La prostate énucléée, on procède à un massage bidigital (doigt rectal et doigt vésical) de la loge prostatique, massage de la durée de deux à trois minutes qui a pour but de faire contracter la loge prostalique sur ses vaisseaux et d'assurer l'hémostase,

Dès ce moment, la loge rétractée n'existe pour ainsi dire plus que virtuellement.

Après un court lavage de la vessie avec une solution chaude deau oxygénée. on introduit par la plaie abdominale, le gros tube de Freyer, drain de 2 centimètres de diamètre intérieur avec deux yeux très larges et bas situés.

Deux centimètres au plus de ce drain sont introduits dans la vessie qui se contracte sur lui. Il importe de ne pas faire pénétrer le drain plus avant, s'il entrait dans la cavité prostatique, il provoquerait une tension consiante el toute la douleur du caleul vésical.

On réunit par quelques points aux crins de Florence la plaie pariétale autour du drain et on s’assure par des injections poussées par la sonde que le drain remplit bien son rôle, Puis la sonde est retirée.

L'application du pansement rentre dans les soins conséculils à l'opération et nous y reviendrons tout à l'heure.

Etat général du prostatique

Telle est la technique classique, la technique qu’a suivie le plus habituellement notre maître le D' Brin. Est-ce à dire qu’elle soit applicable immédiatement au malade qui vient consulter ? Certes non, et l'étude sérieuse des différents systèmes organiques est nécessaire pour savoir s’il faut intervenir et à quel moment il faut intervenir.

Le prostalique est assimilable par bien des points au rétréci, [Il y a un obstacle à la miction ; quand cet obstacle sera levé, la miction redeviendra normale. Mais il y a plus; le malade est, non seulement un rétréci, c'est un vieillard dont presque tous les organes ont vieilli ou souffert, Son état général est moditié, et nous avons à rechercher quel peut être son coefficient de résistance vitale. Nous nous souviendrons que les dangers viendront surtout de lhypertension artérielle, de l’intoxication urinaire et de l'infection.

HYPERTENSION ET INSUFFISANCE RÉNALES, — Hypertension et insuffisance rénales marchent de pair chéz nombre dé prostatiques ; en effet, leur hypertension artérielle est expliquée par le spasme des vaisseaux périphériques, ce spasme étant lui-même

“dû aux substances toxiques retenues dans le sang.

ainsi dire si l’urêtre a été respecté. Cela tient à ce que la plupart des vaisseaux sont logés dans la gaine aponévrotique qu'on peut sous tous les rapports, comparer à un utérus gravide. La prostate énucléée, on procède, à un massage bidigital (doigt rectal et doigt vésical) de la loge prostatique, massage de la durée de deux à lrois minutes qui a pour but de faire contracter la loge prostalique sur ses vaisseaux el d'assurer l'hémostase.

Dès ce moment, la loge rétractée n'existe pour ainsi dire plus que virtuellement.

Après un court lavage de la vessie avec une solution chaude d'eau oxygénée, on introduit par la plaie abdominale, le gros tube de Freyer, drain de 2 centimètres de diamètre intérieur avec deux yeux très larges et bas situés.

Deux centimètres au plus de ce drain sont introduits dans la vessiequi se contracte sur lui. Il importe de ne pas faire pénétrer le drain plus avant, s’il enlrait dans la cavité prostatique, il provoquerait une lension constante et toute la douleur du calcul! vésical.

On réunit par quelques points aux crins de Florence la plaie pariétale autour du drain et on s’assure par des injections poussées par la sonde que le drain remplit bien son rôle. Puis la sonde est retirée.

L'application du pansement rentre dans les soins conséculifs à l'opération et nous y reviendrons tout à l'heure.

21 novembre. — Sonde replacée. Température matin 3708 ; soir, 3708.

22 novembre. — Tout est rentré dans l'ordre.

23 novembre. — Sonde enlevée définitivement. °

Le malade urine d'emblée toutes les trois ou quatre heures, sans aucune difficulté, sans résidu.

28 novembre. — Il rentre chez lui, très content de son sort.

15 décembre. — Etat général et vésical parfaits.