LES INCONVÉNIENTS DES DÉCHIRURES PÉRI- NÉALES

C’est escentiellement la propagation au sphincter anal et à la muqueuse rectale. En effet, semblable à la traduction imagée de PAJOT pour la déchirure de l’hymen, les tissus présents sont semblables à une étoiffe que l’on déchire et où aucun élément n’est capable de mettre un frein. Car la déchirure complète ou même compliquée n’est que la résultante d’une propagation sans limite.

Nous n’envisageons ici que la déchirure postérieure, la déchirure antérieure étant très rare et pouvant être évitée dans bien des cas, en faisant glisser le sousocciput de la présentation sous la symphyse et en amorgant la libération des grandes lèvres sur les pariétaux.

D’autré part, les surfaces cruentées de la déchirure sont souvent contuses, déchiquetées, infarcies de petits hématomes. À cela, on peut faire avant réfection, un épluchage soigneux, permettant une meilleure coadaptation des deux surfaces.

Technique de protection et de réfection du périnée

Nous allons aborder à présent les différentes techniques mises en œuvre en vue d'assurer la protection du périnée en suivant le processus de l’accouchement à sa phase terminale.

Nous étudierons successivement — ]a curarisation; — le massage périnéal; — les applications de forceps; — Je butoir de sécurité en fil de nylon; — la déchirure ou l’épisiotomie médiane postérieure.

Il est certain que seules les deux premières techniques peuvent être appliquées systématiquement chez toutes primipares dans un but prophylactique. Par contre, les trois suivantes sont réservées aux parturientes présentant un certain degré de dystocie du bassin mou et ont pour but de limiter les dégâts occasionnés par la sortie de la présentation fœtale.

En outre, nous ne voudrions pas passer sous silence, bien que n'ayant aucun élément d’expérimentation, deux techniques qui présentent des avantages incontes-

tables dans le problème du relâchement périnéal associé à l’analgésie, à savoir

— l’anesthésie caudale continue;

— Jl'infiltration des nerfs honteux internes.

Nous pensons cependant que l'association de l’une ou de l’autre aux précédentes techniques énoncées offrirait des garanties supplémentaires.

LA CURARISATION

Nous pratiquons une injection intra-musculaire de 2 centimètres cubes de 2.559 F ou 3.697 R.P. dosé à 40 milligrammes de tri-iodoéthylate de tri (1-2-3) benzène (spécialisé sous le nom de Flaxédyl).

L’injection doit être essentiellement intra-musculaire et il est de toute importance, avant de pousser sur le piston de la seringue, d'effectuer une légère traction sur celui-ci afin de s’assurer qu'il ne vient pas de sang; l'injection se pratique au tiers moyen de la cuisse, dans la portion antéro-externe.

Nous attirons tout particulièrement l'attention sur les inconvénients qu'il y aurait à injecter du curare par voie endo-veineuse (ou introduit par mégarde dans le système vasculaire) — en tout premier lieu le spasme de la glotte — une telle pratique nécessite la présence d’un réanimateur avec le matériel nécessaire pour intubation.

Par contre, l'injection de curare par la voie intramusculaire n'apparaît pas dangereuse : nous avons seulement noté dans quelques cas une légère cyanose du visage lors d’anesthésie concomitante au chloroforme à la compresse; cette cyanose disparaît d’ailleurs facilement en administrant à la parturiente quelques bouffées d'oxygène. Cependant la curarisation par

la voie intra-musculaire n'offre pas de résultats aussi appréciables que par la voie endo-veineuse : elle permet un léger abaissement du seuil de tonicité des fibres musculaires et par là même un gain non négligeable de l’ampliation du cône périnéal. Ainsi administrée, son emploi peut être systématique, en milieu obstétrical ou non.

L’injection sera pratiquée dix à quinze minutes avant le moment présumé de l'expulsion, à savoir, environ au moment où la présentation fœtale vient se mettre en contact avec le bassin mou.

MM. LANTUÉJOUL et MADIER (Bull. de l’Ass. Gynéco- Obst., langue frang., 1949, 1, janv. 22), MERGER et GEORGES (dito, pp. 25-26) et MM. LACOMME et MAYACOS concluent aux avantages incontestables du curare ou des curarisants de synthèse dans la prophylaxie des déchirures périnéales.

LE MASSAGE PERINEAL

Le massage périnéal, effectué dès l'injection de curare et durant toute la période expulsive, va permettre d'obtenir un certain degré d’ampliation artificielle du périnée.